余志毅 鄭佳鵬 練克儉 梁錦英 陳志達(dá)

在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的前方入路下，外側(cè)半月板前角的視野顯露困難，如果存在水平層裂，即使使用探鉤能發(fā)現(xiàn)問題，對于其不穩(wěn)定半月板下層的精細(xì)處理更是困難。2011 年 1 月至 2012 年 12 月，我院應(yīng)用內(nèi)側(cè)輔助入路技術(shù)治療 15 例外側(cè)半月板前角水平層裂的患者，療效滿意。

臨床資料

一、一般資料

本組 15 例，男 7 例，女 8 例。年齡 30～45 歲，平均 40.7 歲。左膝 5 例，右膝 10 例。病程3～36 個月，平均 13 個月。15 例均有膝關(guān)節(jié)疼痛，活動后加重，其中 12 例伸直受限，5 例伴有腫脹。查體：15 例均有前外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛及過伸試驗陽性，8 例麥?zhǔn)险麝栃裕g(shù)前 15 例膝關(guān)節(jié)術(shù)前 Lysholm評分為 ( 70.1±8.3 ) 分。術(shù)前 MRI 均顯示外側(cè)半月板前角層裂。其中 9 例有膝關(guān)節(jié)外傷史，6 例無明顯外傷史。

納入標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)鏡下探查發(fā)現(xiàn)外側(cè)半月板前角水平層裂且下層不穩(wěn)定，需要切除者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并其它包括韌帶、軟骨損傷以及滑膜炎等可引起膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹的因素。

二、方法

患者置于標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)鏡體位，在這項技術(shù)中總共應(yīng)用三個入路，一個標(biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)側(cè)入路，一個標(biāo)準(zhǔn)的前外側(cè)入路和一個內(nèi)側(cè)輔助入路 ( 圖 1，2 )。第一個入路是標(biāo)準(zhǔn)的前外側(cè)入路，位于外側(cè)關(guān)節(jié)平面上 1 cm 和髕腱外側(cè) 1 cm。這個入路可以觀察破裂外側(cè)半月板前角上層的情況。第二個入路是前內(nèi)側(cè)入路。這個入路定位大約內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)平面上 1 cm，臨近髕腱內(nèi)側(cè)緣，并且關(guān)節(jié)鏡在這個位置能提供外側(cè)半月板前角較好的視野。前內(nèi)側(cè)入路可以建得稍微離髕腱近一些以避免關(guān)節(jié)鏡器械的擁擠。內(nèi)側(cè)輔助入路大致位于前內(nèi)側(cè)入路內(nèi)側(cè) 2～3 cm，即內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)平面上 1 cm，髕腱外側(cè)緣 2～3 cm，此入路的關(guān)鍵在于如何避免傷及內(nèi)側(cè)半月板并避開股骨內(nèi)側(cè)髁的遮擋，可將關(guān)節(jié)鏡置于前外側(cè)入路，在關(guān)節(jié)鏡輔助下插入 20 ml 注射器針頭確定較好的點，再使用尖刀建立入路。建立好入路之后，將鏡頭置于前內(nèi)側(cè)入路提供外側(cè)半月板前角的視野，通過內(nèi)側(cè)輔助入路置入探鉤對殘余外側(cè)半月板前角進(jìn)行全面觀察，自前外側(cè)入路置入一探鉤將前角上層挑起，通過內(nèi)側(cè)輔助入路使用直頭籃鉗，拐角 90° 籃鉗，刨刀，等離子刀等器械用于切除不穩(wěn)定的外側(cè)半月板前角下層并對穩(wěn)定的上層進(jìn)行修整成形以期盡量恢復(fù)其正常的弧形結(jié)構(gòu) ( 圖 3，4 )。

結(jié) 果

15 例均在關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)輔助入路切除不穩(wěn)定的外側(cè)半月板前角下層，手術(shù)時間 35～60 min，平均43.5 min 。未見明顯并發(fā)癥，無再次手術(shù)病例。

圖1 內(nèi)側(cè)輔助入路示意圖 ( A：前外側(cè)入路，B：前內(nèi)側(cè)入路，C：內(nèi)側(cè)輔助入路 )圖2 建立內(nèi)側(cè)輔助入路示意圖圖3 探鉤從標(biāo)準(zhǔn)的前外側(cè)入路進(jìn)入將穩(wěn)定的上層向外拉。通過內(nèi)側(cè)輔助入路用一直頭籃鉗切除不穩(wěn)定的前角下層圖4 術(shù)后功能位圖片F(xiàn)ig.1 It showed the locations of a standard assistant medial approach ( A: Anterolateral approach; B: Anteromedial approach; C: Assistant medial approach )Fig.2 It showed the locations of the assistant medial approachFig.3 A retractor was inserted through the standard anterolateral approach and the dominant superior leaf was pulled out. The unstable inferior leaf of the anterior horn was resected with a punch through the assistant medial approachFig.4 Postoperative ROM of the knee joint

15 例均獲 10～26 個月隨訪，平均 16.6 個月。12 例完全不痛，3 例走遠(yuǎn)路或運(yùn)動后偶發(fā)疼痛，15 例膝關(guān)節(jié)活動范圍均正常。Lysholm 評分：術(shù)前( 70.1±8.3 ) 分，術(shù)后 ( 92.7±4.8 ) 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( 配對t檢驗，t＝7.45，P＝0.05 )。

討 論

半月板水平層裂與半月板的退變有關(guān)[1]，對于有癥狀的外側(cè)半月板水平層裂，大多數(shù)學(xué)者都推薦進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下的局部切除，避免行半月板次全切除術(shù)或全切除術(shù)，目的是盡可能地保留半月板的正常生理功能[2-3]。相對于體部及后角，外側(cè)半月板前角水平層裂的處理更為困難，多數(shù)需去除的是下表層，由于有上表層的覆蓋和阻擋，若將關(guān)節(jié)鏡置于前外側(cè)入路，則對外側(cè)半月板前角的觀察經(jīng)常存在盲區(qū)，若將關(guān)節(jié)鏡置于前內(nèi)側(cè)入路，則從前外側(cè)入路進(jìn)行前角成形由于角度限制，咬除下表層也經(jīng)常無法在直視下進(jìn)行，容易遺漏或存在誤操作。Kim等[4-5]報道了改良的半月板下方入路來處理外側(cè)半月板前角水平層裂，入路定位于半月板損傷部位的后緣。筆者認(rèn)為半月板下方入路技術(shù)對于水平層裂的咬除仍非常困難，可能多數(shù)適用于能用刨刀去除的磨損嚴(yán)重的水平層裂，而且入路在半月板下方，也影響半月板的穩(wěn)定性，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)液的疝入，形成類似半月板的囊腫。閆輝等[6]對半月板下方入路進(jìn)行改良，將半月板下方入路更加靠后外，位于外側(cè)副韌帶前方。用于對外側(cè)半月板水平層裂進(jìn)行處理，避免了器械擁擠而且操作角度更為直接。但此方法在膝關(guān)節(jié)位于“4”字位時，由后至前操作較為復(fù)雜，不符合多數(shù)關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生的操作習(xí)慣，而且該入路區(qū)域神經(jīng)肌腱結(jié)構(gòu)眾多，技術(shù)要求較高，且可能造成半月板的副損傷。

從前內(nèi)側(cè)入路可直接而全面的觀察和評估外側(cè)半月板前角情況，從內(nèi)側(cè)輔助入路置入籃鉗，操作更直接，多數(shù)使用直頭籃鉗可完成，且操作均在直視下完成。既可有序地避免誤操作，又無損傷重要神經(jīng)血管束的風(fēng)險，且前外側(cè)入路使用探鉤，可將外側(cè)半月板前角上表層挑起，為觀察與處理下表層提供了一個良好的視野。

本方法的不足在于關(guān)節(jié)鏡及操作器械位于同一側(cè)易導(dǎo)致器械擁擠，因此前內(nèi)側(cè)入路建立時可稍微偏上，內(nèi)側(cè)輔助入路稍微偏下 (圖 1) 有助于避免此問題的發(fā)生。

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