汪雷 宋躍明 劉立岷 龔全 孔清泉 劉浩 李濤 曾建成

自 1993 年 Mack 等[1]首次將胸腔鏡技術(shù)用于治療脊柱疾病以來，這一技術(shù)目前已成功應(yīng)用于胸椎間盤切除、胸椎病灶切除術(shù)及脊柱側(cè)凸矯正術(shù)。對于僵硬型的胸椎側(cè)凸，前路松解能改善脊柱的柔韌性以提高矯正率，傳統(tǒng)的前路開胸松解術(shù)因其創(chuàng)傷較大而逐漸被淘汰，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前國內(nèi)外已廣泛開展胸腔鏡輔助下前路松解及前路或后路矯正術(shù)治療僵硬型的特發(fā)性脊柱側(cè)凸[2-7]，2004年 4 月至 2008 年 7 月，我院行胸腔鏡下前路松解及后路矯正術(shù)治療特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者 42 例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 42 例，均診斷為特發(fā)性脊柱側(cè)凸，其中男17 例，女 25 例。年齡 11～23 歲，平均 14.6 歲。采用 Lenke 分型：I 型 25 例，II 型 13 例，III 型 4 例。其中左胸彎 7 例，右胸彎 35 例。術(shù)前測量冠狀面主彎側(cè)凸 Cobb’s 角為 69°～132°，平均 ( 76.5±6.2 ) °，術(shù)前胸椎后凸 Cobb’s 角為 12°～28°，平均 ( 17.5±4.6 ) °；術(shù)前肺功能檢查均提示中－重度肺通氣儲備功能下降；術(shù)前 7 例雙下肢淺表感覺減退，脊柱MRI 檢查發(fā)現(xiàn) 7 例脊髓空洞癥，所有患者雙下肢肌力及肌張力均正常。

二、手術(shù)方法

全麻誘導(dǎo)成功后，雙腔氣管插管，選擇單肺通氣，手術(shù)體位以凸側(cè)在上的側(cè)臥位或側(cè)俯臥位。首先用 C 型臂 X 線機進行正位透視，定出側(cè)凸的上、下端椎及頂椎所在的體表位置，以確定胸腔鏡工作孔道的位置。在側(cè)凸頂椎所對應(yīng)的肋間隙的腋中線上作一長為 2 cm 的切口，鈍性分離肋間肌肉及壁層胸膜，盡量靠近肋間上緣，以避免損傷肋間神經(jīng)和血管，使術(shù)側(cè)肺組織塌陷后，插入胸壁套管，再沿該工作孔道插入胸腔鏡，在其監(jiān)視下根據(jù)側(cè)凸節(jié)段于頭側(cè)和尾側(cè)分別建立其它工作孔道。操作用工作孔道可選擇腋前線第 5、7、9 肋間 ( 根據(jù)側(cè)凸的位置和形態(tài)作適當調(diào)整，還可因脊柱旋轉(zhuǎn)的程度而適當后移 )，還可于第 11 肋間再作一孔道放入卵圓鉗或肺鉗用于術(shù)中牽開肺葉以利于顯露。

用電鉻在頂椎椎間盤處縱形切開壁層胸膜，用一鉤形剝離子沿胸膜下潛形將胸膜從脊柱分離，并用電鉻將胸膜壁層沿脊柱長軸縱行切開，用微創(chuàng)Cobb’s 剝離子將胸膜壁層向前、后分離；在暴露完須松解節(jié)段的脊柱后，用電刀切開椎間盤纖維環(huán)，用絞刀、髓核鉗、刮匙、骨刀逐步清除髓核組織、纖維環(huán)、軟骨板，直至兩側(cè)椎體終板暴露清楚；間隙植入異體松質(zhì)骨；為了充分松解脊柱側(cè)凸，必須切除多個節(jié)段的椎間盤組織，本組切除 4～7 個椎間盤組織。松解完畢后將胸腔閉式引流管放置在最下方的工作孔內(nèi)，檢查胸腔內(nèi)無活動性出血后，逐個關(guān)閉孔道，胸腔閉式引流管放置 24～48 h，無液體流出后拔除。

前路松解完畢后按脊柱側(cè)凸三維矯形理論設(shè)計矯形策略，一期或二期完成后路的矯形、內(nèi)固定及植骨融合。本組 36 例在完成前路松解后即改變體位，俯臥位一期完成后路矯形術(shù)；6 例側(cè)凸嚴重、發(fā)育較差的患者行分期手術(shù)，即前路松解手術(shù)后1～2 周行二期后路矯形、內(nèi)固定及植骨融合術(shù)。

三、術(shù)后處理

所有患者術(shù)后獲 15～28 個月隨訪，平均 ( 23±3.2 ) 個月。術(shù)后均常規(guī)佩戴矯形支具 3 個月，術(shù)后半年逐漸恢復(fù)除劇烈體育活動外的正?；顒印Ｐg(shù)后1 周、3 個月、6 個月、1 年、2 年及末次隨訪時分別拍攝站立位全脊柱正側(cè)位 X 線片，術(shù)后 6 個月及末次隨訪時行三維 CT 掃描。影像學(xué)測量由 2 名脊柱外科醫(yī)師獨立完成，然后將兩個結(jié)果取平均值后作為最終結(jié)果進行統(tǒng)計分析，包括冠狀面主彎和代償性 ( 胸 ) 腰彎的 Cobb’s 角、胸椎后凸角，計算矯正率，觀察骨融合情況及內(nèi)固定位置。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，術(shù)前與術(shù)后所得數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組前路松解術(shù)的手術(shù)時間為 75～180 min，平均 ( 108±22 ) min；術(shù)中出血 ( 50～220 ) ml，平均( 95±25 ) ml，術(shù)后胸腔閉式引流 ( 120±35 ) ml，切口均一期愈合；無切口及胸腔內(nèi)的感染。術(shù)中 30 例使用 4 個工作孔道，12 例使用 5 個工作孔道；其中5 例因脊柱側(cè)凸 Cobb’s 角＞90°，頂椎與胸壁間的距離太近，而缺乏內(nèi)鏡操作所需空間，術(shù)中在頂椎部位行一長約 5 cm 輔助切口，以完成頂椎附近的 2～3 個間隙的松解操作。每例患者均完成 4～7 ( 平均5.8 ) 個椎間隙的松解。

本組患者均安全度過圍手術(shù)期，1 例術(shù)后出現(xiàn)包裹性胸腔積液，經(jīng)先后 2 次胸腔穿刺抽液及對癥處理后好轉(zhuǎn)；1 例 11 歲患兒術(shù)后 24 h 出現(xiàn)呼吸急促，血氧飽和度下降至 85%～90%，經(jīng)鼓勵患兒咳痰和面罩吸氧等處理后 2 天呼吸困難逐步緩解，胸腔穿刺及對癥治療后 2 周順利完成后路矯形手術(shù)。

后路矯形術(shù)完成后患者冠狀面 Cobb’s 角為 12°～78°，平均 ( 32.5±4.5 ) °，平均矯正率為( 57.5±8.5 ) %，末次隨訪冠狀面胸椎 Cobb’s 角平均為 ( 33.2±5.0 ) °，較術(shù)后無明顯丟失；矢狀面生理曲度恢復(fù)正常，外觀明顯改善。術(shù)后均獲 15～28 個月隨訪，平均 ( 23±3.2 ) 個月 (表1)。1 例術(shù)后 8 個月復(fù)查見上胸彎出現(xiàn)失代償，雙肩輕度失平衡，近端螺釘松動，再次行后路手術(shù)適當延長固定節(jié)段后矯正效果滿意。其余患者運動功能均正常，可正常生活、工作，外觀均有明顯改善，隨訪期間復(fù)查X 線片提示雙肺紋理清晰，無矯形度丟失。復(fù)查 CT均顯示達到良好的骨性融合，未見明顯的內(nèi)固定松動斷裂及移位現(xiàn)象。典型病例見圖 1。

表1 本組病例影像學(xué)參數(shù)比較 (±s)Tab.1 A comparison of radiographic parameters of these cases (±s)

表1 本組病例影像學(xué)參數(shù)比較 (±s)Tab.1 A comparison of radiographic parameters of these cases (±s)

注：a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 )；b與術(shù)后 1 周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )Note: aThe differences were of statistical significance when compared with preoperative conditions (P＜0.05 ); bThere were no statistical significant differences when compared with 1 week postoperatively (P＞0.05 )

影像學(xué)參數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 1 周 末次隨訪Lenke I 型 (n = 25 )主胸彎 ( ° ) 68.5± 6.5 12.6±8.5a 13.5±7.4b代償胸 / 腰彎 ( ° ) 22.1± 4.2 7.9±3.5a 8.1±3.8b胸椎后凸 ( ° ) 15.4± 8.5 22.3±4.5a 22.8±4.0b Lenke II 型 (n = 13 )主胸彎 ( ° ) 82.8± 7.8 35.8±6.3a 36.2±6.1b結(jié)構(gòu)性上胸彎 ( ° ) 31.3± 4.8 10.3±3.5a 10.9±4.2b胸椎后凸 ( ° ) 19.4± 8.3 24.4±3.3a 24.6±2.8b Lenke III 型 (n = 4 )主胸彎 ( ° ) 94.6± 5.5 42.5±3.5a 43.2±3.8b胸腰彎 / 腰彎 ( ° ) 68.3±14.5 23.3±6.5a 24.1±4.5b胸椎后凸 ( ° ) 18.4± 8.5 23.8±6.5a 24.2±6.0b本組患者 (n = 42 )主彎 ( ° ) 76.5± 6.2 32.5±4.5a 33.2±5.0b

圖1 患者，女，13 歲，特發(fā)性脊柱側(cè)凸 ( Lenke3 AN 型 ) a～b：術(shù)前站立位全脊柱正側(cè)位 X 線片示冠狀面主胸彎 Cobb’s 角 78°，柔韌度 26.4%，胸椎后凸 Cobb’s 角為 38°；c～d：術(shù)后 1 周全脊柱正側(cè)位 X 線片示冠狀面主胸彎 Cobb’s 角 16°，矯正率為 79.5%，胸椎后凸 Cobb’s 角為 15°，矯正率為 60.5%；e～h：術(shù)前及術(shù)后 6 個月正側(cè)位大體相，可見術(shù)前畸形外觀得到明顯改善；i～j：術(shù)后 12 個月站立位全脊柱正側(cè)位 X 線片示冠矢狀面的矯正無明顯丟失，內(nèi)固定未見松動移位Fig.1 Thirteen-years old girl with a diagnose of adolescent idiopathic scoliosis ( Lenke 3 AN ) a-b: Preoperative full spinal X-ray showed the Cobb’s angle of the main thoracic curve was 78°; the flexicity was 26.4%; the kyphosis angle of thoracic spine was 38°; c-d: Full spinal X-ray 1 week after operation showed the Cobb’s angle of the main thoracic curve was 16°; the correction rate was 79.5%; the kyphosis angle of thoracic spine was 15° ( correction rate: 60.5% ); e-h: Gross appearance of this patient 6 months after operation had been improved significantly when compared with preoperative conditions; i-j: Full spinal X-ray 12 months after operation showed good results of the deformity correction were maintained. No signs of loosening or dislocation of the internal fixation

討 論

一、胸腔鏡下前路松解術(shù)的作用

國外從 1993 年開始報道胸腔鏡下脊柱手術(shù)[1]，國內(nèi)近年也有報道，普遍認為胸腔鏡脊柱外科是脊柱微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的一個重要方向。前路松解術(shù)的意義在于提高脊柱前柱柔軟性、改善脊柱活動度以提高矯正率；同時通過前方植骨融合達到穩(wěn)定脊柱、減少后方假關(guān)節(jié)形成和斷棒等并發(fā)癥的作用；對兒童患者還有預(yù)防曲軸作用。本組行前路松解的適應(yīng)證為：僵硬性脊柱側(cè)凸＞75°，X 線側(cè)屈位側(cè)凸柔韌度＜30%。脊柱側(cè)凸前路松解術(shù)因不須行椎管減壓和硬脊膜暴露，是胸腔鏡脊柱外科中較安全的術(shù)式，并且是鏡下側(cè)凸矯形的基礎(chǔ)。王斌等[2]和 Burton 等[3]進行了胸腔鏡前路松解與開胸前路松解療效比較，其在完成后路矯形術(shù)后的平均矯正率基本相似，約為 55%～63%，療效滿意[8]。王以朋等[4]認為由于脊柱周圍結(jié)構(gòu)攣縮的限制，部分肋橫突關(guān)節(jié)融合，單純松解對改善術(shù)后矯形效果有限，建議重度僵硬性側(cè)凸 ( 柔韌性＜20% ) 可考慮前路截骨增加脊柱柔韌性以達到側(cè)凸最大限度的矯正。但對于中、重度僵硬性側(cè)凸的患者，采用前路松解術(shù)效果依然十分明顯，并得到大多數(shù)學(xué)者的肯定[2,4,8]。Newton 等[9]對經(jīng)胸腔鏡和開胸手術(shù)松解后的脊柱彈性與正常脊柱對比，發(fā)現(xiàn)兩種方法均能顯著增加脊柱彈性，且兩者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。王冰等[5]報告 14 例特發(fā)性脊柱側(cè)凸前路松解聯(lián)合后路矯形的平均矯正率為 64%。本組報告 9 例Lenke I 型前路松解矯形平均矯正率為 65.8%，2 例Lenke II 型前路松解后路矯形平均矯正率為 65.1%，與文獻報道相似，說明胸腔鏡輔助下矯形術(shù)能達到傳統(tǒng)開放性前路或后路手術(shù)的效果。

二、胸腔鏡下前路松解術(shù)的優(yōu)點

傳統(tǒng)的胸椎開放式前路手術(shù)切口長約 25～35 cm，創(chuàng)傷大，必要時還須切除部分肋骨以擴大顯露范圍，術(shù)后并發(fā)癥多，如肺炎、肺不張、嚴重的術(shù)后疼痛等。胸腔鏡下前路松解術(shù)與開胸前路手術(shù)相比：( 1 ) 只須作 4～5 個長約 2 cm 的小切口，手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，疼痛明顯減輕，有助于圍術(shù)期的肺通氣；( 2 ) 術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，小切口使得胸腔相對密閉，減少了出血量及感染幾率；( 3 ) 術(shù)后切口不適及肩關(guān)節(jié)功能紊亂的發(fā)生率低[10-11]，恢復(fù)更快，住院時間縮短，可減少總住院費用[12]；( 4 ) 切口瘢痕少且設(shè)計在腋前線和腋后線之間，在著衣和上臂下垂時被遮避，外形更加美觀[6-7]，更符合美學(xué)要求；( 5 ) 常規(guī)的開放手術(shù)經(jīng)一個肋間隙撐開來顯露脊柱 ( 一般是選擇頂椎為中心暴露 )，而對于側(cè)凸上、下端椎附近椎間隙，由于角度的原因往往無法直視，器械亦無法沿椎間隙平行的角度進行操作，使得松解節(jié)段有限。胸腔鏡手術(shù)則可根據(jù)側(cè)凸位置及程度選擇合適的肋間隙做入口，進行多個肋間隙操作，從而擴大了松解節(jié)段的范圍。但操作時內(nèi)鏡視野應(yīng)水平進入椎間隙，上端開孔不宜達第 1、2 肋間隙避免損傷鎖骨下動、靜脈[10,13]。

三、胸腔鏡下前路松解術(shù)的技術(shù)要點及體會

1. 體表孔道位置的確定：根據(jù) X 線及 CT 三維重建圖像確定須松解節(jié)段在體表的放射投影，其投影點所在的肋間隙為孔道位置[14]。常規(guī)是將觀察孔道安放在腋中線和腋后線之間，操作孔道選擇在腋中線和腋前線之間。但當脊柱重度側(cè)凸 ( Cobb’s角＞80° ) 時常伴有椎體重度旋轉(zhuǎn)，按常規(guī)設(shè)計，孔位常正對脊柱正前方，導(dǎo)致對凸側(cè)椎間盤尤其是后角的操作十分困難[15]。后期術(shù)中筆者將操作孔和內(nèi)鏡孔均放置在腋后線附近，這樣可充分顯露凸側(cè)解剖，降低了手術(shù)難度。而對于 Cobb’s 角＞100° 的側(cè)凸而言，由于頂椎貼近胸廓，無法孔道下安放內(nèi)鏡顯露頂椎，術(shù)中采用腋后線為中心行 5～7 cm 長輔助切口，在胸腔內(nèi)有光源情況下完成頂椎附近 2～3 個椎間隙的松解，其余節(jié)段仍在內(nèi)鏡監(jiān)視下經(jīng)孔道完成松解[16-17]。

2. 鏡下解剖標志的識別及松解節(jié)段的選擇：( 1 ) 節(jié)段血管位于胸椎側(cè)方的凹部，單純前路松解時應(yīng)保留各節(jié)段血管以減少對胸段脊髓血循環(huán)的影響；( 2 ) 肋骨頭前方正對椎間盤，其下方覆蓋椎弓根，其前沿平行椎管前壁，行椎間盤切除時應(yīng)以此為界，防止向后深入椎管損傷脊髓；如須暴露椎管則必須切除肋骨頭，以顯露并切除椎弓根而進入椎管[18-19]；( 3 ) 術(shù)者應(yīng)建立良好的鏡下立體空間概念，特別注意胸椎后方椎管和前方血管在椎體旋轉(zhuǎn)后的相對位置[20-22]；( 4 ) 僵硬區(qū)位于胸彎頂椎附近，應(yīng)以頂椎為中心向上、下兩側(cè)對稱松解共 5～6 個椎間隙 ( 如僵硬區(qū)較長則適當增加松解節(jié)段 )。

3. 鏡下操作體會：( 1 ) 操作時器械應(yīng)貼近肋骨上緣，以防損傷肋間神經(jīng)及血管[23]；( 2 ) 術(shù)者在鏡下應(yīng)以解剖標志為向?qū)е笇?dǎo)操作，器械的安置及工具進出均在胸腔鏡監(jiān)視下操作；( 3 ) 將要松解節(jié)段范圍內(nèi)脊柱側(cè)方胸膜壁層切開后用微創(chuàng) Cobb’s 剝離子將壁胸膜向前后方仔細剝離，向后應(yīng)清楚暴露肋骨頭，向前應(yīng)超過脊柱前方正中線；( 4 ) 向后方切除纖維環(huán)應(yīng)至肋骨頭前沿，向前應(yīng)過脊柱中線，所有操作以壁層胸膜為界，不進入胸腔以避免損傷大血管；( 5 ) 切除椎間盤后應(yīng)切除上、下軟骨終板至顯露骨面，椎間植入自體或異體松質(zhì)骨以加強骨融合；( 6 ) 術(shù)中注意保護節(jié)段血管而不宜結(jié)扎，壁胸膜在術(shù)畢可縫合以減少術(shù)后肺粘連；( 7 ) 由于前路松解所需時間短、視野要求相對小，在雙肺通氣的情況下用肺鉗將肺牽向胸腔前側(cè)仍可得到足夠的暴露空間完成手術(shù)[24-25]，對于胸廓畸形時間長、肺功能儲備差的患者在術(shù)中可采用雙腔氣管插管及雙肺通氣以減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。

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