郝林 孫揚(yáng) 牛曉輝

骨巨細(xì)胞瘤是一種局部侵襲性較強(qiáng)的良性腫瘤，少數(shù)可出現(xiàn)遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，大宗病例的文獻(xiàn)報(bào)道多集中于四肢，治療方式主要包括刮除術(shù)、擴(kuò)大刮除術(shù) ( 應(yīng)用高速磨鉆 ) 及整塊切除術(shù)，局部復(fù)發(fā)率 5%( 我科數(shù)據(jù) )～40%[1-4]。脊柱骨巨細(xì)胞瘤占全部骨巨細(xì)胞瘤的 1.4%～9.4%[5-9]，由于其解剖位置的特殊性，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率普遍高于肢體。文獻(xiàn)報(bào)道中大部分行刮除術(shù)，少數(shù)行全椎體切除術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率 22.4%～41.7%[5,7-8,10-11]。2006 年 5 月至 2012 年5 月，我科采用擴(kuò)大刮除方法治療 18 例良性脊柱骨巨細(xì)胞瘤患者，對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行研究，報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：2006 年 5 月至 2012 年 5 月，于我科初次診治，并采取擴(kuò)大刮除術(shù)治療的脊柱骨巨細(xì)胞瘤患者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 復(fù)發(fā)病例；( 2 ) 術(shù)前接受放療病例；( 3 ) 術(shù)后隨訪時(shí)間不足 1 年；( 4 ) 臨床、影像學(xué)資料不完整；( 5 ) 無明確病理診斷。

二、一般資料

本組 18 例脊柱骨巨細(xì)胞瘤患者，所有診斷均經(jīng)病理證實(shí)。男 8 例，女 10 例，年齡 20～56 歲，平均 31.6 歲；病變累及頸椎 1 例，胸椎 9 例，腰椎8 例；患者術(shù)前均存在不同程度局部疼痛，12 例合并肢體放射性疼痛；5 例合并脊髓功能受累，術(shù)前Frankel 分級(jí)[12]：B 級(jí) 2 例，C 級(jí) 2 例，D 級(jí) 1 例。所有患者術(shù)前均常規(guī)行 X 線、CT 及 MRI 檢查，影像學(xué)主要表現(xiàn)為膨脹性溶骨性破壞，絕大部分累及椎體和椎弓根，可合并皮質(zhì)破損及軟組織包塊。所有患者均為初次診治。

三、病變分期

根據(jù)影像學(xué)檢查，對(duì)病變分別進(jìn)行 Enneking 分期[13]及 Weinstein-Boiani-Biagini ( WBB ) 分期[14-15]，病例資料見表 1。

四、手術(shù)方法

1. 入路選擇：根據(jù)腫瘤部位和累及范圍選擇手術(shù)入路：腫瘤主要累及椎體的患者采用經(jīng)前路腫瘤擴(kuò)大刮除、椎管減壓、椎體重建、內(nèi)固定術(shù)；累及椎體及椎弓的患者采用前后聯(lián)合入路，術(shù)中先行椎管后路減壓，切除椎弓腫物，并經(jīng)椎弓根行內(nèi)固定術(shù)，一期或二期行前路椎體腫瘤擴(kuò)大刮除，椎體重建、內(nèi)固定術(shù)；單純累及后弓的患者行后路腫瘤擴(kuò)大刮除、椎管減壓、椎弓根內(nèi)固定術(shù)。

2. 擴(kuò)大刮除：將骨包殼外軟組織腫塊完整或分塊切除后，開足夠直視顯露腫瘤的骨窗，將骨包殼內(nèi)腫瘤徹底刮除，再用高速磨鉆進(jìn)一步打磨骨包殼內(nèi)壁 ( 壁厚允許時(shí)應(yīng)磨去 3～5 mm )，以徹底去除骨殼內(nèi)壁殘存的腫瘤組織。對(duì)于有條件的骨殼內(nèi)壁區(qū)域，可再行化學(xué)燒灼[3]。前后入路患者要分別經(jīng)過前側(cè)及后側(cè)切開分別去除腫瘤，直至肉眼所見手術(shù)視野內(nèi)均為正常組織后，才結(jié)束腫瘤的去除步驟。

3. 重建方式：以大塊自體骨或鈦網(wǎng)加自體碎骨植入，重建椎體結(jié)構(gòu)，并以鋼板及椎弓根釘?shù)葍?nèi)固定器械重建脊柱穩(wěn)定性。

表1 本組 18 例患者臨床資料Tab.1 Clinical data of a series of 18 patients

4. 輔助放療：10 例術(shù)后接受放療，其中前路手術(shù) 4 例，前后路手術(shù) 4 例，后路手術(shù) 2 例，放療方案由放療科專科醫(yī)師制訂。

結(jié) 果

本組中所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間 12～83 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間 46 個(gè)月。典型病例見圖 1。

一、局部復(fù)發(fā)

術(shù)后局部復(fù)發(fā) 4 例 ( 22.2% )，復(fù)發(fā)時(shí)間分別為初次術(shù)后 6、12、49、71 個(gè)月，平均 34.5 個(gè)月，4 例均為單純前路手術(shù)且術(shù)后未行輔助放療患者，腰椎 2 例，胸椎 2 例，Enneking 分期均為 3 期。其中 3 例再次行擴(kuò)大刮除術(shù)并輔以術(shù)后放療，術(shù)后分別隨訪 12、33、40 個(gè)月，3 例均未見復(fù)發(fā)；1 例拒絕手術(shù)，行單純放療，隨訪 59 個(gè)月，帶瘤存活。

二、肺轉(zhuǎn)移

1 例入院時(shí)即發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，術(shù)后隨訪 17 個(gè)月，死于心血管意外，術(shù)后 1 年復(fù)查肺部未見明顯進(jìn)展。

三、癥狀改善

術(shù)后疼痛消失 11 例，疼痛緩解 [ 視覺模擬評(píng)分( visual analogue scale，VAS ) ≤3 分 ] 7 例。5 例術(shù)前合并脊髓功能受累的患者，術(shù)后 Frankel 評(píng)分均獲不同程度改善 (表1)，分別提高 1～2 級(jí)。

四、并發(fā)癥

術(shù)后腦脊液漏 2 例，經(jīng)全身抗生素治療及抬高床尾后 1～3 周愈合。術(shù)后血腫壓迫胸段脊髓1 例，經(jīng)手術(shù)清除血腫后好轉(zhuǎn)，脊髓功能完全恢復(fù)( Frankel E )。椎弓根釘折斷 1 例 ( 術(shù)后 2 年 )，患者無自覺癥狀，未行治療。

討 論

一、骨巨細(xì)胞瘤的手術(shù)方式

骨巨細(xì)胞瘤局部侵襲性強(qiáng)，術(shù)后較易復(fù)發(fā)，對(duì)其治療方式一直存在爭議，Campanacci 等[1]對(duì)327 例骨巨細(xì)胞瘤患者的不同外科處理方式進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，囊內(nèi)刮除的復(fù)發(fā)率為 27%，邊緣切除為 8%，廣泛或根治切除者無局部復(fù)發(fā)。近 10 余年，肢體骨巨細(xì)胞瘤擴(kuò)大刮除術(shù)的使用已使其復(fù)發(fā)率降低到可接受的范圍內(nèi)，明顯低于傳統(tǒng)的單純刮除[3,16]。Niu 等[3]報(bào)道了 283 例原發(fā)初治的肢體骨巨細(xì)胞瘤患者，囊內(nèi)單純刮除復(fù)發(fā)率為 56.1%，擴(kuò)大刮除復(fù)發(fā)率為 8.6%，廣泛或根治切除復(fù)發(fā)率為 1.6%。擴(kuò)大刮除術(shù)的關(guān)鍵是：開窗范圍應(yīng)達(dá)到可直視腫瘤區(qū)域的各個(gè)角落，分塊切刮腫瘤后采用高速磨鉆打磨殘存骨殼，再酌情應(yīng)用物理或化學(xué)方法滅活骨殼，從而經(jīng)過囊內(nèi)的方式達(dá)到邊緣切除的范圍。擴(kuò)大刮除的方法與邊緣切除的方法不同點(diǎn)在于切除的方法沒有術(shù)中腫瘤組織對(duì)周圍正常組織的污染，但長期的臨床實(shí)踐表明，骨巨細(xì)胞瘤在刮除治療過程中，如果能夠正確地清理被污染的組織，并不增加腫瘤的復(fù)發(fā)率。在骨巨細(xì)胞瘤的治療中，腫瘤組織的殘留是局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

脊柱骨巨細(xì)胞瘤因?yàn)榻馄赎P(guān)系復(fù)雜，手術(shù)不易徹底切除，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)率 22.4%～41.7%[5,7-8,10-11]。采取單純囊內(nèi)刮除的復(fù)發(fā)率最高，Sanjay 等[8]報(bào)道 24 例，10 例復(fù)發(fā) ( 41.6% )；Boriani等[5]報(bào)道 17 例，8 例復(fù)發(fā) ( 47.1% )；Xu 等[10]報(bào)道66 例，30 例復(fù)發(fā) ( 45.5% )。對(duì)脊柱骨巨細(xì)胞瘤行單純囊內(nèi)刮除，切除范圍的局限會(huì)導(dǎo)致病灶殘留，各組報(bào)道的局部復(fù)發(fā)率均超過 40%。

圖 1表1中 8 號(hào)患者，男，31 歲 a：增強(qiáng) CT 顯示 L4 椎體及附件骨巨細(xì)胞瘤，脊髓受壓；b～c：正側(cè)位 CT 重建顯示 L4 椎體及附件破壞情況；d～e：正側(cè)位 CT 重建顯示腫瘤擴(kuò)大刮除，鈦網(wǎng)植骨重建，前路鋼板固定；f～g：術(shù)后 3.5 年，增強(qiáng) CT 顯示局部未見復(fù)發(fā)Fig.1 Patient 8 in table 1, male, 31 years old a: Enhanced CT scan showed giant cell tumors of bone in L4 vertebral body and appendix, and spinal cord compression.b-c: Bone destruction of L4 vertebral body and appendix was showed in anteroposterior and lateral CT reconstruction; d-e: Antero-posterior and lateral CT reconstruction showed the tumors underwent extensive curettage, bone graft and reconstruction with titanium mesh, anterior fixation with plate; f-g: Three and a half years after the surgery, no local recurrence showed in enhanced CT scan

借鑒肢體骨巨細(xì)胞瘤擴(kuò)大刮除的概念，本組18 例脊柱骨巨細(xì)胞瘤患者采取擴(kuò)大刮除術(shù)。較傳統(tǒng)刮除不同之處在于：( 1 ) 盡可能多地分塊切除腫瘤侵及結(jié)構(gòu)以獲得充分顯露；( 2 ) 直視下刮除后，在保護(hù)好脊髓及神經(jīng)根的情況下，用磨鉆打磨殘存骨殼再輔以化學(xué)燒灼。操作中充分顯露腫瘤所有侵及部位最為關(guān)鍵。本組中 4 例 ( 22.2% ) 復(fù)發(fā)，均為單純前路手術(shù)患者，其中 3 例病變均已累及一側(cè)橫突，單純前路手術(shù)因常取側(cè)臥位，椎體對(duì)側(cè)的皮質(zhì)及椎弓處理相對(duì)困難，腫瘤組織的殘留是復(fù)發(fā)的主要原因；本組中 5 例通過前后聯(lián)合入路行擴(kuò)大刮除術(shù)后均未見復(fù)發(fā)，考慮與顯露充分有關(guān)。本研究中的 4 例復(fù)發(fā)患者，仍然是通過再刮除或單純放療的方法對(duì)疾病進(jìn)行了有效地控制，長期隨訪無疾病進(jìn)展的情況。本組病例最終疾病控制率為 100%。根據(jù)Boriani 等[17]1997 年提出的脊柱腫瘤手術(shù)設(shè)計(jì)：對(duì)于腫瘤單純累及椎體或椎體及一側(cè)椎弓根 ( 最大范圍 4～8 區(qū)或 5～9 區(qū) )，可采取前路手術(shù)；對(duì)于腫瘤累及椎體及兩側(cè)椎弓根 ( 最小范圍 4～9 區(qū) ) 或累及椎體及一側(cè)橫突 ( 最小范圍 3～5 區(qū)或 8～10 區(qū) )，應(yīng)采取前后聯(lián)合入路手術(shù)；腫瘤單純累及椎弓時(shí)( 最大范圍 10～3 區(qū) )，可采取單純后路手術(shù)。因此，充分顯露、仔細(xì)操作、避免遺留死角是降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。特別是在腫瘤累及雙側(cè)椎弓根時(shí)，前后聯(lián)合入路非常必要。

Algrwahmed 等[16]報(bào)道肢體骨巨細(xì)胞瘤術(shù)中應(yīng)用無水酒精或苯酚等輔助滅活方式能進(jìn)一步降低擴(kuò)大刮除的復(fù)發(fā)率，作者經(jīng) Meta 分析認(rèn)為，盡管存在各種輔助滅活手段，高速磨鉆徹底清除腫瘤仍是降低復(fù)發(fā)率最關(guān)鍵的因素。在脊柱骨巨細(xì)胞瘤手術(shù)中，術(shù)區(qū)鄰近脊髓、神經(jīng)根及大血管，雖磨鉆及輔助滅活應(yīng)用范圍受限，但仍可將大部分殘存骨殼進(jìn)行處理。

Boriani 等[18]于 1996 年提出全椎體整塊切除術(shù)治療脊柱骨巨細(xì)胞瘤，根據(jù) WBB 分期選擇行全脊椎切除、椎體矢狀切除或后弓整塊切除術(shù)。Fidler等[19]報(bào)道 9 例，1 例復(fù)發(fā) ( 11.1% )，Boriani 等[5]報(bào)道 13 例，1 例復(fù)發(fā) ( 7.7% )，Xu 等[10]報(bào)道 11 例，1 例復(fù)發(fā) ( 9.1% )。全椎整塊切除的復(fù)發(fā)率雖低，但其手術(shù)操作復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)較大的特點(diǎn)使其在病例的選擇性、推廣的普遍性兩方面受到局限[20-22]。

二、輔助放療

近年來，得益于超高電壓放療技術(shù)的發(fā)展[23-25]，輔助放療在脊柱骨巨細(xì)胞瘤綜合治療中的地位開始得到重視。Miszczyk 等[26]報(bào)道 37 例放療治療骨巨細(xì)胞瘤，術(shù)后放療局部控制率 83%，單純放療局部控制率 69%；Feigenberg 等[23]報(bào)道 26 例放療治療骨巨細(xì)胞瘤，局部控制率 77%。文獻(xiàn)報(bào)道放療劑量在 21～80 Gy[27]。本組共 10 例術(shù)后輔助放療，前路4 例，前后路 4 例，后路 2 例，術(shù)后均未見復(fù)發(fā)；單純前路且術(shù)后未放療患者 6 例，4 例復(fù)發(fā)。對(duì)放療的主要顧慮在于放療后惡變，文獻(xiàn)報(bào)道，采用中電壓放療的惡變率達(dá) 10%～20%[8,24]，采用超高電壓放療后，惡變率顯著降低，Ruka 等[24]報(bào)道 77 例，2 例惡變 ( 2.6% )，F(xiàn)eigenberg 等[23]報(bào)道 26 例，1 例惡變 ( 4.8% )。本組 10 例術(shù)后輔助放療的患者，中位隨訪 41 ( 12～68 ) 個(gè)月，未見惡變。因此對(duì)擴(kuò)大刮除術(shù)中腫瘤組織污染或殘存可能性大的患者可考慮輔助放療以降低復(fù)發(fā)率。

三、腫瘤預(yù)后

脊柱骨巨細(xì)胞瘤患者經(jīng)積極治療后多可長期存活，Boriani 等[5]報(bào)道 49 例中位隨訪 145 個(gè)月，6 例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，2 例死于疾病進(jìn)展；Xu 等[10]報(bào)道 102 例中位隨訪 39.9 個(gè)月，7 例死于疾病進(jìn)展；本組 18 例中位隨訪 46 個(gè)月，1 例肺轉(zhuǎn)移，為就診時(shí)即存在，術(shù)后 17 個(gè)月死于心血管意外，肺部未見明顯進(jìn)展。文獻(xiàn)報(bào)道脊柱骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)多在 2 年以內(nèi)，但也有長達(dá) 82 個(gè)月復(fù)發(fā)的報(bào)道[5,8,10,20,28-29]，本組 4 例復(fù)發(fā)病例中，2 例為 2 年內(nèi)復(fù)發(fā)，最長復(fù)發(fā)間期為 71 個(gè)月，普遍觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后隨訪應(yīng)在 5 年以上[5,10,30]。放療后惡變潛伏期較長，中位潛伏期在 10 年以上[23-24,26]，因此，對(duì)術(shù)后采取過放療的患者，應(yīng)設(shè)計(jì)更加個(gè)體化的隨訪。

四、本研究不足

本研究為回顧性研究，且病例數(shù)相對(duì)較少，同時(shí)又涉及不同分類分級(jí)，具體病例數(shù)更少，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；另外僅包含擴(kuò)大刮除組病例，缺乏單純刮除組及整塊切除組病例，不能更好地比較不同手術(shù)方法之間的優(yōu)缺點(diǎn)。繼續(xù)擴(kuò)充病例并引入對(duì)照組是下一步努力的方向。

五、結(jié)論

回顧分析我科 18 例經(jīng)擴(kuò)大刮除治療的原發(fā)初治脊柱骨巨細(xì)胞瘤病例，筆者認(rèn)為擴(kuò)大刮除術(shù)可以有效治療脊柱骨巨細(xì)胞瘤；對(duì)腫瘤累及椎體及后弓的病例行前后路聯(lián)合擴(kuò)大刮除的徹底性更好；對(duì)擴(kuò)大刮除術(shù)中腫瘤組織污染或殘存可能性大的患者，可考慮輔助放療以降低復(fù)發(fā)率；復(fù)發(fā)患者通過再次的刮除治療仍可以達(dá)到控制疾病的目的。

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