吳宗明 唐獻(xiàn)忠 楊慶誠(chéng)

惡性腫瘤已成為危害人類健康的第一殺手，晚期癌癥患者常伴有遠(yuǎn)處部位的轉(zhuǎn)移，并多為多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移臨床上較常見(jiàn)，其發(fā)生率僅次于肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移[1]。骨轉(zhuǎn)移癌的臨床表現(xiàn)多種多樣，骨痛是最常見(jiàn)的表現(xiàn)。原發(fā)癌的骨轉(zhuǎn)移有一些好發(fā)部位，當(dāng)這些部位受侵犯時(shí)，可表現(xiàn)出相似的臨床癥候群，被稱為骨轉(zhuǎn)移性癌痛綜合征。有效控制骨痛和減少骨相關(guān)事件的發(fā)生對(duì)改善患者的生活質(zhì)量有著重要的臨床意義。緩解癥狀，特別是癌性疼痛及病理骨折仍是治療的首要目的。減輕痛苦、控制疾病的發(fā)展、提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生命，構(gòu)成了骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的主要治療目標(biāo)?？刂瓢Y狀、預(yù)防和治療病理性骨折、保持患者的自主生活能力以及抑制骨轉(zhuǎn)移病灶的發(fā)展形成了骨轉(zhuǎn)移性癌治療的基本原則。

四肢骨轉(zhuǎn)移癌的外科治療，主要是以姑息治療為主，手術(shù)失敗率高，二次手術(shù)效果差。但手術(shù)治療在四肢骨轉(zhuǎn)移癌的綜合治療中占有特殊的地位。特別是對(duì)于骨轉(zhuǎn)移癌引起的病理性骨折和疼痛、以及導(dǎo)致的功能活動(dòng)障礙，單純非手術(shù)治療往往難以達(dá)到確切的療效。骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的病理性骨折由于無(wú)法自然愈合而需要手術(shù)治療。本研究對(duì)于 2007 年1 月至 2012 年 12 月，上海市第六人民醫(yī)院、同仁醫(yī)院共手術(shù)治療 126 例四肢轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，現(xiàn)就治療策略及療效分析如下。

資料與方法

一、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 患者生存期預(yù)期＞3 個(gè)月；( 2 )術(shù)前 mirels 評(píng)分為 9～11 分；( 3 ) 全身狀況穩(wěn)定，能夠耐受手術(shù)治療者；( 4 ) 病例資料齊全者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 隨訪時(shí)間＜3 個(gè)月者；( 2 ) 術(shù)后失訪或資料不全。

二、一般資料

本組 126 例中，男 69 例 ( 54.76% )，女 57 例( 45.24% )，男女比值 1.21∶1；發(fā)病年齡 41～92 歲，平均年齡 65.8 歲，中位年齡 62 歲，60 歲以上患者81 例 ( 64.29% )，60 歲以下 45 例 ( 35.71% )。原發(fā)腫瘤來(lái)自肺癌 58 例 ( 46.03% )、乳腺癌 30 例 ( 23.81% )、前列腺癌 11 例 ( 8.73% )、腎癌 8 例 ( 6.36% )、肝癌6 例 ( 4.76% )、直腸癌 2 例 ( 1.58% )、膀胱癌 3 例( 2.38% )、不明來(lái)源 8 例 ( 6.35% ) (表1)。對(duì)于腫瘤的確診，病理學(xué)診斷是最可靠和權(quán)威的，因此從病灶內(nèi)取出病變組織進(jìn)行活檢是確診轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的必要手段[2]。本組 58 例肺癌患者中腺癌 36 例、鱗癌 10 例、小細(xì)胞肺癌 6 例，乳腺癌中以浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌居多有 19 例，8 例腎癌患者中透明細(xì)胞癌 5 例，直腸癌、前列腺癌多為腺癌，其中有些病例僅細(xì)胞學(xué)檢查有異型性，無(wú)法分類型。本組中四肢骨轉(zhuǎn)移癌單發(fā) 31 例 ( 24.60% )、多發(fā) 95 例 ( 75.40% )。其轉(zhuǎn)移部位：股骨 82 例 ( 65.1% )，肱骨 31 例 ( 24.6% )，脛骨 7 例 ( 5.56% )，尺骨占 4 例 ( 3.17% )，橈骨 2 例( 1.57% )。本組首發(fā)癥狀疼痛 65 例 ( 51.6% )，無(wú)轉(zhuǎn)移部位癥狀 29 例 ( 23.0% )，腫塊 13 例 ( 10.3% )，功能障礙 9 例 ( 7.2% )，病理性骨折 10 例 ( 7.9% )。

表1 126 例四肢骨轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移部位Tab.1 Primary tumors and metastatic sites in 126 cases of bone metastases in limbs

三、手術(shù)方法

126 例四肢轉(zhuǎn)移癌患者排除術(shù)前禁忌證，積極內(nèi)科治療，充分術(shù)前評(píng)估后予以行外科手術(shù)治療。根據(jù) Enneking 分期，術(shù)前詳細(xì)查體結(jié)合影像輔助檢查，確定手術(shù)切除骨和軟組織的范圍：股骨轉(zhuǎn)移的82 例中，瘤段切除腫瘤假體人工關(guān)節(jié)置換 33 例，單純?nèi)斯りP(guān)節(jié)置換 12 例，瘤段切除骨水泥加髓內(nèi)釘固定 28 例，骨水泥加鋼板內(nèi)固定 6 例，外固定支架固定 3 例。肱骨轉(zhuǎn)移的 31 例中，瘤段切除腫瘤假體置換 9 例，單純肱骨頭置換 2 例，骨水泥加髓內(nèi)釘固定 10 例，骨水泥鋼板內(nèi)固定 5 例，瘤段滅活鋼板固定 2 例，肢體短縮鋼板固定 3 例。脛骨轉(zhuǎn)移的7 例中，骨水泥加帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定 3 例，骨水泥加鋼板內(nèi)固定 1 例，外固定支架 3 例 (表2)。尺骨轉(zhuǎn)移中的 2 例行瘤段滅活加鋼板內(nèi)固定術(shù)，2 例行骨水泥填塞鋼板內(nèi)固定術(shù)。橈骨轉(zhuǎn)移的 2 例行骨水泥加鋼板內(nèi)固定。手術(shù)要求創(chuàng)傷小、內(nèi)固定牢靠、達(dá)到早期穩(wěn)定的效果。本組中廣泛切除 86 例，邊緣切除 40 例。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素 1～3 天，術(shù)后 4 周根據(jù)原發(fā)腫瘤常規(guī)進(jìn)行化療或放療方案繼續(xù)治療。關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后 4～6 周扶助行器下床活動(dòng)，鋼板或髓內(nèi)釘加骨水泥內(nèi)固定者術(shù)后 2 周扶助行器下床活動(dòng)，部分患者輔助采用止痛藥、雙磷酸鹽類藥物、內(nèi)分泌治療、分子靶向藥物等綜合治療。

表2 四肢骨轉(zhuǎn)移癌不同部位的手術(shù)方式和病例數(shù)量Tab.2 Surgical procedures for bone metastases in different parts of limbs and number of cases

四、術(shù)后隨訪

門診復(fù)查隨訪及電話隨訪為主，部分行動(dòng)不便患者予以上門進(jìn)行評(píng)分。

五、觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)前評(píng)估指標(biāo)參照美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)( American society of anesthesiologists，ASA ) 病情分級(jí)。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法 ( visual analogue scale，VAS ) 評(píng)分法對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后 1 個(gè)月進(jìn)行疼痛評(píng)分[3]。采用 SF-36 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后 3 個(gè)月的生活質(zhì)量 ( quality of life，QOL ) 進(jìn)行評(píng)分[4]。術(shù)后肢體功能評(píng)分按照美國(guó)肌肉骨骼腫瘤學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn) ( American musculo-skeletal tumor society system，MSTS ) 在術(shù)后 3 個(gè)月進(jìn)行評(píng)分。所有患者的術(shù)前術(shù)后評(píng)分均由同一人完成。

結(jié) 果

本組 126 例手術(shù)順利，術(shù)后均獲 3～60 個(gè)月隨訪，平均 32 個(gè)月。11 例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥：1 例肺癌患者術(shù)后，于術(shù)后 1 天出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，以呼吸機(jī)輔助通氣，抗炎治療后術(shù)后 2 周好轉(zhuǎn)。1 例術(shù)后 1 天出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，予以止血抑酸治療后緩解。2 例出現(xiàn)輕度腦梗塞，予以積極治療好轉(zhuǎn)。3 例深靜脈血栓、1 例急性腎功能衰竭患者經(jīng)抗凝及透析治療后恢復(fù)。1 例前列腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)清創(chuàng) VSD 引流術(shù)后愈合。2 例術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，行麻醉下閉合復(fù)位。

術(shù)后生存期 3～12 個(gè)月者 45 例，13～24 個(gè)月者 32 例，25～36 個(gè)月 26 例，另有 23 例存活超過(guò)3 年。其中原發(fā)灶為肺癌的 58 例除 1 例生存 24 個(gè)月，1 例生存 26 個(gè)月外，其余均于術(shù)后 4～15 個(gè)月死亡；乳腺癌術(shù)后生存期較長(zhǎng)，術(shù)后 4 例生存均超過(guò) 30 個(gè)月；腎癌，前列腺癌預(yù)后較好；原發(fā)腫瘤不明確的轉(zhuǎn)移癌中 6 例于術(shù)后 6～18 個(gè)月死亡，預(yù)后亦較差，生存期較短 ( 圖 1，2 )。

所有患者均恢復(fù)日常生活活動(dòng)，多數(shù)下肢骨轉(zhuǎn)移患者術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)能借助或不借助助行器行走。所有患者術(shù)后疼痛均得到緩解，VAS 評(píng)分由術(shù)前( 6.85±3.11 ) 分減少至術(shù)后 1 個(gè)月的 ( 1.26±0.81 )分，術(shù)后疼痛明顯改善 (t＝9.978，P＜0.001 )。在生活質(zhì)量方面，術(shù)前 QOL 平均為 ( 38.30±13.05 ) 分，術(shù)后 3 個(gè)月平均為 ( 65.78±10.65 ) 分，術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高 (t＝-18.550，P＜0.001 )。在肢體功能方面，術(shù)后 MSTS 評(píng)分范圍在 17～30 分，平均為( 23.32±3.03 ) 分 (t＝-1.450，P＝0.016 )。

討 論

圖1 乳腺癌股骨轉(zhuǎn)移患者行腫瘤假體置換術(shù)前、術(shù)后 X 線片 a：患者術(shù)前 X 線表現(xiàn)；b：患者術(shù)前 CT 表現(xiàn)；c：患者術(shù)中完整切除瘤體的標(biāo)本；d：患者術(shù)后兩周復(fù)查的 X 線表現(xiàn)圖2 肺癌肱骨轉(zhuǎn)移患者行肱骨短縮鋼板內(nèi)固定 a：患者術(shù)前 X 線表現(xiàn)；b：患者術(shù)前 CT 表現(xiàn)；c：患者術(shù)前 CT 三維重建的表現(xiàn)；d：患者術(shù)后 1 周的 X 線表現(xiàn)；e：患者術(shù)后 3 周與健側(cè)的對(duì)比Fig.1 The X-ray before and after tumortype prosthetic replacement in the patient with metastatic breast cancer to the femur a: The preoperative X-ray performance; b: The preoperative CT performance; c: The tumor specimen after complete resection during the operation. d: The X-ray manifestation in the review at 2 weeks after the operation Fig.2 The patient with metastatic lung cancer to the humerus underwent humerus length shortening and plate fixation a: The preoperative X-ray performance; b: The preoperative CT performance; c: The preoperative CT 3 D reconstruction; d: The X-ray manifestation at 1 week after the operation; e: The comparison with the healthy side at 3 weeks after the operation

骨轉(zhuǎn)移癌是一種終末期疾病，意味著預(yù)后的不良。出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌表明腫瘤分期已進(jìn)入晚期，是原發(fā)腫瘤在其原發(fā)區(qū)域外的一種擴(kuò)展和延續(xù)。隨著帶瘤生存率的提高，四肢出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌的幾率大大增加，從而會(huì)引起一系列的骨相關(guān)事件，給患者帶來(lái)生理和心理的雙重負(fù)擔(dān)。外科治療的主要作用是解決局部轉(zhuǎn)移灶給患者帶來(lái)的腫瘤威脅和功能影響，給患者帶來(lái)較好的生存狀態(tài)，給內(nèi)科治療提供較好的治療條件和身體基礎(chǔ)。病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)及預(yù)防性手術(shù)在轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的處理中顯得尤其重要。Harrington 推薦溶骨性病損同時(shí)累及 1 / 2 直徑或伴持續(xù)性疼痛、放療后病變?nèi)赃M(jìn)展作為手術(shù)指征。Fridel 提出病灶直徑＞2.5 cm 或侵犯骨皮質(zhì)達(dá) 50%以上，應(yīng)當(dāng)預(yù)防性手術(shù)。而 Hipp 研究表明，即使有經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生也很難預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)度。為此，Mirels[5]推出了一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)估骨轉(zhuǎn)移瘤病理骨折危險(xiǎn)程度，其內(nèi)容包括疼痛的程度、病損大小、溶骨或成骨特性及解剖部位 4 項(xiàng)，每項(xiàng) 3 分共12 分，得分在 8 分或 8 分以上者推薦預(yù)防性手術(shù)治療，在 7 分以下者不考慮手術(shù)。Timothy 等[6]對(duì)Mirels 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行研究后得出，不同臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)有高度的一致性 ( 91% )，證實(shí) Mirels評(píng)分具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。術(shù)前參照 Mirels 評(píng)分是判斷骨轉(zhuǎn)移癌病理性骨折危險(xiǎn)程度的主要標(biāo)準(zhǔn)，具有指導(dǎo)意義。因此，本研究中規(guī)定了病例納入標(biāo)準(zhǔn)。生存期＞3 個(gè)月，通過(guò)外科手術(shù)治療能顯著改善患者臨床癥狀，減輕疼痛，對(duì)于綜合治療的延續(xù)有積極的幫助。全身情況也不能忽視，轉(zhuǎn)移性腫瘤患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，代謝紊亂、出凝血時(shí)間延長(zhǎng)等情況。術(shù)前應(yīng)充分考慮各種高危風(fēng)險(xiǎn)，制訂個(gè)體化的應(yīng)對(duì)方案，維持患者術(shù)前可耐受手術(shù)的身體狀況，盡量降低手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前充分評(píng)價(jià)擬手術(shù)部位局部病灶的范圍、周圍骨質(zhì)量的狀況以及局部腫瘤切除的范圍，選擇最合適的手術(shù)入路、腫瘤切除范圍和骨骼重建方式[7]。

四肢骨轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)治療在原則上要求選擇最有效且確切的固定方式，最短時(shí)間內(nèi)到達(dá)穩(wěn)定的效果，使患者可以在術(shù)后較快恢復(fù)肢體功能。( 1 ) 對(duì)于四肢長(zhǎng)骨骨干的轉(zhuǎn)移癌來(lái)說(shuō)，髓內(nèi)釘＋骨水泥是首選的固定方式，能夠盡早提供堅(jiān)固而持續(xù)的負(fù)重。對(duì)于肱骨干轉(zhuǎn)移癌的患者，多數(shù)學(xué)者推薦采用髓內(nèi)釘固定的方法[8-9]。筆者認(rèn)為釘板系統(tǒng)配合骨水泥同樣可用于肱骨固定，兩者固定效果無(wú)顯著差異，但鋼板固定對(duì)骨質(zhì)強(qiáng)度要求較高，需要更廣泛的顯露，創(chuàng)傷較大，患者耐受性差。股骨粗隆骨折可以選用髓內(nèi)或髓外固定，但是考慮患者的負(fù)重情況，內(nèi)固定強(qiáng)度相對(duì)較弱，不利于患者早期功能鍛煉負(fù)重行走，因此推薦在可能的情況下以選擇腫瘤假體治療為先，如果患者全身狀況較好，腫瘤原發(fā)灶能夠徹底切除或已去除，則可以按照原發(fā)性惡性骨腫瘤的病理性骨折進(jìn)行處理[10]。( 2 ) 對(duì)于鄰近關(guān)節(jié)區(qū)的四肢骨轉(zhuǎn)移性癌，考慮采用腫瘤人工關(guān)節(jié)假體，早期進(jìn)行功能鍛煉，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床。該方法能有效地重建骨缺損，并具有良好的強(qiáng)度和功能[11]。關(guān)節(jié)置換的優(yōu)點(diǎn)在于能夠直接切除病灶，緩解腫瘤轉(zhuǎn)移灶的疼痛及恢復(fù)功能的效果較好；其缺點(diǎn)為關(guān)節(jié)置換手術(shù)一般創(chuàng)傷較大，恢復(fù)期相對(duì)較長(zhǎng)。因此對(duì)適應(yīng)證的選擇尤為重要，術(shù)前要根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行評(píng)估，以達(dá)到最好的治療效果。

根據(jù)患者具體情況選擇合適的固定裝置是四肢骨轉(zhuǎn)移癌手術(shù)成功的關(guān)鍵，同時(shí)堅(jiān)強(qiáng)牢固的內(nèi)固定極為重要。生物力學(xué)證實(shí)，帶鎖髓內(nèi)釘通過(guò)軸向固定且固定臂長(zhǎng)，與鋼板相比更具有良好的抗壓、抗扭轉(zhuǎn)作用，有利于早期負(fù)重，更適用于骨干轉(zhuǎn)移性腫瘤或伴病理性骨折[12]。本組病例中髓內(nèi)釘＋骨水泥固定共 41 例，股骨 28 例，肱骨 10 例，脛骨3 例，下肢骨干病例居多。其中 2 例股骨骨水泥＋髓內(nèi)釘固定分別于術(shù)后 5、6 個(gè)月出現(xiàn)松動(dòng)，1 例脛骨骨水泥＋髓內(nèi)釘術(shù)后 5 個(gè)月出現(xiàn)松動(dòng)，肱骨未出現(xiàn)松動(dòng)，松動(dòng)率為 7.31%，均與下肢負(fù)重有關(guān)，總體效果滿意。本組中鋼板用除了結(jié)合骨水泥外，對(duì)于肱骨骨折病灶長(zhǎng)度不超過(guò) 3～4 cm 的患者，選擇肱骨中段截除后短縮＋鋼板固定；對(duì)于部分上肢病例骨轉(zhuǎn)移癌侵蝕范圍不大患者，行瘤段滅活回植加鋼板內(nèi)固定。術(shù)后隨訪未出現(xiàn)鋼板松動(dòng)，通過(guò)使用骨水泥填塞髓腔，大大加強(qiáng)了瘤灶區(qū)的強(qiáng)度和螺釘?shù)陌殉至?。?duì)于鄰近關(guān)節(jié)區(qū)的骨轉(zhuǎn)移性腫瘤或伴病理性骨折，在完整或部分切除轉(zhuǎn)移瘤后，應(yīng)用腫瘤人工關(guān)節(jié)能有效地重建大段骨缺損，同時(shí)具有良好的強(qiáng)度和功能[11]。本組腫瘤假體關(guān)節(jié)置換 42 例，單純關(guān)節(jié)置換 14 例，術(shù)后僅 2 例松動(dòng)，關(guān)節(jié)功能良好；另有 2 例髖關(guān)節(jié)脫位，與術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)有關(guān)，行麻醉下手法復(fù)位后恢復(fù)。本組病例中未出現(xiàn)骨水泥植入綜合征 ( BCIS )，但臨床報(bào)道有一定發(fā)生率，骨水泥致過(guò)敏性休克在臨床發(fā)生率雖然不高，但后果嚴(yán)重，其復(fù)蘇成功率低，因此要引起高度重視[13]。

臨床上隨著惡性腫瘤治療效果的改善，患者的生存期逐漸延長(zhǎng)，相應(yīng)的骨相關(guān)事件發(fā)生逐漸增多。對(duì)于四肢骨轉(zhuǎn)移癌的外科治療，應(yīng)盡量遵循原發(fā)性骨腫瘤的處理原則，整塊切除腫瘤，減少局部復(fù)發(fā)，提高肢體功能及生活質(zhì)量。對(duì)于四肢骨轉(zhuǎn)移癌的外科治療，應(yīng)根據(jù)患者的原發(fā)病類型、生存期長(zhǎng)短、年齡、全身情況、部位、患者醫(yī)院等因素綜合考慮。四肢骨轉(zhuǎn)移癌采取恰當(dāng)積極的外科治療，可以明顯地改善患者疼痛，改善患肢功能，提高生活質(zhì)量，可部分回歸生活及繼續(xù)綜合治療。四肢骨轉(zhuǎn)移癌的外科治療只是治療腫瘤的有效的階段性過(guò)程，綜合治療仍是惡性腫瘤治療的主要手段。

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