汪亮 劉蜀彬 劉耀升

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死 ( osteonecrosis of the femoral head，ONFH ) 多發(fā)生在中青年。如不進(jìn)行有效治療，80% 的患者將會在 1～4 年內(nèi)發(fā)生股骨頭塌陷，最終須行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]。股骨頭壞死的病因?qū)W尚未完全清楚，增高的髓內(nèi)壓被認(rèn)為是重要的病理因素。髓芯減壓術(shù)被認(rèn)為能降低股骨頭內(nèi)髓內(nèi)壓，改善 / 恢復(fù)股骨頭血供并且能緩解疼痛，是早期治療非創(chuàng)傷性 ONFH 常用的手段[2]。盡管與非手術(shù)治療相比，髓芯減壓術(shù)治療股骨頭壞死顯著有效，但Meta 分析顯示，結(jié)合或未結(jié)合松質(zhì)骨的髓芯減壓整體臨床成功率僅為 63.5%，近 33% 的患者最終需行關(guān)節(jié)置換術(shù)或髖關(guān)節(jié)挽救手術(shù)[1]。2006 年 6 月至2010 年 6 月，我科對 34 例 ( 53 髖 ) 股骨頭壞死病例進(jìn)行了微創(chuàng)擴(kuò)大髓芯減壓壞死灶清除、人工骨打壓植入術(shù)治療?，F(xiàn)對結(jié)合與未結(jié)合濃集單個(gè)核細(xì)胞移植的臨床療效分析報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組 34 例 ( 53 髖 ) 非創(chuàng)傷性 ONFH 患者在我科接受微創(chuàng)擴(kuò)大髓芯減壓壞死灶清除、人工骨打壓植入術(shù)。手術(shù)均由通信作者完成或監(jiān)視下完成?；颊叻譃?2 組：BMMCs 移植組，即微創(chuàng)擴(kuò)大髓芯減壓壞死灶清除、人工骨打壓植入術(shù)結(jié)合 BMMCs 移植組；單純植骨組，即微創(chuàng)擴(kuò)大髓芯減壓壞死灶清除、人工骨打壓植入術(shù)。分組未按雙盲法，患者自愿選擇兩種治療方法中的一種。所有患者術(shù)前均行雙髖MRI 掃描，雙髖關(guān)節(jié)前后位和蛙式位 X 線片。多數(shù)患者也行雙髖 CT 掃描，冠狀位、矢狀位兩位重建。股骨頭壞死的 MRI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：短 Tau 反轉(zhuǎn)恢復(fù)程序像形成帶狀或環(huán)形低信號區(qū)，外側(cè)包繞區(qū)域?yàn)楦咝盘枺?T1加權(quán)相股骨頭內(nèi)出現(xiàn)帶狀或環(huán)狀低信號帶包繞一高信號區(qū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：ARCO 分期[3]II B 期、II C 期ONFH。

排除標(biāo)準(zhǔn)：I 期、II A 期、III 期、IV 期ONFH，或伴有活動性感染、凝血功能障礙、骨髓增生異常綜合征、貧血 ( 血紅蛋白＜100 g，WBC＜4×109)。

BMMCs 移植組：17 例 ( 26 髖 )，男 13 例，女4 例。雙髖 9 例，單髖 8 例。手術(shù)時(shí)年齡 28～41 歲，平均 38.0 歲。其中，II B 期 11 例、II C 期 15 例。

單純植骨組：17 例 ( 27 髖 )，男 14 例，女3 例。雙髖 10 例，單髖 7 例。手術(shù)時(shí)年齡 30～42 歲，平均 38.1 歲。其中，II B 期 12 例、II C 期15 例 (表1)。

二、手術(shù)方法

患者首先取俯臥位，椎管內(nèi)麻醉成功后，用Gallini 骨髓采集針自雙側(cè)髂后上棘處連續(xù)緩慢抽取骨髓血 150～200 ml，每次抽取 5 ml，每 5 ml 改變一次穿刺方向，每 20 ml 改變一次穿刺深度。每5 ml 中含肝素鹽水 1 ml ( 每 250 ml 鹽水加入肝素25 000 U )；將抽取的骨髓血注入含枸櫞酸葡萄糖( acid citrate dextrose，ACD ) 液的抗凝收集袋內(nèi)。采集的骨髓血濾過骨髓、脂肪殘?jiān)?，用血?xì)胞分離機(jī) ( COBE Spectra；Gambro，日本 ) 進(jìn)行梯度離心，采用 Cellgrow 梯度分離液 ( d＝1.077 g / ml ) 分離和純化 BMMCs，單側(cè)髖關(guān)節(jié) ONFH 髓芯減壓手術(shù)收集5 ml，雙側(cè)收集 10 ml，濃集后的 BMMCs 濃度平均為 32.6＋/ -5.2×106個(gè) / ml。輸注的細(xì)胞活力用錐蟲藍(lán)排除法檢測均在 95% 以上。潛在的微生物污染，用血平板培養(yǎng)法和傳統(tǒng)的微生物方法檢測，結(jié)果顯示呈陰性。以上操作在解放軍第 307 醫(yī)院 CTC 全軍重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室完成，整個(gè)過程需 90 min。

骨髓穿刺成功后，患者取平臥位，在 C 型臂X 線透視機(jī)引導(dǎo)下，經(jīng)患髖外側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子下 3 cm轉(zhuǎn)入直徑為 2.5 mm 的克氏針 1枚，到達(dá)骨壞死區(qū)股骨頭軟骨下骨 5 mm 處保留作為導(dǎo)針?？v行切開皮膚、皮下筋膜 2 cm，用外徑為 10 mm 的空心鉆順導(dǎo)針轉(zhuǎn)透 ONFH 區(qū)硬化帶，到達(dá)軟骨下骨 5 mm處 ( 圖 1a )。采用逐級擴(kuò)大鉸刀分象限旋轉(zhuǎn)擴(kuò)大，實(shí)現(xiàn)對 ONFH 區(qū)的準(zhǔn)確充分減壓 ( 圖 1b )，采用專用植骨套筒，將顆粒狀多孔型醫(yī)用納米羥基磷灰石 / 聚酰胺 66 復(fù)合骨填充材料 [ 四川國納科技有限公司，川食藥監(jiān)械生產(chǎn)許 ( 2007 ) 第 0012 號 ] 于濃集自體 BMMCs 液浸泡 2 min ( 圖 1c )，全部吸納濃集自體 BMMCs 液后，經(jīng)骨隧道由深至淺打壓植入( 圖 1d )，充填股骨頭頸內(nèi)全部骨缺損區(qū)及骨隧道區(qū)，放置負(fù)壓引流管后縫合切口。單純?nèi)斯す侵踩酥委熃M除術(shù)中未行自體 BMMCs 分離和移植外，其它手術(shù)過程、術(shù)后處理均同 BMMCs 移植組。

三、術(shù)后處理

手術(shù)后 24～48 h 拔除引流管，術(shù)前 30 min 及術(shù)后 24 h 常規(guī)靜脈給予頭孢二代抗生素預(yù)防切口感染，2 周后切口拆線。術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)患髖完全限制負(fù)重，術(shù)后 3 個(gè)月開始持雙拐部分負(fù)重，術(shù)后 6 個(gè)月完全負(fù)重。術(shù)后 12 個(gè)月可從事重體力勞動及體育活動。

四、隨訪

所有患者均獲得隨訪，BMMCs 移植組隨訪21～42 ( 26.7±8.0 ) 個(gè)月；單純?nèi)斯す侵踩虢M隨訪22～45 ( 24.9±4.5 ) 個(gè)月。

五、療效評定

術(shù)前及術(shù)后 12 個(gè)月內(nèi)每 3 個(gè)月、術(shù)后 12 個(gè)月后每 6 個(gè)月，進(jìn)行臨床療效評價(jià)。具體項(xiàng)目為：Harris 髖關(guān)節(jié)評分、視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 疼痛評分及雙髖關(guān)節(jié)前后位、蛙式側(cè)位X 線檢查。

Harris 髖關(guān)節(jié)評分：最高髖關(guān)節(jié)評分為 100 分，表示無殘疾，≥90 分為“優(yōu)”，～89 分為“良”，～79 分為“可”，≤69 分為“差”。臨床成功率＝( 優(yōu)病例數(shù)＋良病例數(shù) ) / 總病例數(shù)。VAS 評分：0 分表示無痛，0～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示疼痛影響睡眠，7～10 分表示難以忍受的嚴(yán)重疼痛。影像學(xué)評估：采用髖關(guān)節(jié)前后位及蛙式側(cè)位 X 線片觀察股骨頭內(nèi)壞死區(qū)范圍、股骨頭塌陷程度以及植入股骨頭內(nèi)人工骨的愈合情況。將股骨頭新發(fā)生塌陷＞3 mm 或塌陷進(jìn)一步加重和 ( 或 ) 髖關(guān)節(jié)進(jìn)展為骨性關(guān)節(jié)炎定義為影像學(xué)失敗[4]。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

圖1 結(jié)合濃集 BMMCs 移植打壓植骨手術(shù)步驟 a：表示經(jīng)皮插入 2.5 mm 導(dǎo)針后，用 10 mm 的空心鉆順導(dǎo)針轉(zhuǎn)透區(qū)硬化帶，到達(dá)軟骨下骨 5 mm 處；b：表示擴(kuò)大釘?shù)狼宄菈乃绤^(qū)的壞死骨和硬化骨；c：表示含有 BMMCs 的多孔型醫(yī)用納米羥基磷灰石 / 聚酰胺 66 復(fù)合骨填充材料；d：表示將含有 BMMCs 復(fù)合骨填充材料打壓植入Fig.1 Surgical procedures of impacting bone grafting with concentrated BMMCs a: A guide pin of 2.5 mm was inserted percutaneously, and then a core drill of 10 mm was used along the guide pin in the hardening strap to arrive at 5 mm under the subchondral bone; b: The necrotic bone and sclerotic bone were removed by expanding the screw channle; c: The medical porous nano-hydroxyapatite / polyamide 66 composite bone filling material with BMMCs was used, d: The composite bone filling material with BMMCs was compacted and implanted

使用 SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，根據(jù)資料是否滿足正態(tài)性，采用 2×2 表資料的一般χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)、成組設(shè)計(jì)一元定量資料的秩和檢驗(yàn)等分析方法，比較兩組患者治療后影像學(xué)檢查成功率；兩組患者 ARCO 分期構(gòu)成差別、兩組患者病因構(gòu)成差別、兩組患者術(shù)前 VAS 評分差別、兩組患者術(shù)前Harris 評分差別、兩組患者治療后需關(guān)節(jié)置換比例差別、兩組患者導(dǎo)針斷裂及軟骨下骨穿透等不良事件發(fā)生率。采用 GLM 模型分別進(jìn)行具有一個(gè)重復(fù)測量的四因素設(shè)計(jì)一元定量資料的方差分析比較 VAS 評分和 Harris 評分等。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 股骨頭壞死患者個(gè)人背景和基線特征 (±s)Tab.1 Demographic and baseline characteristics of the patients with ONFH (±s)

表1 股骨頭壞死患者個(gè)人背景和基線特征 (±s)Tab.1 Demographic and baseline characteristics of the patients with ONFH (±s)

特征 BMMCs 移植組(n＝17 )單純植骨組(n＝17 )P 值年齡 38.0±4.9 38.1±6.1 0.514性別，n ( % ) 1.000男13 ( 76.5 ) 14 ( 82.4 )女4 ( 23.5 ) 3 ( 17.6 )髖，n ( % )0.730單髖 8 ( 47.1 ) 7 ( 41.2 )雙髖 9 ( 52.9 ) 10 ( 58.8 )隨訪 ( 月 ) 26.7±8.0 24.9±4.5髖數(shù) 26 27病因1.000激素 9 ( 34.6 ) 9 ( 33.3 )酗酒 14 ( 53.9 ) 14 ( 51.9 )特發(fā) 3 ( 11.5 ) 4 ( 14.8 )ARCO 分期，n ( % ) 0.883 II B 11 ( 42.3 ) 12 ( 44.4 )II C 15 ( 57.7 ) 15 ( 55.6 )髖關(guān)節(jié)評分 63.6±6.0 64.6±3.1 0.196視覺模擬評分 6.36±1.2 6.26±0.7 0.661

結(jié) 果

一、兩組患者一般狀況構(gòu)成比

兩組患者 ( BMMCs 移植組 8 例單側(cè)，9 例雙側(cè)；單純植骨組 7 例單側(cè)，10 例雙側(cè) ) 年齡、性別和 ARCO 分期 ( II B 和 II C 期 ) 構(gòu)成比相匹配。兩組人口學(xué)特征和基線特征相匹配 (表1)?；颊吣挲g28～42 歲，79.4% 為男性患者。55.9% 雙側(cè)發(fā)病，52.8% 病因?yàn)樾锞?。術(shù)前兩組平均 Harris 評分均為差，術(shù)前 VAS 兩組患者疼痛均影響睡眠。

二、手術(shù)前后 Harris 評分和 VAS 評分的變化

兩組治療方法術(shù)前與術(shù)后終末隨訪 Harris 評分及 VAS 評分變化：兩組患者術(shù)后終末隨訪整體Harris 評分較術(shù)前顯著提高 (P＝0.0000 )。與單純植骨組相比，BMMCs 移植組術(shù)后終末隨訪 Harris 評分較術(shù)前提高幅度更明顯 ( 28.6±0.5 ) %vs( 18.4±1.7 ) %，P＜0.0001 )。兩組患者術(shù)后終末隨訪整體VAS 評分較術(shù)前顯著降低 (P＝0.0000 ) (表2)。與單純植骨組相比，BMMCs 移植組術(shù)后終末隨訪 VAS評分較術(shù)前降低幅度更明顯，( -51.7±2.9 ) %vs( -66.3±1.4 ) %，P＜0.0001 ) (圖 2)。

手術(shù)前后，BMMCs 移植組 ARCO II B 和 II C分期 Harris 評分提高幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，單純植骨組 ARCO II B 和 II C 分期 Harris 評分提高幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。與單純植骨組相比，BMMCs 移植組 ARCO II B 和 II C 期Harris 評分提高幅度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。手術(shù)前后，BMMCs 移植組 ARCO II B 和 II C 分期VAS 評分降低幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，單純植骨組 ARCO II B 和 II C 分期之間 VAS 評分降低幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。與單純植骨組相比，BMMCs 移植組 ARCO II B 和 II C 期 VAS 評分降低幅度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) (圖 3)。

三、放射學(xué)及臨床成功率

BMMCs 移植組臨床成功率 ( 21 / 26 ) 高于單純植骨組 ( 10 / 27 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2＝10.85，P＝0.001 )。BMMCs 移植組放射學(xué)成功率 ( 23 / 26 )高于單純植骨組 ( 11 / 27 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2＝10.43，P＝0.001 ) (圖 4)。

四、不良事件和并發(fā)癥

與單純植骨組 ( 2 / 27 ) 相比，BMMCs 移植組( 2 / 26 ) 術(shù)中導(dǎo)針斷裂的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與單純植骨組 ( 3 / 27 ) 相比，BMMCs 移植組 ( 1 / 26 )術(shù)中鉸刀股骨頭軟骨下骨穿透的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中 2.5 mm 導(dǎo)針在進(jìn)入股骨外側(cè)皮質(zhì)或穿透壞死區(qū)硬化帶時(shí)易發(fā)生彎曲，中空鉆在通過彎曲的導(dǎo)針時(shí)，可造成導(dǎo)針的切割，進(jìn)而發(fā)生導(dǎo)針斷裂。鉸刀軟骨下骨穿透導(dǎo)針導(dǎo)致術(shù)后腹股溝區(qū)輕度疼痛，此種疼痛在術(shù)后隨著軟骨下骨修復(fù)逐漸減輕并且在 3 個(gè)月后消失。術(shù)中仔細(xì)操作加強(qiáng)透視監(jiān)測是避免導(dǎo)針切割后斷裂及軟骨下骨穿透的關(guān)鍵，導(dǎo)針斷裂后可通過手動的中空環(huán)鉆取出。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后終末隨訪 Harris 評分和 VAS 評分 (±s)Tab.2 The HHSs and VAS scores before and after the operation and in the latest follow-up in both groups (±s)

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后終末隨訪 Harris 評分和 VAS 評分 (±s)Tab.2 The HHSs and VAS scores before and after the operation and in the latest follow-up in both groups (±s)

注：a表示兩組患者術(shù)前及術(shù)后終末隨訪 Harris 評分和 VAS 評分變化量的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，b表示兩組患者術(shù)后終末隨訪整體 Harris 評分和整體 VAS 評分與術(shù)前相比的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異Notice: aMeant there were statistically significant differences in the changes of the HHSs and VAS scores before and after the operation and in the latest follow-up between the 2 groups. bMeant there were statistically significant differences in the whole HHSs and VAS scores after the operation and in the latest follow-up when compared with the preoperative scores in both groups

VAS 評分術(shù)前 術(shù)后P 值 術(shù)前 術(shù)后P 值BMMCs 移植組 63.6±6.0 81.0±4.1 0.0003a 6.4±1.2 2.2±0.8 0.0004a單純植骨組 64.6±3.1 76.5±5.5 6.3±0.7 3.0±0.8合計(jì) 64.1±4.6 78.8±4.8 0.0000b 6.3±0.9 2.6±0.7 0.0000b分組 Harris 評分

圖2 兩組術(shù)前及術(shù)后終末隨訪 Harris 評分和 VAS 評分比較Fig.2 Comparison of the HHSs and VAS scores before and after the operation and in the latest follow-up in both groups

圖3 兩組術(shù)前及術(shù)后終末隨訪 Harris 評分和 VAS 評分百分比變化比較Fig.3 Comparison of percentage changes in the HHSs and VAS scores before and after the operation and in the latest follow-up in both groups

圖4 患者，女，45 歲。左側(cè)股骨頭壞死 II B 期 ( a，b )，打壓植骨 BMMCs 移植術(shù)后隨訪18個(gè)月，股骨頭外形正常，植骨生長良好，關(guān)節(jié)功能正常 ( Harris 評分 98 分 )( c，d )Fig.4 A 45-year-old female patient with ONFH of stage II B on the left side ( a & b ) was followed up for 18 months after receiving impacting bone grafting with BMMCs, with the results of normal appearance of the femoral head, good growth of bone graft and normal joint function ( The HHSs was 98 points ) ( c & d )

終末隨訪時(shí)，與單純植骨組 ( 16 / 27 ) 相比，BMMCs 移植組 ( 6 / 26 ) 股骨頭發(fā)生塌陷或負(fù)重區(qū)塌陷加重率降低顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2＝7.14，P＝0.0075 )。BMMCs 移植組中的 4 例與單純植骨組中的 5 例進(jìn)展為髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，須行人工髖關(guān)節(jié)置換。兩組患者均未發(fā)生術(shù)后髖關(guān)節(jié)感染或神經(jīng)血管損傷。

討 論

Ficat[5]1985 年首先報(bào)道采用髓芯減壓術(shù)治療ONFH，目前改良的髓芯減壓術(shù)已被證明是塌陷前期 ONFH 治療中最安全、最常用的手段[6-7]。盡管ONFH 病因尚未完全明確，但細(xì)胞源性病因?qū)W說已逐漸形成[8-9]。干細(xì)胞和祖細(xì)胞具有增殖和分化功能，若骨髓中干細(xì)胞或祖細(xì)胞數(shù)量減少或增殖分化功能異常，將導(dǎo)致骨細(xì)胞形成與凋亡或壞死之間失衡，若失衡不能逆轉(zhuǎn)，最終將導(dǎo)致 ONFH的 發(fā)生[10-11]。近年來，隨著骨誘導(dǎo)材料 ( 生長因子、干細(xì)胞 ) 治療 ONFH 等基礎(chǔ)研究的不斷深入，髓芯減壓結(jié)合干細(xì)胞及生長因子治療 ONFH 已成為臨床研究熱點(diǎn)[12-13]。

與完整的骨髓相比，濃集 BMMCs 去除了骨髓中的血漿成分和紅細(xì)胞，得到包括造血干細(xì)胞、骨髓基質(zhì)干細(xì)胞、多能前體細(xì)胞以及各類有核血細(xì)胞等在內(nèi)的混合物質(zhì)。濃集 BMMCs 修復(fù) ONFH 的生物學(xué)效應(yīng)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面。( 1 ) 成骨作用：不同的離心方法以及復(fù)合載體等措施可明顯提高骨髓基質(zhì)干細(xì)胞克隆形成能力。李亞非等發(fā)現(xiàn)在周圍存在骨壞死、骨修復(fù)條件及適宜的體內(nèi)理化、營養(yǎng)環(huán)境下，骨髓基質(zhì)干細(xì)胞可分化、增殖，明顯提高單位體積內(nèi)基質(zhì)干細(xì)胞、成骨細(xì)胞的數(shù)量和活性，增強(qiáng)成骨活性，促進(jìn)新骨生成[14]。( 2 ) 成血管作用：BMMCs 中的造血干細(xì)胞、骨髓基質(zhì)干細(xì)胞在體內(nèi)缺血環(huán)境下，都可以向血管內(nèi)皮細(xì)胞分化，分泌成血管性生長因子，促進(jìn)血管生成[15]。

Yamasaki 等[16]報(bào)道應(yīng)用骨髓來源的單核細(xì)胞聯(lián)合磷酸鈣植入術(shù)治療 ONFH 患者 22 例 ( 30 髖 )，對照組 ONFH 患者 8 例 ( 9 髖 ) 僅植入磷酸鈣，術(shù)后平均隨訪 29 個(gè)月發(fā)現(xiàn)治療組股骨頭壞死區(qū)域減少，僅3 髖 ( 3 / 30 ) 出現(xiàn)股骨頭塌陷，對照組 6 髖 ( 6 / 8 )出現(xiàn)股骨頭嚴(yán)重塌陷。張宏軍等[17]報(bào)道應(yīng)用單個(gè)核聯(lián)合自體 BMMCs 和松質(zhì)骨移植治療早期 ONFH患者 18 例 ( 24 髖 )，對照組早期 ONFH 患者 14 例( 15 髖 ) 行髓芯減壓聯(lián)合松質(zhì)骨移植，術(shù)后隨訪18 個(gè)月顯示治療組 Harris 評分自 ( 55.90±9.71 ) 分升至 ( 81.86±7.95 ) 分，優(yōu)良率為 87.5%，僅 1 例( 1 髖 ) 發(fā)展為塌陷；對照組 Harris 評分自 ( 56.69±8.32 ) 分升至 ( 68.14±8.65 ) 分，優(yōu)良率為 60%，有2 例 ( 2 髖 ) 發(fā)展為塌陷。以上研究證實(shí)，聯(lián)合細(xì)胞療法的綜合療法較之單一療法更為有效。Wang 等[18]報(bào)道采用髓芯減壓壞死骨刮除自體髂骨打壓植入聯(lián)合自體 BMMCs 移植治療 ARCO II、III 期 ONFH 患者 15 例 ( 20 髖 )，術(shù)后隨訪 24 個(gè)月，Harris 評分自 64 分提高至 85 分，臨床成功率為 80%。本研究與上述研究結(jié)果相似。本研究采用大直徑髓芯減壓多孔羥基磷灰石復(fù)合骨填充，結(jié)合 BMMCs 移植治療 ARCO II B、II C 期 ONFH。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單純植骨組相比，BMMCs 移植組術(shù)后終末隨訪 Harris 評分較術(shù)前提高幅度更明顯 ( 28.6±0.5 ) %vs( 18.4±1.7 ) %，P＜0.0001 )，BMMCs 移植組術(shù)后終末隨訪VAS 評分較術(shù)前降低幅度更明顯 ( -66.3±1.4 ) %vs( -51.7±2.9 ) %，P＜0.0001 )。BMMCs 移植組臨床成功率 ( 21 / 26 )，高于單純植骨組 ( 10 / 27 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.001 )。BMMCs 移植組放射學(xué)成功率 ( 23 / 26 )，高于單純植骨組 ( 11 / 27 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.001 )。與單純植骨組 ( 16 / 27 ) 相比，BMMC 移植組 ( 6 / 26 ) 股骨頭發(fā)生塌陷或負(fù)重區(qū)塌陷加重率降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2＝0.0075 )。結(jié)果表明，大直徑髓芯減壓多孔羥基磷灰石復(fù)合骨填充，結(jié)合 BMMCs 移植治療中早期 ONFH有效。

Kim 等[19]研究發(fā)現(xiàn)采用小直徑多孔道髓芯減壓術(shù)治療 ONFH，術(shù)中發(fā)生股骨頭骨折或股骨頭穿透的發(fā)生率較低，提出采用多孔道小直徑細(xì)針減壓來代替?zhèn)鹘y(tǒng)大直徑減壓治療中早期 ONFH[20-21]。筆者認(rèn)為，小直徑多孔道髓芯減壓對塌陷前小范圍早期ONFH 是合適的，如 ARCO I A、I B 期股骨頭壞死；或用于單側(cè) ONFH 確診后對側(cè)股骨頭頸的預(yù)防性減壓。大部分早中期 ( ＞I C 期 ) ONFH 患者應(yīng)行常規(guī)大直徑 ( 6～12 cm ) 髓芯減壓。大直徑髓芯減壓具有多種優(yōu)勢：( 1 ) 壞死股骨頭內(nèi)高壓能夠獲得有效的減壓；( 2 ) 逐漸擴(kuò)大的鉆孔器能夠完全清除壞死區(qū)內(nèi)的死骨和脂髓；最重要的是髓芯減壓啟動了股骨頭頸內(nèi)較長時(shí)間的骨修復(fù)，可持續(xù)促進(jìn)骨髓基質(zhì)干細(xì)胞分化、增殖。

股骨頭硬化區(qū)軟骨下骨穿透是大直徑髓芯減壓的潛在并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，保證髓芯減壓空心鉆的鋒利是預(yù)防術(shù)中發(fā)生股骨頭軟骨下穿透的重要因素；此外，采用逐級擴(kuò)大鉸刀進(jìn)行壞死部位的擴(kuò)大髓芯減壓應(yīng)在影像學(xué)監(jiān)測下分象限完成，盲目地進(jìn)行鉸刀旋轉(zhuǎn)擴(kuò)大最易發(fā)生股骨頭前外側(cè)區(qū)軟骨下穿透。

本研究尚存在以下不足：( 1 ) 入組病例數(shù)量有限；( 2 ) 為回顧性對照臨床研究；( 3 ) 缺少其它的手術(shù)對照組，如單獨(dú)髓芯減壓組；( 4 ) 隨訪期間較短；( 5 ) 未進(jìn)行移植后 BMMCs 的示蹤性研究[22]。

總之，髓芯減壓羥基磷灰石人工骨植入結(jié)合濃集自體 BMMCs 移植可有效治療中早期 ONFH。

[1] Mont MA, Carbone JJ, Fairbank AC. Core decompression versus nonoperative management for osteonecrosis of the hip.Clin Orthop Relat Res, 1996, (324):169-178.

[2] Chan TW, Dalinka Mk, Steinberg ME, et al. MRI appearance of femoral head osteonecrosis following core decompression and bone grafting. Skeletal Radiol, 1991, 20(2):103-107.

[3] Marker DR, Seyler TM, Ulrich SD, et al. Do modern techniques improve core decompression outcomes for hip osteoneemsis?Clin Orthop Relat Res, 2008, 466(5):1093-1103.

[4] 劉耀升, 劉蜀彬, 周詩國, 等. 髓芯減壓BMMCs移植羥基磷灰石復(fù)合人工骨植入治療股骨頭壞死. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2013,93(27):2026-2030.

[5] Ficat RP. Idiopathic bone necrosis of the femoral head. Early diagnosis and treatment. J Bone Joint Surg Br, 1985, 67(1):3-9.

[6] Leunig M, Ganz R. The evolution and concepts of jointpreserving surgery of the hip. Bone Joint J, 2014, 96-B(1):5-18.

[7] 劉耀升, 劉蜀彬. 早中期股骨頭壞死保留關(guān)節(jié)的手術(shù)治療進(jìn)展. 中華損傷與修復(fù)雜志(電子版), 2012, 7(1):523-531.

[8] Lee K, Chan CK, Patil N, et al. Cell therapy for bone regeneration-bench to bedside. J Biomed Mater Res B Appl Biomater,2009, 89(1):252-263.

[9] Gangji V, Hauzeur JP, Schoutens A, et al. Abnormalities in the replicative capacity of osteoblastic cells in the proximal femur ofpatients with osteonecrosis of the femoral head. J Rheumatol,2003, 30(2):348-351.

[10] Jones LC, Hungerford DS. The pathogenesis of osteonecrosis.Instr Course Lect, 2007, 56:179-196.

[11] Gangji V, Hauzeur JP. Cellular-based therapy for osteonecrosis.Orthop Clin North Am, 2009, 40(2):213-221.

[12] Rosset P, Deschaseaux F, Layrolle P. Cell therapy for bone repair. Orthop Traumatol Surg Res, 2014, 100(1 Suppl):S107-112.

[13] Rackwitz L, Eden L, Reppenhagen S, et al. Stem cell- and growth factor-based regenerative therapies for avascular necrosis of the femoral head. Stem Cell Res Ther, 2012, 3(1):7.

[14] Dumas A, Moreau MF, Gherardi RK, et al. Bone grafts cultured with bone marrow stromal cells for the repair of critical bone defects: an experimental study in mice. J Biomed Mater Res A,2009, 90(4):1218-1229.

[15] Bianchi G, Banfi A, Mastrogiacomo M, et al. Ex vivo enrichment of mesenchymal cell progenitors by fibroblast growth factor 2. Exp Cell Res, 2003, 287(1):98-105.

[16] Yamasaki T, Yasunaga Y, Ishikawa M, et al. Bone-marrowderived mononuclear cells with a porous hydroxyapatite scaffold for the treatment of osteonecrosis of the femoral head:a preliminary study. J Bone Joint Surg Br, 2010, 92(3):337-341.

[17] 張宏軍, 高書圖, 胡勇成, 等. 髓芯減壓聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞移植治療股骨頭壞死的早期臨床觀察. 中華骨科雜志, 2010,30(1):48-52.

[18] Wang T, Wang W, Yin ZS. Treatment of osteonecrosis of the femoral head with thorough debridement, bone grafting and bone-marrow mononuclear cells implantation. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2014, 24(2):197-202.

[19] Kim SY, Kim DH, Park IH, et al. Multiple drilling compared with core decompression for the treatment of oeteonecrosis of the femoral head. J Bone Jiont Surg Br, 2004, 86:149.

[20] 王志剛, 王巖, 劉玉杰, 等. 小直徑鉆孔減壓并髖關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療早期股骨頭缺血性壞死的臨床研究. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2007, 87:204-208.

[21] Al Omran A. Multiple drilling compared with standard core decompression for avascular necrosis of the femoral head in sickle cell disease patients. Arch Orthop Trauma Surg, 2013,133(5):609-613.

[22] 程細(xì)高. SPIO標(biāo)記BMSCs治療股骨頭壞死及其活體MR示蹤的實(shí)驗(yàn)研究. [2014-05-08]http://www.cnki.net/KCMS/detail/detail.aspx?QueryID=0&CurRec=1&recid=&filena me=2008180035.nh&dbname=CDFD9908&dbcode=CDFD&p r=&urlid=&yx=&v=Mjk3MDRGckt3SHRIUHFwRWJQSVI4 ZVgxTHV4WVM3RGgxVDNxVHJXTTFGckNVUkw2ZmIr WnJGeS9sVUwzQVYxMjc=