吳先明，周建軍，何 輝，陳 芳，徐 鋒，趙 亮，朱冰坡，李一德

冠心病 (coronary heart disease，CHD)是威脅人類健康的心血管疾病之一，其主要病理改變?yōu)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化狹窄或阻塞所致的心肌缺血壞死。急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)尤其是急性ST段抬高型心肌梗死 (acute ST-segment elevation myocardial infarction，ASTEMI)是CHD中的急危重癥，其發(fā)生機(jī)制為冠狀動(dòng)脈斑塊破裂引發(fā)急性血栓形成并阻塞冠狀動(dòng)脈，造成心肌供血急劇減少乃至中斷，可引起心源性休克、惡性心律失常甚至猝死?！爸袊?guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本)”［1］指出，ASTEMI患者應(yīng)盡快接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入 (percutaneous coronary intervention，PCI)治療，但對(duì)于發(fā)病時(shí)間＞12 h、無(wú)明顯胸痛癥狀且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，是否即刻行PCI治療目前仍存在爭(zhēng)議［2］。本研究比較了急診與擇期PCI治療ASTEMI的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2014年6月益陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的行PCI治療的ASTEMI患者388例，將接受急診PCI(發(fā)病至PCI時(shí)間＜12 h)的167例患者作為急診PCI組，接受擇期PCI(發(fā)病至PCI時(shí)間＞12 h)的221例患者作為擇期PCI組?；颊呷朐簳r(shí)均無(wú)明顯胸痛癥狀且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。兩組患者年齡、男性所占比例、既往史 (高血壓、高脂血癥、糖尿病)、吸煙率、病變部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。排除伴出血性疾病及腦血管意外史患者。ASTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn):胸痛癥狀持續(xù)時(shí)間≥30 min，經(jīng)休息或含服硝酸甘油后不能緩解;心電圖提示相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.2 mV，或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯;心肌酶和/或心肌壞死標(biāo)志物為參考值上限的2倍及以上。

1.2 方法

1.2.1 急診PCI組 患者入院后予以氯吡格雷300 mg和阿司匹林300 mg嚼服，隨后送入導(dǎo)管室行冠狀動(dòng)脈造影及PCI，選擇右側(cè)橈動(dòng)脈入路。術(shù)前對(duì)患者橈動(dòng)脈進(jìn)行常規(guī)Allen試驗(yàn)，Allen試驗(yàn) (+)者行橈動(dòng)脈途徑穿刺，先以1%利多卡因局部麻醉，采用專用橈動(dòng)脈穿刺針斜刺進(jìn)針，成功穿刺后立即置入6F橈動(dòng)脈鞘，常規(guī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，確定梗死相關(guān)血管 (IRA)后行PCI。根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)選擇合適類型和大小的指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、支架，并按照操作指南完成PCI，術(shù)后立即拔出橈動(dòng)脈鞘管，局部加壓包扎，術(shù)后2 h左右開(kāi)始減壓，術(shù)后6 h左右改為普通包扎。若患者伴緩慢性心律失常則可在鎖骨下靜脈或股靜脈處插入臨時(shí)心臟起搏電極，術(shù)后給予氯吡格雷+阿司匹林雙聯(lián)抗血小板、低分子肝素抗凝、他汀類藥物調(diào)脂治療，并視患者情況予以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/受體拮抗劑、β受體阻滯劑等藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療。

1.2.2 擇期PCI組 患者入院后立即收入心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房 (CCU)，常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、氯吡格雷+阿司匹林雙聯(lián)抗血小板、低分子肝素抗凝、他汀類藥物調(diào)脂及其他冠心病二級(jí)預(yù)防治療，定期監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶及肌鈣蛋白變化。于患者入院后7 d左右行PCI治療，術(shù)后處理同急診PCI組。1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者PCI即刻成功率、住院時(shí)間、住院及隨訪期間心臟事件發(fā)生情況，PCI前后Killip分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù) (left ventricular ejection fraction，LVEF)、腦鈉肽 (BNP)水平。PCI即刻成功標(biāo)準(zhǔn)為靶血管殘余狹窄率＜20%，前向血流TIMI 3級(jí)，術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥 (死亡、再發(fā)急性心肌梗死等)。心臟事件包括心力衰竭、惡性心律失常、再梗死、心源性死亡。隨訪時(shí)間截至2015年1月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以 (±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI即刻成功率及住院時(shí)間比較 急診PCI組3例患者支架植入后出現(xiàn)無(wú)復(fù)流，3例患者未開(kāi)通IRA，PCI即刻成功率為96.4%;擇期PCI組6例患者支架植入后出現(xiàn)無(wú)復(fù)流，4例患者未開(kāi)通IRA，PCI即刻成功率為95.8%。兩組患者PCI即刻成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.209，P ＞0.05)。急診 PCI組患者住院時(shí)間為 (10.1 ±1.3)d，短于擇期 PCI組的 (13.4±1.9)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=19.288，P ＜0.05)。

2.2 兩組患者住院期間心臟事件發(fā)生情況比較 急診PCI組患者住院期間心力衰竭發(fā)生率低于擇期PCI組，惡性心律失常發(fā)生率高于擇期PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);兩組患者住院期間再梗死發(fā)生率和心臟事件總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表2)。兩組患者住院期間均未出現(xiàn)死亡病例。

2.3 兩組患者PCI前后心功能比較 急診PCI組患者術(shù)前Killip分級(jí)劣于擇期PCI組，LVEF低于擇期PCI組，BNP水平高于擇期PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);急診PCI組患者術(shù)后Killip分級(jí)優(yōu)于擇期PCI組，LVEF高于擇期PCI組，BNP水平低于擇期 PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表3)。

表2 兩組患者住院期間心臟事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕Table2 Comparison of incidence of cardiac events during hospitalization between the two groups

表3 兩組患者PCI前后心功能比較Table3 Comparison of cardiac function between the two groups before and after PCI

2.4 兩組患者隨訪期間心臟事件發(fā)生情況比較 急診PCI組患者隨訪期間心力衰竭、再梗死及心臟事件總發(fā)生率低于擇期PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);兩組患者隨訪期間惡性心律失常、心源性死亡發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表4)。

表4 兩組患者隨訪期間心臟事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕Table4 Comparison of incidence of cardiac events during follow-up between the two groups

3 討論

“ST段抬高型心肌梗死患者的管理指南”［3］指出，對(duì)于ASTEMI發(fā)病時(shí)間＜12 h、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，應(yīng)盡快進(jìn)行血運(yùn)重建;而對(duì)于發(fā)病時(shí)間≥12 h的患者，如仍有缺血的臨床/心電圖證據(jù)，也應(yīng)考慮早期進(jìn)行血運(yùn)重建;但對(duì)于入院時(shí)發(fā)病時(shí)間＞12 h、無(wú)缺血癥狀/心電圖表現(xiàn)且心功能穩(wěn)定的患者，是否早期進(jìn)行血運(yùn)重建臨床尚無(wú)共識(shí)［4-5］。本研究比較了接受急診PCI與擇期PCI患者的治療及預(yù)后情況，旨在為ASTEMI患者的臨床治療提供參考。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者PCI即刻成功率間無(wú)差異，與王建新等［6］研究結(jié)果中急診PCI患者的成功率明顯高于擇期PCI患者不一致，分析原因包括:(1)介入技術(shù)的逐步改進(jìn)使擇期PCI成功率有所提升;(2)本研究患者均采用橈動(dòng)脈入路行PCI，而該入路已被證實(shí)能降低ASTEMI患者術(shù)中病死率，因而廣泛應(yīng)用于AMI患者的PCI治療中［7］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前急診PCI組患者Killip分級(jí)劣于擇期PCI組，LVEF低于擇期PCI組，BNP水平高于擇期PCI組;術(shù)后急診PCI組患者Killip分級(jí)優(yōu)于擇期PCI組，LVEF高于擇期PCI組，BNP水平低于擇期PCI組;表明急診PCI能有效改善ASTEMI患者的心功能。急診PCI組患者住院時(shí)間短于擇期PCI組，因此能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在一定程度上改善患者的預(yù)后。

住院期間及隨訪期間急診PCI組患者心力衰竭發(fā)生率均低于擇期PCI組，與古平等［8］研究結(jié)果一致。急診PCI通過(guò)早期完全、持久地開(kāi)通IRA而避免心肌進(jìn)一步缺血壞死，從而在很大程度上保護(hù)以及改善了心臟功能，而擇期PCI實(shí)施時(shí)心肌已出現(xiàn)部分壞死，手術(shù)只能恢復(fù)冬眠心肌功能，因此在心功能的保護(hù)及改善程度上差于急診PCI［9］。急診PCI組患者住院期間惡性心律失常發(fā)生率高于擇期PCI組，與趙一俏等［10］結(jié)果相一致，而這種惡性心律失常發(fā)生的原因多與再灌注損失有關(guān)，即所謂“再灌注心律失常”。再灌注心律失常的發(fā)生機(jī)制包括:早期再灌注后冬眠心肌功能部分恢復(fù)，導(dǎo)致其與壞死心肌之間形成折返環(huán);另外，再灌注時(shí)形成的鈣超載、氧化應(yīng)激以及炎性反應(yīng)使得心肌細(xì)胞電活動(dòng)出現(xiàn)異常，從而造成心律失常［11］。而這些在PCI術(shù)中及術(shù)后發(fā)生的再灌注心律失常通常不會(huì)增加患者的病死率，因此無(wú)需特殊處理［12］。住院期間兩組患者均未發(fā)生心源性死亡，隨訪期間急診PCI組2例患者發(fā)生心源性死亡，擇期PCI組4例患者發(fā)生心源性死亡，且隨訪期間急診PCI組患者心臟事件總發(fā)生率低于擇期PCI組，表明急診PCI的預(yù)后情況較擇期PCI好。本研究為回顧性研究，且隨訪時(shí)間相對(duì)較短，因此兩種PCI治療策略在遠(yuǎn)期預(yù)后方面的差異尚需大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，經(jīng)橈動(dòng)脈急診PCI較擇期PCI能更有效地改善ASTEMI患者的心功能，減少心臟事件的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)該方面健康教育力度，使患者在ASTEMI臨床癥狀發(fā)生后盡快就醫(yī)，從而為及早開(kāi)通IRA贏得時(shí)間。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本)［J］.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志:電子版，2012，5(3):169-180.

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