馬明忠

（貴定縣中醫(yī)院 貴州 貴定 551300）

嚴(yán)重腹腔感染是指持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、感染范圍廣、并發(fā)多器官功能障礙綜合征的腹腔感染。隨著交通事故發(fā)生率的增加和飲食譜的改變，腹腔感染的發(fā)生率逐年增加。常繼發(fā)于術(shù)后膽瘺、腸瘺、重癥胰腺炎、腹部外傷等疾病，也是復(fù)雜外科手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥。嚴(yán)重腹腔感染病情復(fù)雜，短時(shí)期內(nèi)易發(fā)生低血容量性休克或感染性休克，臨床多表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)失控，包括體溫升高、蛋白質(zhì)分解代謝加快、炎癥相關(guān)因子及激素釋釋放增加等，其死亡率較高。嚴(yán)重腹腔感染的治療主要包括局部治療和全身治療兩個(gè)方面，局部治療通過(guò)腹腔穿刺引流，清除感染性病灶，而全身治療主要通過(guò)抗感染和提高機(jī)體免疫，以促進(jìn)機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)［1］。本研究在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，提出中醫(yī)辨證施治，效果顯著，現(xiàn)將其報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料：2010年9月至2013年12月我院收治42例嚴(yán)重腹腔感染患者，其中男27例，女15例，患者年齡為14－75歲，平均年齡為47.4±8.9歲。其中術(shù)后膽瘺引起腹腔嚴(yán)重感染11例、重癥胰腺炎9例、化膿性梗阻性膽管炎8例、壞疽穿孔性闌尾炎5例、結(jié)石性膽囊炎及周圍炎7例、胃腸穿孔彌漫性腹膜炎2例。所有患者均有全身感染癥狀和胃腸道功能障礙表現(xiàn)，影像學(xué)檢查提示有腸管積氣、腹腔積液等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者體征、血檢、腹痛病史及腹部影像檢查確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）具有腹痛、腹脹、反跳痛、腸麻痹等腹腔感染表現(xiàn)；（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥13＊109/L；（3）體溫≥38℃或≤35℃；（4）呼吸頻率≥20次/分、脈搏≥100次/分；（5）CT 或B超提示腹腔大量積液病灶的存在；（6）術(shù)前穿刺物或手術(shù)后培養(yǎng)能確定病菌［2］。

1.3 治療方法：按照隨機(jī)數(shù)法，將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各21例。對(duì)照組采用西醫(yī)治療，實(shí)驗(yàn)組采用中西醫(yī)結(jié)合治療。具體如下：（1）局部治療：腹腔感染一經(jīng)確診，則迅速采取外科手術(shù)，清除感染性病灶和壞死組織。一般在B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺引流，經(jīng)反復(fù)腹腔穿刺引流效果不佳者，可采取腹腔開(kāi)放治療；（2）抗感染治療：一旦確定有腹腔感染即使用抗生素治療，臨床研究表明，腹腔嚴(yán)重感染多為內(nèi)源性混合性感染，常需聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素治療。用藥原則是：首先經(jīng)驗(yàn)用藥，取得藥敏報(bào)告后，選用針對(duì)性更強(qiáng)的抗生素。針對(duì)真菌感染或疑合并真菌感染的患者加用氟康唑等抗真菌藥物。注意預(yù)防二重感染；（3）營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)支持分為腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，需根據(jù)患者病情制定營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，早期患者腸功能嚴(yán)重障礙采用腸外營(yíng)養(yǎng)，隨著患者腸功能的恢復(fù)逐漸過(guò)渡為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。以上為對(duì)照組的治療方法，實(shí)驗(yàn)組則在此基礎(chǔ)上，根據(jù)不同癥型配合中醫(yī)治療。大承氣湯、大黃牡丹皮湯合方加減治療毒熱熾盛型；大柴胡湯加減治瘀滯化熱型；參附湯加減治療邪毒內(nèi)陷型［3］。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)：治療分為顯效、有效、無(wú)效三類。顯效：白細(xì)胞、體溫等指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍，腹痛、腹脹等腹部體征消失，多器官功能障礙恢復(fù)；有效：主要腹部病癥改善，體溫、白細(xì)胞基本恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查顯示病灶萎縮，進(jìn)食無(wú)影響。無(wú)效：各項(xiàng)癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化，出現(xiàn)切口感染、腹腔殘余感染、腸粘連癥等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS16.0處理，數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為具有顯著性差異。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者住院時(shí)間為7－14天，平均住院時(shí)間9.3天，對(duì)照組患者住院時(shí)間為7－18天，平均時(shí)間為14.8天。根據(jù)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組的臨床效果。實(shí)驗(yàn)組顯效12例，有效7例，無(wú)效2例，總有效率90.5%；而對(duì)照組有6例顯效，10例有效，5例無(wú)效，總有效率為76.2%。實(shí)驗(yàn)組的總有效率明顯高于對(duì)照組，具有顯著性差異。詳見(jiàn)表1。

3 討論

嚴(yán)重腹腔感染是指因腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔或破裂后而導(dǎo)致彌漫性、持續(xù)性、并可致死的細(xì)菌性腹膜炎，也可出現(xiàn)在原發(fā)或繼發(fā)性腹膜炎治療不當(dāng)所致。大量病原菌及細(xì)菌毒素侵入，造成機(jī)體產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征和感染性休克，亦會(huì)引起機(jī)體免疫和代謝紊亂，進(jìn)而發(fā)生全身多器官障礙綜合征甚至器官功能衰竭。嚴(yán)重腹腔感染是重癥監(jiān)護(hù)病房第2位感染死亡原因，臨床死亡率較高，研究表明若不及時(shí)有效的治療，約有90%患者死于膿毒癥［4］。治療腹腔感染應(yīng)遵循細(xì)菌、內(nèi)外毒素、炎癥介子、免疫功能低下、微循環(huán)障礙、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙六個(gè)方面進(jìn)行兼顧并治的原則，其關(guān)鍵在于感染病灶的清除，去除腹腔內(nèi)感染性積液，減少細(xì)菌數(shù)目和毒素吸收量，可有效增加患者生存幾率，提高預(yù)后。其次，重癥腹腔感染患者大多伴隨著多器官功能不全，重要器官功能維持和機(jī)體機(jī)能復(fù)蘇是治療嚴(yán)重腹腔感染的重要前提。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于嚴(yán)重腹腔感染研究已久，認(rèn)為其病癥為濕、熱、瘀三型共同交織為一體，多屬“腸癰”、“腹痛”等范疇，臨床上常分為三型，即毒熱熾盛型、瘀滯化熱型、邪毒內(nèi)陷型。多由外邪入里化熱，積垢停滯與濕熱搏結(jié)，毒熱熾盛，熱盛腐肉而成膿；或因飲食失節(jié)，脾運(yùn)失健，亦或勞倦過(guò)度，腸道傳化不利，瘀血留滯。中醫(yī)治療以六腑以通為原則，治法宜清熱化瘀、利濕解毒、托膿透毒、通里攻下之法［5］。

表1 兩組治療的臨床療效比較

中西醫(yī)結(jié)合治療嚴(yán)重腹腔感染，即在診斷上采用西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證分型；治療上采取外科手術(shù)清除局部病灶，抗感染治療和營(yíng)養(yǎng)支持治療，同時(shí)參照患者的病灶的病變類型及程度、手術(shù)術(shù)式等，配合中藥多渠道辨證施治。大量的臨床實(shí)踐證明中西醫(yī)結(jié)合治療腹腔嚴(yán)重感染具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究顯示，兩組患者治療后，實(shí)驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組，兩組比較在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有顯著差異（P＜0.05），此外，實(shí)驗(yàn)組治療時(shí)間明顯低于對(duì)照組。這一結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合治療腹腔嚴(yán)重感染的臨床效果明顯，可顯著改善患者腹脹、腹痛、腸麻痹等臨床癥狀，減少住院時(shí)間，降低切口感染、腹腔殘余感染、腸粘連癥等并發(fā)癥，促進(jìn)器官功能恢復(fù)。總而言之，針對(duì)腹腔嚴(yán)重感染，采用傳統(tǒng)腹腔引流配合抗感染治療，能有效控制病情，但易造成藥物耐受。腹腔嚴(yán)重感染的患者大多處于胃腸功能障礙、免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)，中藥治療從病機(jī)上對(duì)癥下藥，具有清熱解毒、消腫排膿之功效，有利于控制感染及促進(jìn)腹腔膿液的吸收，改善微循環(huán)，促進(jìn)腸功能早期恢復(fù)，此外還可減少腸道菌群移位，避免加重腹腔感染和器官損害，同時(shí)還能增強(qiáng)患者體質(zhì)，提高患者生活質(zhì)量。故在外科治療原則下，合理選擇敏感抗生素，并配合中藥辨證施治，效果顯著，臨床上值得推廣。

［1］ 任建安.復(fù)雜腹腔感染診斷與治療策略［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31（9）：871－872

［2］ 李忠禮.中西醫(yī)結(jié)合綜合治療腹腔嚴(yán)重感染［J］.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，5（4）：44－45

［3］ 王革非，任建安，黎介壽.圍手術(shù)期復(fù)雜性腹腔感染及其規(guī)范化治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014，2（34）：137－139

［4］ 楊正元.腹腔感染診治臨床研究進(jìn)展［J］.中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2013，3：436－437

［5］ 李忠禮，周世勇，艾飛等.中西醫(yī)結(jié)合治療腹腔嚴(yán)重感染60例的體會(huì)［J］.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，3（34）：18－19