陳 陽(yáng)，陳昌榮，韓逸楓

慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (acute exacerbations ofchronic obst ructive pulmonary diseases，AECOPD)是一類較嚴(yán)重的肺部疾病，常合并呼吸衰竭，且病情反復(fù)，給患者的生活帶來(lái)消極影響，同時(shí)也因高額治療費(fèi)用給患者家庭造成一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力［1］。臨床常采用氣管插管機(jī)械通氣治療AECOPD，長(zhǎng)此以往患者易對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生較強(qiáng)的依賴性。無(wú)創(chuàng)正壓通氣 (noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV)作為一種新型機(jī)械通氣治療措施，不僅操作簡(jiǎn)單，且臨床療效優(yōu)越，患者依從性較好，目前已廣泛推廣使用［2］。本研究旨在觀察不同壓力水平NIPPV治療AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取昆山市花橋人民醫(yī)院2013年2月—2015年2月收治的AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者90例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2007年制定的“慢性阻塞性肺疾病診治指南”［3］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且動(dòng)脈血氧分壓分壓 (PaO2)＜60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2) ＞45 mm Hg，伴有Ⅱ型呼吸衰竭［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)［5］:(1)有機(jī)械介入治療禁忌證者;(2)嚴(yán)重心、肝、肺疾病者;(3)胸膜或胸廓疾病者。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為低吸氣壓力組、舒適吸氣壓力組和高吸氣壓力組，每組30例。低吸氣壓力組中男16例，女14例;年齡46～79歲，平均年齡 (56.3±4.7)歲;病程1～24年，平均病程 (16.5±4.3)年。舒適吸氣壓力組中男15例，女15例;年齡45～80歲，平均年齡 (57.4±4.9)歲;病程1～26年，平均病程 (16.8±4.5)年。高吸氣壓力組中男17例，女13例;年齡45～81歲，平均年齡 (57.1±4.5)歲;病程1～25年，平均病程(16.4±4.4)年。3組患者性別 (χ2=0.067)、年齡 (F=1.973)、病程 (F=0.364)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)昆山市花橋人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 患者均給予常規(guī)抗感染、糾正酸堿平衡、氧療、化痰止喘、呼吸興奮劑等相關(guān)治療。所有患者取坐位，在鼻咽部給予2%利多卡因 (生產(chǎn)廠家:華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044620)常規(guī)麻醉，并根據(jù)臉部舒適度選擇合適的鼻面罩，固定并檢查是否漏氣，采用美國(guó)偉康Synchrony公司生產(chǎn)的BiPAP呼吸機(jī)進(jìn)行NIPPV治療，模式為壓力支持通氣(PSV)+外源性呼氣末正壓 (PEEPe)。低吸氣壓力組患者呼吸機(jī)吸氣相氣道正壓 (IPAP)設(shè)置為4 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，舒適吸氣壓力組患者呼吸機(jī)IPAP設(shè)置為11 cm H2O，高吸氣壓力組患者呼吸機(jī)IPAP設(shè)置為16 cm H2O［6］，3～4 h/次，3～4次/d;此后整理好食管及胃囊管，保證患者呼吸通暢。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3組患者臨床療效、治療前后血?dú)庵笜?biāo)〔PaO2、PaCO2、血氧飽和度 (SaO2)、pH值〕、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

1.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)［7］顯效:臨床癥狀及血?dú)庵笜?biāo)均恢復(fù)正?；蛴酗@著改善;有效:臨床癥狀及血?dú)庵笜?biāo)基本恢復(fù)正常，或有一定程度的改善;無(wú)效:臨床癥狀未見(jiàn)減輕，血?dú)庵笜?biāo)無(wú)任何改善，且有惡化的趨勢(shì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以 (±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效比較 3組患者臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=0.382，P=0.826，見(jiàn)表1)。

表1 3組患者臨床療效比較〔n(%)〕Table1 Comparison of clinical effect among the three groups

2.2 3組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前3組患者PaO2、PaCO2、SaO2、pH值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。治療后3組患者PaO2、PaCO2、SaO2、pH值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);其中舒適吸氣壓力組和高吸氣壓力組患者PaO2、SaO2及pH值高于低吸氣壓力組，PaCO2低于低吸氣壓力組，高吸氣壓力組患者PaO2、SaO2及pH值高于舒適吸氣壓力組，PaCO2低于舒適吸氣壓力組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后3組患者PaO2、SaO2及pH值均高于治療前，PaCO2均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 3組患者住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較 3組患者住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)表3)。

表2 3組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 (±s)Table2 Comparison of blood－gas index among the three groups before and after treatment

表2 3組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 (±s)Table2 Comparison of blood－gas index among the three groups before and after treatment

注:PaO2=動(dòng)脈血氧分壓，PaCO2=動(dòng)脈血二氧化碳分壓，SaO2=血氧飽和度;與治療前比較，a P＜0.05;與低吸氣壓力組比較，b P＜0.05;與舒適吸氣壓力組比較，c P＜0.05

治療后低吸氣壓力組 30 48.4±4.7 93.4±5.2a 78.5±6.3 57.8±4.1a 0.87±0.03 0.87±0.01a 7.21±0.04 7.29±0.01組別 例數(shù) PaO2(mm Hg)治療前 治療后PaCO2(mm Hg)治療前 治療后SaO2(%)治療前 治療后pH值治療前a舒適吸氣壓力組 30 48.5±4.8 95.2±5.1ab 78.4±6.1 55.4±3.9ab 0.88±0.04 0.93±0.02ab 7.22±0.03 7.35±0.02ab高吸氣壓力組 30 48.6±4.6 99.4±5.3abc 78.7±6.4 53.6±3.6abc 0.87±0.04 0.95±0.02abc 7.23±0.04 7.39±0.02abc F 0.903 4.407 0.222 4.207 1.107 10.118 2.034 23.497 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05值

表3 3組患者住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較Table3 Comparison of hospital stays，incidence of complications and fatality rate among the three groups

3 討論

慢性阻塞性肺疾病屬于發(fā)病率和病死率均較高的呼吸系統(tǒng)疾病，且病程不可逆，具有進(jìn)行性發(fā)展特征，表現(xiàn)為不完全可逆的氣流受限，容易對(duì)外界有害顆粒及氣體產(chǎn)生異常炎性反應(yīng)，其主要臨床癥狀為咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸悶、食欲不振等，若不及時(shí)治療，不僅危害患者的呼吸系統(tǒng)，還可能對(duì)其他器官及系統(tǒng)造成一定損傷，而其急性加重?zé)o疑會(huì)導(dǎo)致患者通氣/換氣功能遭到進(jìn)一步損害，造成嚴(yán)重的氣道阻塞、感染以及呼吸機(jī)疲勞等病癥［8］。臨床上主要采用保守治療和預(yù)防治療的方式治療AECOPD，包括抗感染、體外營(yíng)養(yǎng)支持、有創(chuàng)正壓通氣等，但治療效果不甚理想，且收效緩慢，患者在治療過(guò)程中所承受的痛苦較大，且易出現(xiàn)負(fù)面情緒而對(duì)治療失去信心［9］。有創(chuàng)機(jī)械通氣通過(guò)升高PaO2和抑制PaCO2水平以增強(qiáng)肺順應(yīng)性，其不僅創(chuàng)傷性較大，還可引發(fā)多種并發(fā)癥［10］。同時(shí)，大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，有創(chuàng)機(jī)械通氣可使患者產(chǎn)生較高的呼吸機(jī)依賴性，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率較高［11－12］。在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展的時(shí)代背景下，NIPPV已推廣并普及，其療效優(yōu)越，且操作簡(jiǎn)單，無(wú)需經(jīng)過(guò)氣管插管來(lái)達(dá)到輔助呼吸的目的，臨床可直接使用面罩式NIPPV固定于患者的鼻部，但此類治療方案仍具有一定的局限性，其適用范圍僅限于能夠自主呼吸和排痰、精神狀態(tài)良好，且對(duì)連接罩具有較高耐受性的患者［13－14］。

本研究結(jié)果顯示，3組患者臨床療效間無(wú)明顯差異，表明不同壓力水平NIPPV對(duì)AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床治療效果相當(dāng)。治療前3組患者PaO2、PaCO2、SaO2、pH值間無(wú)差異;治療后舒適吸氣壓力組和高吸氣壓力組患者PaO2、SaO2及pH值高于低吸氣壓力組，PaCO2低于低吸氣壓力組，高吸氣壓力組患者PaO2、SaO2及pH值高于舒適吸氣壓力組，PaCO2低于舒適吸氣壓力組;且治療后3組患者PaO2、SaO2及pH值均高于治療前，PaCO2均低于治療前;表明不同壓力水平NIPPV均能改善患者的血?dú)庵笜?biāo)，且高壓力水平 (IPAP為16 cm H2O)NIPPV的改善效果更明顯，分析原因?yàn)镹IPPV可使氣體進(jìn)入萎縮的肺泡內(nèi)部，改善肺部氣體交換及支氣管痙攣，當(dāng)通氣壓力較高時(shí)，支氣管擴(kuò)張效果更為理想，可有效克服氣道阻力，增加肺泡含氧量，從而增加氣體交換率［15］。本研究結(jié)果顯示，3組患者住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率間無(wú)差異，表明高壓力水平 (IPAP為16 cm H2O)NIPPV不會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，但其并發(fā)癥發(fā)生率與病死率的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果與譚偉等［16］、何薇薇［17］不相符，分析原因可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)，因此有待進(jìn)一步研究證明。

本研究未將操作適應(yīng)證和禁忌證納入研究范疇，但這兩項(xiàng)因素與操作人員的熟練度以及患者不良反應(yīng)發(fā)生率有一定聯(lián)系，較多不良反應(yīng)癥狀包括誤吸、漏氣、皮膚損傷、排痰受阻等，因此，在患者初次治療時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需對(duì)患者的臨床指征進(jìn)行有效評(píng)判，若患者就醫(yī)時(shí)存在呼吸困難、佩戴面罩后驚恐等癥狀時(shí)，醫(yī)護(hù)人員除了要耐心開(kāi)導(dǎo)患者外，還需調(diào)整佩戴方法，并遵照正確操作次序和患者個(gè)體差異調(diào)節(jié)參數(shù)，達(dá)到人機(jī)同步的理想狀態(tài)。

綜上所述，高壓力水平 (IPAP為16 cm H2O)NIPPV治療AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床效果優(yōu)于低壓力水平及舒適壓力水平NIPPV治療，能有效改善患者的血?dú)庵笜?biāo)，且不增加患者的住院時(shí)間。

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