何二興 郭倞 崔基浩 郭志勇 尹知訓(xùn) 李創(chuàng) 唐程 何貽騫 劉成偉

腰椎融合術(shù)廣泛應(yīng)用于各種腰椎退行性疾患的治療，椎弓根螺釘固定結(jié)合椎體間融合是目前最常用的固定組合。常規(guī)的椎弓根螺釘固定術(shù)需要將脊柱兩旁肌肉較大范圍剝離、牽開，其造成的損傷以及椎管減壓、椎體間植骨融合過(guò)程中對(duì)神經(jīng)的牽拉和脊柱原有穩(wěn)定性的破壞已經(jīng)越來(lái)越受到重視[1-3]。近年出現(xiàn)的經(jīng)皮置入的椎弓根螺釘固定技術(shù)對(duì)肌肉的創(chuàng)傷很小，其中經(jīng)皮置入的長(zhǎng)臂椎弓根螺釘造成的創(chuàng)傷最小，結(jié)合各種微創(chuàng)腰椎間融合術(shù) ( minimally invasive lumbar interbody fusion，mini-lif ) 方法，能明顯減少腰椎融合術(shù)的入路創(chuàng)傷[4-6]?；仡櫺苑治?012 年 11 月至 2014 年 8 月，我院行經(jīng)皮椎弓根螺釘固定結(jié)合 mini-lif 手術(shù)治療 127 例腰椎退行性病變患者，探討該術(shù)式治療腰椎退行性病變的技術(shù)要點(diǎn)和初步療效，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 127 例，其中男 86 例，女 41 例，年齡18～79 歲，平均 58.4 歲。所有患者均有不同程度腰、骶部酸痛，單側(cè) / 雙側(cè)下肢麻木感和 ( 或 ) 下肢放射性疼痛、間歇性跛行，病程 3～118 個(gè)月。所有患者均為接受過(guò)正規(guī)保守治療后無(wú)明顯療效者。術(shù)前行腰椎正側(cè)位、過(guò)屈過(guò)伸位 X 線和腰椎 MRI 檢查，判斷椎間盤突出部位、程度及椎管狹窄情況。I 度腰椎滑脫 16 例，腰椎間盤突出癥 35 例，腰椎管狹窄癥 76 例。L3～4間隙 6 例，L4～5間隙 54 例，L5～S1間隙 31 例，L3～4、L4～5雙間隙 8 例，L4～5、L5～S1雙間隙 21 例，L3～4、L4～5、L5～S1三間隙7 例。隨訪時(shí)間 3～21 個(gè)月，平均 6.9 個(gè)月。

二、手術(shù)器材和工具

螺釘：椎弓根螺釘是中空設(shè)計(jì) ( 大博穎精醫(yī)療器械有限公司，廈門，中國(guó) )，可同時(shí)作為骨水泥灌注導(dǎo)向管，釘頭萬(wàn)向，U 型釘頭比普通螺釘長(zhǎng)，有 5 cm 和 7 cm 兩種長(zhǎng)度，螺釘銷芯用于螺釘植入椎弓根后插入中空部，增加螺釘強(qiáng)度 。連接棒：有不同長(zhǎng)度規(guī)格，分直棒和預(yù)彎棒，一端成圓錐形，另一端加工有 3 個(gè)平面，與持棒器相適應(yīng)，上面有一刻度，便于彎棒時(shí)確認(rèn)方向。彎棒器：彎棒部分與普通彎棒器無(wú)異，但在側(cè)面多了一個(gè)方向控制器，后者通過(guò)連接棒的 3 個(gè)平面結(jié)構(gòu)控制弧度的彎曲方向。

微創(chuàng)椎間撐開工具：寬 8 mm，厚度規(guī)格：3 mm、6 mm、9 mm 和 11 mm。

融合器：peek 材料，專門從廠家定制，寬度8 mm，前端呈子彈頭形狀，有不同規(guī)格的長(zhǎng)度和高度。

三、手術(shù)方法

1. mini-lif：根據(jù)術(shù)前診斷和病理特點(diǎn)，決定椎管入路方式和減壓范圍。( 1 ) 椎板間開窗減壓入路( minimally invasive posterior lumbar interbody fusion，mini-plif ) ( 44 例 )：適于中央型椎間盤突出、中央管狹窄癥。于關(guān)節(jié)突與椎板結(jié)合部投影處插入探子，探觸明確位置無(wú)誤后切開皮膚，長(zhǎng)約 3～4 cm，用擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)大分離肌肉纖維，用 Caspar 微拉鉤牽開軟組織、暴露椎板間隙；行椎板間開窗并處理椎管內(nèi)病變，清理椎間盤組織及終板軟骨，將減壓截下來(lái)的骨組織與異體骨組織混合植入間隙內(nèi)，最后植入寬度 8 mm 的椎間融合器 (圖 1)；( 2 ) 關(guān)節(jié)突切除減壓入路 ( minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，mini-tlif ) ( 49 例 )：采用Wiltse 肌肉間隙入路，切開皮膚后分離多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙，暴露小關(guān)節(jié)，行關(guān)節(jié)截除進(jìn)入椎管，后續(xù)處理與 mini-plif 相同 (圖 2)；( 3 ) 椎板關(guān)節(jié)突同時(shí)截骨減壓或椎板間節(jié)段性截除減壓 ( 擴(kuò)大減壓融合術(shù) ) ( 34 例 )：將單側(cè)嚴(yán)重內(nèi)聚、肥厚的關(guān)節(jié)突以及椎板黃韌帶附著點(diǎn)以下部分一起截除減壓，必要時(shí)將截骨延伸至對(duì)側(cè)或經(jīng)正中切口行兩側(cè)截骨減壓(圖 3)。椎間隙明顯狹窄的處理：清理椎間盤組織后，用微創(chuàng)椎間撐開器逐級(jí)擊入間隙內(nèi)進(jìn)行撐開，恢復(fù)至 9 mm 以上即可。椎間隙內(nèi)植骨并植入單枚椎間融合器。

圖1 椎板間開窗減壓入路( mini-plif ) a～b：術(shù)前 MRI示 L4～5 椎間盤中央型突出、椎管中央型狹窄；c～d：行mini-plif 結(jié)合經(jīng)皮長(zhǎng)臂椎弓根螺釘固定術(shù)，術(shù)后 6 個(gè)月X 線片示內(nèi)固定位置良好，椎間植骨位置良好Fig.1 Intra-laminae fenestration and decompression approach ( mini-plif ) a-b:Preoperative MRI showed L4-5 central disc herniation and vertebral canal stenosis; c-d: Mini-plif combined with percutaneous long-arm pedicle screw fixation was performed, postoperative 6-month X-ray films showed good position of internal fixation and interbody graft MRI showed L5-S1 left-side disc herniation and left intravertebral foramen stenosis; c-d: Mini-tlif combined with percutaneous long-arm pedicle screw fixation was performed, postoperative 12-month X-ray films showed good position of internal fixation and interbody graft

圖3 椎板關(guān)節(jié)突同時(shí)截骨減壓或椎板間節(jié)段性截除減壓 ( 擴(kuò)大減壓融合術(shù) ) a～b：術(shù)前 MRI 示 L3～5 椎管彌漫性狹窄、關(guān)節(jié)突嚴(yán)重內(nèi)聚，椎板溝極小；c～d：行擴(kuò)大減壓融合術(shù)結(jié)合經(jīng)皮長(zhǎng)臂椎弓根螺釘固定術(shù)，術(shù)后 9 個(gè)月 X 線片示內(nèi)固定位置良好，椎間植骨位置良好Fig.3 Simultaneous lamina and facet joint resection and decompression or intra-laminae segmental resection and decompression ( extended decompression and fusion ) a-b: Preoperative MRI showed L3-5 diffuse stenosis of vertebral canal, severe coherence of facet joints and extremely small laminar groove; c-d: Extended decompression and fusion combined with percutaneous long-arm pedicle screw fixation was performed,postoperative 9-month X-ray films showed good position of internal fixation and interbody graft

2. 經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)：以鄰近棘突作為參考點(diǎn)，通過(guò)棘突上緣的水平線，結(jié)合術(shù)前 X 線片測(cè)量椎弓根旁開后正中線的距離，基本能確定椎弓根在皮膚上的投影位置；根據(jù)患者椎旁軟組織厚度、目標(biāo)椎弓根的頭尾傾角選擇好皮膚進(jìn)入點(diǎn)。點(diǎn)狀切開皮膚，插入直徑 3 mm 的探子，按既定的方向進(jìn)入直至找到骨性結(jié)構(gòu)，探明小關(guān)節(jié)與橫突結(jié)合部。切開皮膚，長(zhǎng)約 18 mm，用擴(kuò)張器擴(kuò)大軟組織通道直至能插入工作通道。改用穿刺針，循通道插入至骨性結(jié)構(gòu)，找到關(guān)節(jié)突橫突結(jié)合部進(jìn)入點(diǎn)，將針在骨質(zhì)內(nèi)推進(jìn)，多數(shù)情況可以感受到針在松質(zhì)骨內(nèi)。根據(jù)需要隨時(shí)使用 C 型臂透視調(diào)整、監(jiān)控進(jìn)針過(guò)程。幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)有助于判斷穿刺針位置是否正確：正位影像中入針點(diǎn)應(yīng)在椎弓根投影的外側(cè)緣或緊鄰其外側(cè)的假想第二投影的中心，此進(jìn)入點(diǎn)即 Wiesner 進(jìn)入點(diǎn)；側(cè)位影像中穿刺針與椎弓根走向一致，延長(zhǎng)線經(jīng)過(guò)椎弓根中部；當(dāng)進(jìn)入至椎弓根全長(zhǎng)，即側(cè)位影像顯示穿刺針經(jīng)過(guò)椎弓根中部，針尖達(dá)到椎體后緣，此時(shí)，正位影像顯示穿刺針尖端剛好在椎弓根內(nèi)側(cè)緣上。拔出穿刺針針芯，插入導(dǎo)針，導(dǎo)針要比穿刺針尖深 0.5～1.0 cm。拔出穿刺針，套上空心絲錐攻絲后，沿著導(dǎo)針置入適合的螺釘。如果出現(xiàn)植入椎弓根的穿刺針方向有輕度偏差，但椎弓根進(jìn)入點(diǎn)正確，可通過(guò)下述方法調(diào)整：拔出穿刺針，沿導(dǎo)針插入錐形擴(kuò)孔器并旋入約 1 cm，拔出導(dǎo)針，將擴(kuò)孔器稍退出，根據(jù)需要調(diào)整錐形擴(kuò)孔器，沿正確方向繼續(xù)進(jìn)入約 10 mm，將導(dǎo)針重新插入擴(kuò)孔器內(nèi)，超過(guò)擴(kuò)孔器深約 10 mm。取出擴(kuò)孔器，繼續(xù)螺釘置入過(guò)程。椎弓根螺釘置入完畢后，選擇適合長(zhǎng)度連接棒，按腰椎生理弧度折彎后裝棒固定，折斷長(zhǎng)臂。減壓窗口內(nèi)留置負(fù)壓引流管，沖洗創(chuàng)口，逐層縫合。

四、術(shù)后處理

術(shù)后給予抗感染、脫水、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療；下床活動(dòng)不限，據(jù)患者狀態(tài)而定。出院前攝 X 線正側(cè)位片。

五、觀測(cè)指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、X 線曝光次數(shù)、術(shù)中及術(shù)后出血量、術(shù)前及術(shù)后 3 天、2 周、3 個(gè)月視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 和 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 評(píng)分、住院時(shí)間、螺釘位置以及并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)中分步透視，螺釘位置判斷標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 位置良好：正位像螺釘內(nèi)傾角度合適、釘尖未超過(guò)椎體左右平分線；側(cè)位像螺釘頭緊貼小關(guān)節(jié)，螺釘中軸線位于椎弓根中軸線上并達(dá)椎體前 1 / 3 ( 圖 4a～b )；( 2 ) 位置尚可：正位像螺釘內(nèi)傾、釘尖未超過(guò)椎體左右平分線，側(cè)位像螺釘頭緊貼小關(guān)節(jié)，螺釘中軸線平行于椎弓根中軸線，或與椎弓根中軸線成輕微角度，但仍在椎弓根上下緣之間并達(dá)椎體前 1 / 3 ( 圖 4c～d )；( 3 ) 位置不良：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者 ( 圖 4e～f )。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所得數(shù)據(jù)以表示，術(shù)前、術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，三組間比較采用單因素方差分析 ( ANOVA )，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間 98～317 min，平均 ( 135.0±24.0 ) min；其中每顆椎弓根螺釘?shù)闹萌霑r(shí)間為 8～44 min，平均 ( 12.6±6.3 ) min；每個(gè)減壓節(jié)段的減壓融合時(shí)間為 26～95 min，平均 ( 42.3±92.6 ) min；放入負(fù)壓引流及關(guān)閉創(chuàng)口的時(shí)間為 9～35 min，平均 ( 15.8±4.3 ) min。每顆椎弓根螺釘?shù)?X 線曝光次數(shù)為 2～14 次，平均 ( 4.2±2.3 ) 次。每個(gè)減壓節(jié)段的術(shù)中出血量為 50～120 ml，平均 ( 67.9±16.7 ) ml。術(shù)后引流量為 15～105 ml，平均 ( 52.6±13.8 ) ml。三組患者術(shù)后 VAS 評(píng)分與術(shù)前相比顯著降低 (P＜0.05 )(表1)。此外，三組患者的術(shù)后 ODI 也均較術(shù)前有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) (表2)。住院天數(shù)為 6～21 天，平均 ( 9.0±2.4 ) 天。共置入椎弓根釘 635枚，其中位置良好 546枚( 86.0% )，位置一般 71枚( 11.2% )，位置不良 18枚( 2.8% )；10枚( 1.6% ) 螺釘內(nèi)傾角過(guò)大，3枚( 0.5% ) 偏上、5枚( 0.8% ) 偏下。術(shù)中神經(jīng)損傷 6 例 ( 4.7% )：mini-plif 組 2 例，mini-tlif 組 3 例，擴(kuò)大減壓融合組1 例。所有患者在治療后 4 周至半年內(nèi)完全恢復(fù)，未發(fā)生腦脊液漏、血腫、傷口感染等并發(fā)癥。

圖4 術(shù)中透視判斷螺釘位置 a～b：螺釘位置良好：正位像螺釘內(nèi)傾角度合適、釘尖未超過(guò)椎體左右平分線；側(cè)位像螺釘頭緊貼小關(guān)節(jié)，螺釘中軸線位于椎弓根中軸線上并達(dá)椎體前 1 / 3；c～d：螺釘位置尚可：正位像螺釘內(nèi)傾、釘尖未超過(guò)椎體左右平分線，側(cè)位像螺釘頭緊貼小關(guān)節(jié)，螺釘中軸線平行于椎弓根中軸線，或與椎弓根中軸線成輕微角度，但仍在椎弓根上下緣之間并達(dá)椎體前 1 / 3；e～f：螺釘位置不良：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者Fig.4 Intraoperative fluoroscopy for judgment of screw position a-b: Good screw position: on anteroposterior view, screw convergent angle was appropriate, screw tip did not pass across bisection line of vertebral body; on lateral view, screw head was seated on facet joint, screw axis was superpositioned with pedicle axis, screw tip reached anterior 1 / 3 of vertebral body; c-d: Acceptable screw position: on anteroposterior view, screw convergent angle was a little bit large, screw tip did not pass across bisection line of vertebral body; on lateral view, screw head was seated on facet joint, screw axis was superpositioned or slightly angled with pedicle axis, but still within the superior and inferior edges of pedicle, screw tip reached anterior 1 / 3 of vertebral body; e-f: Misplaced screw position: screws did not fit with above mentioned criteria

表1 三組患者術(shù)前、術(shù)后 VAS 評(píng)分 (±s)Tab.1 Pre- and postoperative VAS scores in three groups (±s)

表1 三組患者術(shù)前、術(shù)后 VAS 評(píng)分 (±s)Tab.1 Pre- and postoperative VAS scores in three groups (±s)

注：a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＜ 0.05 )；b三組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＞ 0.05 )Notice: aCompared with preoperation, differences had statistical significance(P＜0.05 ); bCompared among three groups, differences had no statistical significance (P＞0.05 )

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 3 天 術(shù)后 2 周 術(shù)后 3 個(gè)月mini-tlif 組 49 7.1±0.4 5.2±0.1a 4.1±0.7a 2.3±0.4a mini-plif 組 44 6.9±0.6 5.0±0.2a 3.9±0.7a 2.4±0.4a擴(kuò)大減壓組 34 7.6±0.6 5.1±0.8a 4.1±0.6a 2.4±0.5a P 值 0.171b 0.235b 0.469b 0.328b

表2 三組患者術(shù)前、術(shù)后 ODI 評(píng)分 (±s)Tab.2 Pre- and postoperative ODI scores in three groups (±s)

表2 三組患者術(shù)前、術(shù)后 ODI 評(píng)分 (±s)Tab.2 Pre- and postoperative ODI scores in three groups (±s)

注：a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＜ 0.05 )；b三組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＞ 0.05 )Notice: aCompared with preoperation, differences had statistical significance(P＜0.05 ); bCompared among three groups, differences had no statistical significance (P＞0.05 )

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 3 天 術(shù)后 2 周 術(shù)后 3 個(gè)月mini-tlif 組 49 54.9±10.0 46.2±9.2a 42.3±7.1a 36.2±4.2a mini-plif 組 44 58.2±11.2 45.1±7.2a 43.2±6.9a 38.4±3.7a擴(kuò)大減壓組 34 57.3± 9.3 45.4±8.4a 41.5±8.0a 35.2±4.3a P 值 0.286b 0.172b 0.223b 0.315b

討 論

腰椎間融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的經(jīng)典手術(shù)方式。堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定保證了脊柱穩(wěn)定性，為椎間融合創(chuàng)造了條件，使患者術(shù)后可以早期下床活動(dòng)，并且能夠明顯緩解腰腿疼痛等癥狀。然而，傳統(tǒng)腰椎間融合手術(shù)需要廣泛剝離及長(zhǎng)時(shí)間牽拉椎旁肌肉，容易造成軟組織損傷，導(dǎo)致術(shù)后腰部力量減弱及慢性腰痛發(fā)生[7]。近年來(lái)，隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，用于腰椎椎間融合的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。該技術(shù)避免了大范圍的肌肉等軟組織剝離、神經(jīng)組織牽拉，具有減少術(shù)中出血、縮短住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì)，得到了較普遍關(guān)注；同時(shí)患者術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，有利于患者的早日康復(fù)[8-9]。目前，臨床上應(yīng)用最廣泛的微創(chuàng)椎間融合技術(shù)包括 mini-plif和 mini-tlif。

mini-plif 技術(shù)在減壓徹底的同時(shí)，對(duì)脊柱后柱結(jié)構(gòu)的損傷較小，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響小。但術(shù)中須牽拉硬脊膜和神經(jīng)根，易導(dǎo)致硬脊膜、神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)的損傷，增加了硬脊膜瘢痕粘連形成的可能性。Park 等[10]對(duì)比研究了 mini-plif 與開放plif 的臨床療效，發(fā)現(xiàn) mini-plif 組在術(shù)中失血和術(shù)后輸血、術(shù)后腰痛、康復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間方面優(yōu)于開放組，但 mini-plif 組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后隨訪期間臨床癥狀改善及影像學(xué)結(jié)果兩組沒有明顯差別；兩組均有 1 例術(shù)后不融合。mini-tlif 為關(guān)節(jié)突切除減壓經(jīng)椎間孔入路，可避免后路手術(shù)牽拉神經(jīng)根及硬膜囊所致的損傷，經(jīng)后方一側(cè)入路即可完成椎間融合；保留前方韌帶和后方大部分韌帶，避免椎板切除和對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的干擾。但其對(duì)椎管后方減壓較受限，并且無(wú)法顯露和直接減壓對(duì)側(cè)椎間孔和神經(jīng)根管。Peng 等[11]對(duì)mini-tlif 和開放 tlif 患者術(shù)后隨訪 2 年，發(fā)現(xiàn)兩組患者的腰痛及下肢癥狀均較術(shù)前明顯改善，兩種術(shù)式的改善程度沒有顯著性差異；兩組患者術(shù)后椎間融合率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；開放組并發(fā)癥的發(fā)生率為 13.8%，mini-tlif 組并發(fā)癥的發(fā)生率為 6.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？偟膩?lái)說(shuō)，mini-plif 和 mini-tlif的臨床療效可靠，可取得優(yōu)于或不低于開放腰椎融合術(shù)的效果，值得臨床應(yīng)用。

腰椎間盤突出和椎管狹窄患者的疼痛絕大部分是神經(jīng)受壓所致，減壓是解除疼痛的重要步驟[4]。mini-lif 手術(shù)可以通過(guò)以下環(huán)節(jié)達(dá)到減壓目的：( 1 )直接移除壓迫神經(jīng)的組織，如突出的椎間盤、增生肥厚的關(guān)節(jié)突、黃韌帶等；( 2 ) 擴(kuò)大、恢復(fù)神經(jīng)根管道容積，如撐開狹窄的椎間隙、恢復(fù)腰椎的生理曲線；( 3 ) 通過(guò)融合、固定實(shí)現(xiàn)局部組織萎縮、消腫[8]。前者稱為直接減壓，后兩者可稱為間接減壓。手術(shù)前應(yīng)認(rèn)真分析每一位患者的病理特點(diǎn)，有針對(duì)性選擇減壓融合方式，尤其重要的是明確直接減壓中需要截除骨性組織的部位和范圍，防止手術(shù)擴(kuò)大化。

使用經(jīng)皮螺釘固定的椎間融合術(shù)，一般需要先行 mini-lif，因?yàn)槁葆斨萌牒鬆块_肌肉暴露困難。lif手術(shù)方式應(yīng)該根據(jù)病變特點(diǎn)來(lái)定[8]。一般認(rèn)為，單側(cè) mini-tlif 對(duì)處理椎管外側(cè)病變較方便，適于極外側(cè)或外側(cè)型椎間盤突出、單側(cè)側(cè)隱窩狹窄、單純腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫等；單側(cè) mini-plif 適于中央型椎間盤突出特別是與纖維環(huán)有粘連者、中央管狹窄或彌漫型椎管狹窄[8]。對(duì)于關(guān)節(jié)突嚴(yán)重內(nèi)聚、肥厚的情況，此時(shí)椎板溝常在 3 mm 以內(nèi)或完全消失，就要進(jìn)行椎板及關(guān)節(jié)突同時(shí)截骨減壓的擴(kuò)大減壓術(shù)，不要苛求區(qū)分 plif 或 tlif 術(shù)式名稱。

行 mini-tlif 時(shí)，采用 Wiltse 肌肉間隙入路，mini-plif 采用經(jīng)多裂肌入路。擴(kuò)大減壓術(shù)中的后正中入路需要?jiǎng)冸x椎旁肌，但因狹窄內(nèi)聚的椎管橫徑較小，對(duì)椎旁肌肉牽拉損傷不會(huì)很大，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，仍然可以實(shí)現(xiàn)微切口下完成。本組患者3 種術(shù)式手術(shù)后 VAS、ODI 評(píng)分的改善沒有顯著差別，說(shuō)明只要手術(shù)適應(yīng)證掌握好，3 種方法無(wú)優(yōu)劣之分。只有 4.7% 的患者出現(xiàn)神經(jīng)牽拉傷，隨訪時(shí)全部患者得到臨床恢復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道開放椎間融合手術(shù)神經(jīng)損傷發(fā)生率為 5.8%～7.9%[12-13]；相比本研究mini-lif 術(shù)式略高。

微創(chuàng)融合術(shù)的基本原則是精準(zhǔn)減壓、有限暴露，因此操作空間較小。過(guò)大的融合器不但要求暴露范圍大，置入時(shí)對(duì)神經(jīng)的牽拉損傷機(jī)會(huì)也多。所以，最好使用寬度較小的融合器。至于在使用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定的情況下，要使用多大的融合器才能滿足植骨成活和日?；顒?dòng)所需的力學(xué)穩(wěn)定性，目前尚未見相關(guān)的研究報(bào)道；但人們一直探索固定器材最小而且能滿足穩(wěn)定要求的固定方法[14-15]。本組病例使用的寬度為 8 mm、頭端呈子彈頭型的融合器，在置入時(shí)較方便、安全，無(wú)須對(duì)神經(jīng)過(guò)度牽拉。術(shù)中未見置入失敗和神經(jīng)損傷。隨訪期間未見椎間塌陷、螺釘斷裂等，僅 1 例術(shù)后 4 周出現(xiàn)融合器后移 3 mm，未造成神經(jīng)受壓，考慮是螺釘加壓不夠所致。

螺釘經(jīng)皮置入技術(shù)無(wú)須剝離椎旁肌，只是將肌間或肌束間分離擴(kuò)張形成直徑 18 mm 的小孔道，置棒也是穿過(guò)肌束間隙完成，術(shù)后孔道、間隙自然閉合，肌肉復(fù)回原位，與常規(guī)手術(shù)比較，創(chuàng)傷明顯減少，術(shù)后疼痛輕微，恢復(fù)快[16]。常規(guī)腰椎融合術(shù)中腰背肌的損傷主要發(fā)生在開放椎弓根螺釘固定術(shù)這一環(huán)節(jié)。術(shù)中要暴露相鄰兩個(gè)椎弓根螺釘進(jìn)入點(diǎn)，常常需要將椎旁肌從椎板剝離并長(zhǎng)時(shí)間向外側(cè)牽開4～5 cm，除了剝離傷之外，肌肉內(nèi)壓增高、血液循環(huán)受影響，患者術(shù)后腰背肌功能恢復(fù)欠佳[2,9,17-18]。

大部分置釘是在 C 型臂 X 線機(jī)引導(dǎo)下完成，如何提高置釘效率和準(zhǔn)確性，減少射線暴露是目前亟須解決的問題。經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)最花時(shí)間、X 線透視最多的環(huán)節(jié)是尋找椎弓根進(jìn)入點(diǎn)，其次是穿刺方向的調(diào)整[19]。常規(guī)使用的 Wiesner[20]透視穿刺技術(shù)，術(shù)前先透視，在皮膚標(biāo)記好椎弓根影的位置，然后根據(jù)此標(biāo)記確定皮膚切口及穿刺針進(jìn)入點(diǎn)，但是，術(shù)中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)皮膚和標(biāo)記點(diǎn)較大幅度的移位，導(dǎo)致進(jìn)針位置不良；另外，直接用穿刺針尋找椎弓根螺釘進(jìn)入點(diǎn)會(huì)遇到軟組織阻力大、手感不好的情況。為此，筆者對(duì)穿刺技術(shù)進(jìn)行一些改進(jìn)：( 1 ) 以棘突上緣和后正中線作原始參考，推測(cè)椎弓根在皮膚的投影。這兩處不受術(shù)中操作對(duì)皮膚牽拉移動(dòng)的影響，準(zhǔn)確性高；( 2 ) 穿刺前先用的探子探觸查找螺釘進(jìn)入點(diǎn)，探子較穿刺針粗且硬，感覺傳遞清晰，正確率高；( 3 ) 穿過(guò)合適的皮膚切口和擴(kuò)大的軟組織通道，穿刺針是在無(wú)軟組織阻力狀態(tài)下操作，提高了進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針方向的準(zhǔn)確率。筆者使用兩側(cè)同時(shí)穿刺置釘，每顆螺釘置入時(shí)間平均為 ( 12.6±6.3 ) min，置入的 635枚椎弓根釘中，位置良好達(dá) 546枚( 86.0% )，這樣的水平與開放置釘術(shù)相仿[21-22]。

術(shù)中使用的分步透視法，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和更正穿刺針的位置和方向。而且，這種方法比起術(shù)后攝正側(cè)位 X 線片，對(duì)螺釘位置的判斷更加準(zhǔn)確。術(shù)者要熟悉每個(gè)患者的影像解剖特點(diǎn)，由于術(shù)中很難獲得完全標(biāo)準(zhǔn)的圖像，所以要將正位與側(cè)位圖像結(jié)合分析才能得出正確的判斷。與早期使用常規(guī)技術(shù)相比，用改進(jìn)后的穿刺方法，大大縮短穿刺時(shí)間、準(zhǔn)確率明顯提高[23]。

目前用于經(jīng)皮置入的螺釘尾段設(shè)計(jì)有 3 種類型：延長(zhǎng)管裝置、牽開器裝置和加長(zhǎng)螺釘 U 型臂[16,22,24]。螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)不斷改善。本組患者使用的長(zhǎng)臂螺釘尾端 U 型臂長(zhǎng)只有 5 cm 或 7 cm，置入后露出皮膚的長(zhǎng)度絕大多數(shù)＜4 cm，置入后螺釘尾段可擺動(dòng)，不妨礙相鄰椎弓根穿刺、置釘操作；安裝連接棒時(shí)容易通過(guò) U 型口看到棒是否正確穿過(guò)。這些特點(diǎn)比起使用延長(zhǎng)管裝置的經(jīng)皮螺釘有明顯的優(yōu)勢(shì)。

本組病例手術(shù)時(shí)間平均為 ( 135.0±24.0 ) min。并發(fā)癥發(fā)生率低，隨著手術(shù)技術(shù)的熟練，術(shù)中 X 線曝光次數(shù)明顯減少。每個(gè)減壓節(jié)段術(shù)中出血量平均為 ( 67.9±16.7 ) ml，明顯少于開放手術(shù)。術(shù)后疼痛較輕，無(wú) 1 例使用鎮(zhèn)痛泵，僅需口服消炎鎮(zhèn)痛藥。并且 VAS 和 ODI 評(píng)分術(shù)后 2 周時(shí)已明顯降低。上述結(jié)果均表明經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)結(jié)合 mini-lif 治療腰椎退行性疾病是安全及有效的。

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