劉慶東，彭麗麗，關祥芝

急性缺血性腦卒中 (cerebral ischemic stroke，CIS)亦被稱為急性腦梗死 (cerebral infarction，CI)，其發(fā)病率占全部腦卒中的60%～80%，主要臨床癥狀為言語不利、突然昏仆、口眼歪斜、昏迷等，嚴重威脅患者的生命安全［1］。目前臨床常采用常規(guī)西藥聯(lián)合溶栓療法治療CIS，雖能緩解患者臨床癥狀，但致殘程度較嚴重、遠期療效有限。辨證論治是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本原則，根據CIS發(fā)病特征分為風痰瘀阻型、痰熱腑實證、痰熱內閉證、氣虛血瘀證，并給予相應中藥湯劑治療，病癥結合、辨證求本，具有顯著的臨床療效［2］。本研究采用中醫(yī)辨證論治聯(lián)合溶栓療法治療CIS，旨在觀察中醫(yī)辨證論治聯(lián)合溶栓療法治療CIS的康復效果。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準:(1)符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議制定的CIS診斷標準［3］，且經臨床癥狀、CT和MRI檢查確診;(2)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥22分;(3)發(fā)病至治療時間＜48 h;(4)中醫(yī)證候分型符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中的相關標準［4］。排除標準:(1)出血性腦卒中或其他類型卒中 (高血壓性腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作)患者;(2)合并惡性腫瘤、肝腎功能障礙患者;(3)對本研究治療藥物有嚴重過敏反應患者;(4)合并凝血功能障礙、上消化道出血患者。

1.2 一般資料 選擇2012年5月—2013年3月泰安市中醫(yī)醫(yī)院收治的CIS患者120例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各60例。對照組中男34例，女26例;年齡51～80歲，平均年齡 (66.2±9.0)歲;發(fā)病至治療時間6～42 h，平均發(fā)病至治療時間 (22.7±8.3)h;中醫(yī)證候分型:風痰瘀阻型17例，痰熱腑實證14例，痰熱內閉證14例，氣虛血瘀證15例;梗死部位:基底核梗死25例，腦葉梗死11例，腦干梗死10例，腔隙性腦梗死12例，多發(fā)性腦梗死2例。觀察組中男38例，女22例;年齡53～79歲，平均年齡 (67.8±8.6)歲;發(fā)病至治療時間8～48 h，平均治療時間 (25.1±8.7)h;中醫(yī)證候分型:風痰瘀阻型15例，痰熱腑實證18例，痰熱內閉證18例，氣虛血瘀證9例;梗死部位:基底核梗死24例，腦葉梗死13例，腦干梗死8例，腔隙性腦梗死10例，多發(fā)性腦梗死5例。兩組患者性別 (χ2=0.556)、年齡(t=0.996)、發(fā)病至治療時間 (t=1.546)、中醫(yī)癥候分型(χ2=2.625)及梗死部位 (χ2=1.877)比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，具有可比性。本研究獲得泰安市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，即口服阿托伐他汀鈣片 (生產廠家:輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408)20 mg/次，1次/d;口服氯吡格雷 (生產廠家:河南新帥克制藥股份有限公司，國藥準字H20123115)300 mg/次，1次/d。

1.3.1 對照組 患者在常規(guī)治療基礎上給予溶栓療法，發(fā)病4.5 h內給予重組組織型纖溶酶原激活劑 (生產廠家:Boehringer Ingelheim Pharma;注冊證號:S20110051;規(guī)格:20 mg/支干粉制劑)0.9 mg/kg，10%的劑量進行靜脈推注，5 min注完，剩余劑量加入0.9%氯化鈉溶液50 ml持續(xù)靜脈泵注1 h。

1.3.2 觀察組 患者在對照組治療基礎上給予中醫(yī)辨證論治，根據中醫(yī)證候分型給予中藥湯劑治療。其中風痰瘀阻型患者給予化痰通絡湯，組分:(法)半夏10 g，白術10 g，天麻10 g，紫丹參30 g，三七3 g，香附15 g，(酒)大黃5 g;痰熱腑實證患者給予星蔞承氣湯，組分:全瓜蔞30 g，膽南星6 g，生大黃10 g，芒硝10 g，丹參30 g;痰熱內閉證患者給予清心宣竅湯，組分:黃連10 g，山梔10 g，丹參15 g，天麻10 g，鉤藤20 g，石菖蒲10 g，(粉)丹皮10 g;氣虛血瘀證患者給予益氣化瘀湯，組分:(生)黃芪30 g，當歸10 g，桃仁10 g，草紅花10 g，赤芍15 g，柴胡10 g，川芎5 g。上述中藥混合后加水煎取藥汁300 ml，于早飯、晚飯后1 h溫服，1劑/d。

1.4 觀察指標 兩組患者治療前和治療3個月后分別采用簡式Fugl-Meyer運動功能評分法 (FMA)、改良 Barthel指數(MBI)、運動功能評估量表 (MAS)、NIHSS進行評價，FMA評分越高表示患者肢體運動功能越好，生存質量越高;MBI用于評估患者生活能力及殘疾程度，總分100分，其中0～20分為極嚴重殘疾、21～50分為重度殘疾、51～75分為中度殘疾、76～95分為輕度殘疾、＞95為無殘疾，MBI評分越高表示患者康復效果越好。MAS主要包括仰臥、健側臥等9項測量項目，每項測量項目得分0～6分，去除全身肌張力共計8項48分，MAS評分越高表示患者運動能力越強;NIHSS評分越低表示患者神經功能損傷程度越輕［5］。治療前和治療3個月后分別采用改良Rankin量表問卷 (mRS)評估患者致殘程度，0級:患者癥狀完全消失;1級:癥狀輕微，能完成日常生活和工作;2級:有輕度殘疾，不能完成日常工作，但不需要人照料日常生活;3級:中度殘疾，日常生活需要幫助，能獨立行走;4級:中重度殘疾，日常生活需要照料，不能獨立行走;5級:需要臥床、大小便失禁，完全需要人看護照料。其中0～2級定義為功能良好。治療3個月后評價兩組患者康復效果。

1.5 康復效果判定標準 顯效:治療后mRS降低＞3級;有效:治療后mRS降低2～3級;無效:mRS降低＜2級。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SAS 9.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理，計量資料以 (±s)表示，采用兩獨立樣本t檢驗;計數資料采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后FMA、MBI、MAS、NIHSS評分比較

治療前兩組患者FMA、MBI、MAS、NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);治療3個月后觀察組患者FMA、MBI、MAS評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 兩組患者治療前后致殘程度比較 對照組患者治療前功能良好率為11.7%，治療3個月后為46.7%;觀察組患者治療前功能良好率為8.3%，治療3個月后為65.0%。兩組患者治療前功能良好率比較，差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=0.370，P=0.543);治療3個月后觀察組患者功能良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=4.089，P=0.043，見表2)。

2.3 兩組患者康復效果比較 觀察組患者康復效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (u=－2.018，P=0.044，見表3)。

表1 兩組患者治療前后FMA、MBI、MAS、NIHSS評分比較 (±s，分)Table1 Comparison of the score of FMA，MBI，MAS，NIHSS between the two groups before and after the treatment

表1 兩組患者治療前后FMA、MBI、MAS、NIHSS評分比較 (±s，分)Table1 Comparison of the score of FMA，MBI，MAS，NIHSS between the two groups before and after the treatment

注:FMA=簡式Fugl－Meyer運動功能評分法，MBI=改良Barthel指數，MAS=運動功能評估量表，NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

個月后對照組 60 26.3±9.0 43.7±8.2 34.4±7.0 54.4±10.6 23.3組別 例數 FMA評分治療前 治療3個月后MBI評分治療前 治療3個月后MAS評分治療前 治療3個月后NIHSS評分治療前 治療3±5.9 33.8±5.7 26.3±4.2 15.9±3.9觀察組 60 25.8±9.6 49.2±7.6 32.8±8.5 59.7±11.2 21.6±5.4 37.2±6.9 27.1±4.4 13.5±3.7 t 0.262 3.435 0.988 2.368 1.486 2.583 0.907 3.144 P值 0.887 0.005 0.274 0.039 0.132 0.035 0.336 0.011值

表2 兩組患者治療前后致殘程度比較 (例)Table2 Comparison of disability degree between the two groups before and after the treatment

表3 兩組患者康復效果比較〔n(%)〕Table3 Comparison of rehabilitation effect between the two groups

3 討論

CIS是一種腦血液循環(huán)障礙疾病，其是由各種因素引發(fā)腦部血液供應障礙，導致腦組織缺血、缺氧性壞死，發(fā)病率與致殘率較高，且即使存活者仍有50%～70%存在不同程度眩暈、高熱、消化道出血、四肢偏癱、語言障礙，嚴重影響患者的日常生活，同時給家庭及社會帶來沉重負擔［6］。中醫(yī)理論認為CIS屬于“中風”范疇，是本虛標實之證，其中本虛為腎、肝、脾三臟虛為主，標實為瘀血、痰濁、火毒、風邪為主，常因內傷積損、勞欲過度、飲食不節(jié)、氣虛邪中所致正氣虧虛、陰陽失調、氣血逆亂［7］。中醫(yī)治療腦卒中的臨床療效較顯著，其中辨證論治是其核心內容與精華，準確、規(guī)范的辨證是臨床治療的關鍵。CIS中醫(yī)證候分型中風痰瘀阻型患者表現為頭暈目眩、感覺減退、痰多而黏、舌質暗淡、脈弦滑;痰熱腑實證患者表現為口舌歪斜、感覺減退、腹脹、便干便秘、苔黃膩、脈弦滑;痰熱內閉證患者表現為起病急驟，鼻鼾痰鳴、半身不遂、口舌歪斜、脈弦滑數;氣虛血瘀證患者表現為半身不遂、面色白、氣促乏力、舌苔白膩或有齒痕，脈沉細［8］。

臨床治療CIS常采用阿托伐他汀鈣、氯吡格雷及溶栓療法治療，重組組織型纖溶酶原激活劑屬于第二代高選擇性溶栓藥物，其是運用重組DNA技術生產的糖蛋白，可促使血管內皮細胞的纖溶酶原轉化為活性纖溶酶、抑制血小板聚集、溶解血栓，從而使堵塞的腦動脈再通、恢復腦供血、改善神經功能。西藥治療雖能緩解CIS的臨床癥狀，阻止病情發(fā)展，但其對致殘程度及康復的改善效果不明顯?，F代藥理學研究顯示，中藥湯劑可有效控制腦水腫，減少缺血半暗帶面積，抑制梗死缺血、缺氧所致的腦組織損傷，促進梗死血管周圍側支循環(huán)建立;且其通過改善患者血液黏度而促進機體內血液運行，起到活血、溶血、化瘀與通塞作用，從而保護腦組織、改善腦循環(huán)、發(fā)揮神經保護與修復作用［9］。為此，本研究采用中醫(yī)辨證論治聯(lián)合溶栓療法治療CIS，結果顯示，治療3個月后觀察組患者 FMA、MBI、MAS評分及功能良好率高于對照組，NIHSS評分低于對照組，臨床療效優(yōu)于對照組，提示中醫(yī)辨證論治聯(lián)合溶栓療法治療CIS的康復效果優(yōu)于單純溶栓治療，可有效提高CIS患者運動能力及生存質量、促進神經功能恢復、降低致殘程度，與相關研究報道相一致［10］。

綜上所述，中醫(yī)辨證論治聯(lián)合溶栓療法治療能有效提高CIS患者的康復效果，可能通過中藥湯劑調整臟腑、疏理陰陽氣血而改善患者神經功能、提高運動能力及生存質量、降低致殘程度，值得臨床應用。

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