王濤　董建卓　趙海濤　徐軍田　邱繼宇

保守療法與手術(shù)療法治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折臨床療效比較

王濤董建卓趙海濤徐軍田邱繼宇

【摘要】目的觀察保守治療和手術(shù)療法治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折臨床療效差異。方法選擇2012年1月至2013年1月于本院治療的60例旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對象，按照數(shù)字隨機(jī)法分為2組，每組30例，觀察組采取保守治療，對照組采取手術(shù)療法治療，比較2組患者療效差異。結(jié)果觀察組手術(shù)時間、住院時間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間均短于對照組(P＜0.05)，骨折愈合時間比較無明顯差異(P＞0.05) ; X線評定及Mazur評分中，對Ⅱ型患者2組無明顯差異(P＞0.05)，Ⅲ、Ⅳ型，手術(shù)治療組效果明顯優(yōu)于保守治療組(P＜0.05)。結(jié)論Ⅱ型旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折采取保守治療可取得較好效果，Ⅲ、Ⅳ型骨折應(yīng)用手術(shù)治療效果更佳。

【關(guān)鍵詞】保守治療;手術(shù)療法;旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折;臨床療效

作者單位: 065400河北省香河縣人民醫(yī)院

目前，隨著交通意外及高處墜落發(fā)生愈加頻繁，踝關(guān)節(jié)骨折臨床也較為常見，其患者例數(shù)于近年有所提高。據(jù)臨床研究表明，踝關(guān)節(jié)骨折占全身骨折約3.92%，可見其發(fā)生率較高［1］。因踝關(guān)節(jié)為負(fù)重關(guān)節(jié)，其能否正常工作對機(jī)體能否正常完成步行、爬樓、散步等動作至關(guān)重要。若踝關(guān)節(jié)骨折治療不及時，或者預(yù)后不佳，對患者術(shù)后功能恢復(fù)極為不利，甚至可能導(dǎo)致二次手術(shù)，或者術(shù)后骨折愈合不佳，影響踝關(guān)節(jié)功能，造成患者踝關(guān)節(jié)畸形，對患者生活質(zhì)量帶來不利影響，并影響美觀，且?guī)沓林氐男睦碡?fù)擔(dān)。踝關(guān)節(jié)損傷中，旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折約占40%～70%，臨床極為重視其治療手段及有效性。本研究旨在探討保守治療及手術(shù)療法效果差異，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2013年1月于本院治療的，60例旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對象，男37例，女23例;年齡20～65歲，平均(36.7 ±7.4)歲;所有入選標(biāo)準(zhǔn)均有明顯外傷病史，且符合踝關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為Lange-HansenⅡ～Ⅳ型旋后外旋型骨折，均未合并高血壓、凝血功能障礙、先天性心臟病、肺部損傷及嚴(yán)重肝腎功能不全;開放骨折、病理性骨折、骨折合并神經(jīng)血管損傷等病例均排除。60例患者按數(shù)字隨機(jī)法分為2組，每組30例，2組患者年齡、性別構(gòu)成比、合并疾病等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2方法60例患者均經(jīng)詢問病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)，明確骨折分型，并完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備。觀察組采取保守治療，行中醫(yī)正骨手法復(fù)位，患者側(cè)臥，健側(cè)在上伸直，患側(cè)保持屈髖屈膝以及腓腸肌松弛，囑咐助手固定小腿近端，術(shù)者握住足背、足跟上緣，兩拇指頂住患者內(nèi)踝，兩食指、中指頂住外踝，牽引2～3 min。對于Ⅱ度損傷適當(dāng)內(nèi)旋即可復(fù)位良好，Ⅲ度復(fù)位，先行外踝骨折復(fù)位，并保持持續(xù)牽引力，術(shù)者緊握脛骨下端向后方推，另一手握患者跟骨后側(cè)向前，慢慢屈伸踝關(guān)節(jié)，復(fù)位后踝的同時糾正距骨脫位;Ⅳ度損傷則抗拔伸牽引內(nèi)旋患足，且應(yīng)用拇指由前上方推擠內(nèi)踝遠(yuǎn)端骨折塊，復(fù)位內(nèi)外踝，再復(fù)位后踝。達(dá)到滿意復(fù)位效果后，保持此位置不變，行U型石膏固定，并塑形。術(shù)后囑咐患者進(jìn)行足趾功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。對照組采取手術(shù)療法，Ⅱ度損傷由前外側(cè)縱行切口，暴露外踝、腓骨干遠(yuǎn)端，電凝、結(jié)扎止血，清理骨折片，行復(fù)位后給予解剖鋼板固定，縫合，手術(shù)結(jié)束。Ⅲ度損傷:行后外側(cè)入路，暴露外踝及后踝骨折端，通過鉗夾達(dá)到后踝滿意復(fù)位后，使用螺釘固定，然后復(fù)位骨折端。Ⅳ度損傷:先固定內(nèi)踝，取內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)切口4cm長，清理骨折斷端，使用持骨器復(fù)位滿意，以垂直骨折線方向鉆入2枚克氏針，臨時固定，透視滿意后，拔除一枚克氏針，擰入拉力螺絲釘，再拔除剩下克氏針，再按照Ⅲ度損傷方法復(fù)位固定。手術(shù)結(jié)束后均用石膏固定踝關(guān)節(jié)于功能位，早期即行功能鍛煉。60例患者均隨訪6～12個月。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組骨折愈合影像學(xué)表現(xiàn)情況;踝關(guān)節(jié)功能及癥狀評分;并觀察兩組患者復(fù)位時間(手術(shù)時間)、住院時間、骨折愈合時間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間等。

1.4評定療效標(biāo)準(zhǔn)(1)骨折愈合影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Leeds制定標(biāo)準(zhǔn)［2］:優(yōu)良:骨無側(cè)方移位，內(nèi)外踝前后方向移位距離均小于2 mm，且后踝近端移位小于2 mm，距骨、內(nèi)踝間隙正常，下脛腓聯(lián)合間隙2.5～4 mm;一般:內(nèi)外踝側(cè)方移位小于2 mm，但后踝近側(cè)移位介于2～5 mm，距骨、內(nèi)踝間隙增寬小于2 mm，下脛腓聯(lián)合間隙增寬，距離小于2 mm;差:內(nèi)外踝側(cè)方移位大于2 mm，后踝近側(cè)移位大于5 mm，甚至距骨后脫位。(2)踝關(guān)節(jié)功能及癥狀評分參照Mazur評分系統(tǒng)［3］，總分為100分，優(yōu)＞92分;良87～92分;一般65～86分;差＜65分。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者治療情況比較經(jīng)分析，觀察組手術(shù)時間、住院時間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間均短于對照組(P＜0.05)，骨折愈合時間比較無明顯差異(P＞0.05)。見表1。

表1　2組患者治療情況比較　n=30?s

2.22組患者X線評定情況比較X線評定中，對Ⅱ型患者2組無明顯差異(P＞0.05)，Ⅲ、Ⅳ型，手術(shù)治療組效果明顯優(yōu)于保守治療組(P＜0.05)。見表2。

表2　2組患者X線評定情況比較　n=10，例(%)

2.32組Mazur評分情況比較經(jīng)分析，對于Ⅱ型患者評分情況比較，2組比較無明顯差異;Ⅲ、Ⅳ型骨折，手術(shù)治療組Mazur評分明顯優(yōu)于保守治療組(P＜0.05)。見表3。

表3　2組Mazur評分情況比較　分±s

表3　2組Mazur評分情況比較　分±s

組別　Ⅱ型例數(shù)　Mazur評分?、笮屠龜?shù)　Mazur評分?、粜屠龜?shù)　Mazur 評分觀察組10　92.3±4.5　10　86.9±5.4　10　83.4±5.7對照組　10　93.5±4.6　10　91.2±5.1　10　90.2±4.9 t值2.04　5.77　7.61 P值?。?.05?。?.05?。?.05

3　討論

據(jù)研究報道，踝關(guān)節(jié)是高度適配的鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)，距骨只能在踝穴內(nèi)跖屈和背伸，正常情況下距骨不會旋轉(zhuǎn)，在踝穴內(nèi)只能輕微的內(nèi)外翻，踝關(guān)節(jié)活動加上距下關(guān)節(jié)內(nèi)外翻就成為一個萬向平臺的活動，支持正常的踝關(guān)節(jié)活動以及步態(tài)，當(dāng)踝關(guān)節(jié)受到高能量損傷時，關(guān)節(jié)軟骨壓力負(fù)荷顯著增加，患者容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，踝關(guān)節(jié)骨折可致踝部結(jié)構(gòu)失穩(wěn)，若治療不及時，或者治療不恰當(dāng)，骨折斷端復(fù)位不良，距骨向任何一方向移動1 mm，其接觸面可減少42%［4－6］。可導(dǎo)致關(guān)節(jié)面受力處于不正常狀態(tài)中，導(dǎo)致骨折愈合不良，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，影響患者走路姿態(tài)，以及美觀，給患者帶來極大的心理負(fù)擔(dān)，術(shù)后治療也帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。正因為踝關(guān)節(jié)的治療正確與否對術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)極為重要，因此，治療不僅要求骨折愈合，還要求達(dá)到無痛、穩(wěn)定、活動范圍接近正常踝關(guān)節(jié)，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，以免術(shù)后功能受到影響。對踝關(guān)節(jié)骨折治療，臨床經(jīng)歷多種時期。目前，多數(shù)研究表明，手術(shù)切開復(fù)位治療療效優(yōu)于保守治療，對踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要作用。隨著相關(guān)研究更多深入進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)保守治療與手術(shù)治療遠(yuǎn)期效果并不十分顯著［7］。據(jù)張志英［8］研究表明，中醫(yī)正骨療法可減少并發(fā)癥的發(fā)生，其關(guān)鍵在于手法復(fù)位滿意，以及應(yīng)用穩(wěn)定的石膏外固定，本研究中觀察組采取正骨手法復(fù)位后，對于Ⅱ型旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折，治療優(yōu)良率達(dá)到90%，與手術(shù)治療組并無明顯差異，但其具有獨特優(yōu)越性:手術(shù)創(chuàng)傷小，時間短，爭取一次復(fù)位滿意，患者住院時間明顯縮短，同時減少了住院費用，對手術(shù)治療鋼板使用、麻醉相關(guān)藥物、設(shè)備的使用得到減免，避免了醫(yī)療資源的浪費。中醫(yī)正骨手法對醫(yī)師要求較高，需十分熟悉踝部解剖結(jié)構(gòu)，并熟知相關(guān)對應(yīng)關(guān)系，糾正距骨脫位，并采取石膏固定踝部，術(shù)后需密切注意松緊情況，觀察血運(yùn)情況，保障患者安全。

踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)主要目的是為了恢復(fù)踝穴的完整性，距骨在踝穴中正常位置及穩(wěn)定性，并清理嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)組織，重建踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［9］。手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定方式為治療骨折常用方法，其對患者損傷大，并造成一定出血［10］。其在切開直視下進(jìn)行骨折復(fù)位，多能達(dá)到滿意復(fù)位位置，并采取內(nèi)固定固定骨折斷端，經(jīng)C臂機(jī)透視滿意后，擰入固定螺絲［11］。本研究中對于Ⅲ、Ⅳ型骨折術(shù)后恢復(fù)進(jìn)行比較，結(jié)果表明手術(shù)治療效果優(yōu)于保守治療，可見對于復(fù)雜骨折，手術(shù)切開復(fù)位效果更佳。但臨床應(yīng)用應(yīng)極為注意，切開復(fù)位適用于復(fù)位失敗以及不穩(wěn)定型骨折，直視下可達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位，有利于恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整性，臨床治療還應(yīng)避免骨折后期并發(fā)癥發(fā)生，同時，應(yīng)防范內(nèi)固定物排斥、斷裂，創(chuàng)口感染，骨感染等問題，保障患者安全［12］。

隨著外科學(xué)的不斷進(jìn)步，對于穩(wěn)定性較佳骨折類型，如Ⅱ型或者無明顯后踝骨折的Ⅲ型骨折，采取保守中醫(yī)正骨療法有利于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，可減少因手術(shù)對軟組織造成損傷，保護(hù)骨折周圍血運(yùn)，利于骨痂生長，促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)以及踝關(guān)節(jié)恢復(fù)。對于復(fù)雜性骨折、不穩(wěn)定型骨折，手術(shù)切開復(fù)位直視下恢復(fù)骨折塊解剖復(fù)位，可達(dá)到更佳效果，推薦手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)

1葉曙明，荊玨華，周云，等.閉合性Danis-WeberB和C型三踝骨折的手術(shù)療效分析.生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2013，17: 455-459.

2崔彥江，付立新，張書欽，等.手術(shù)與手法保守治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床對比研究.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22: 2764-2765.

3王強(qiáng).按摩復(fù)位配合中藥熏洗與踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折患者對比研究.時珍國醫(yī)國藥，2013，24: 897-898.

4史二栓.成人踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的應(yīng)用解剖學(xué)觀測.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19: 502-503.

5丁宏.可吸收螺釘在踝關(guān)節(jié)骨折中的效果觀察.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15: 1321-1322.

6趙巨偉，仇小華，周慶文，等.踝關(guān)節(jié)骨折合并距骨軟骨損傷的手術(shù)治療.臨床骨科雜志，2013，16: 470-471.

7王良恩，邱志杰，徐紅革，等.不同內(nèi)固定方式對踝關(guān)節(jié)骨折的療效分析.中國綜合臨床，2013，29: 853-855.

8張志英.中藥洗劑對踝部創(chuàng)傷后功能恢復(fù)的療效觀察.中國中醫(yī)急癥，2013，22: 102-103.

9毛賓堯主編.人工踝關(guān)節(jié)外科學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005.123-129.

10竇叢輝，馬信龍，徐衛(wèi)國，等.旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折保守治療的療效分析.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，19: 333-335.

11馮青，許效坤，曹希武，等.閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折的療效比較.創(chuàng)傷外科雜志，2011，13: 520-523.

12張林虎.中醫(yī)綜合療法對踝關(guān)節(jié)骨折患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響.中國中醫(yī)急癥，2012，21: 1522-1523.

(收稿日期:2014－11－02)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.08.020

【文章編號】1002－7386(2015) 08－1181－03

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【中圖分類號】R 684.7