周錦慶 龐 玲 閆保蘭 劉 靜

周錦慶:女，本科，護(hù)師

隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)在各大醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，護(hù)理信息系統(tǒng)也逐步建立起來，現(xiàn)已成為醫(yī)院信息系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)［1-2］。因此，怎樣設(shè)計(jì)出科學(xué)可行的護(hù)理信息模塊，成為護(hù)理管理者關(guān)注的重要課題。深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模塊是建立在護(hù)理信息管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，以護(hù)理評(píng)估為主線，利用移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)獲得患者信息，實(shí)現(xiàn)對(duì)深靜脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者的科學(xué)化、系統(tǒng)化的監(jiān)控，防患于未然，預(yù)防深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生。我院自2012 年開發(fā)應(yīng)用此模塊，本文旨在通過介紹深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模塊在臨床上的應(yīng)用效果，為臨床實(shí)踐提供支持和參考。

1 深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模塊的構(gòu)建與應(yīng)用

1.1 深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模塊構(gòu)建的背景 在發(fā)達(dá)國家，應(yīng)用護(hù)理信息系統(tǒng)較為成熟，尤其是美國，處于國際領(lǐng)先地位，而作為發(fā)展中國家的我們，近幾年護(hù)理信息化也在迅猛發(fā)展，內(nèi)容也在逐步完善。在醫(yī)院原有的護(hù)理信息化管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，在完備的手持電腦終端(PDA)具備的前提下，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估已成為各大醫(yī)院關(guān)注的重點(diǎn)。我院在完善了基礎(chǔ)的入院評(píng)估、住院評(píng)估基礎(chǔ)上，開發(fā)深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模塊，預(yù)防患者下肢深靜脈血栓及肺栓塞形成，保障患者安全。

1.2 深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模塊構(gòu)建的目的 通過規(guī)范深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容，建立符合臨床需求的評(píng)估電子表單并嵌入護(hù)理信息系統(tǒng)終端及PDA 終端，實(shí)現(xiàn)了護(hù)士床旁隨時(shí)評(píng)估的可能，同時(shí)通過構(gòu)建深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模塊可儲(chǔ)存大量數(shù)據(jù)，方便醫(yī)護(hù)工作者及時(shí)調(diào)取、查看。最重要的一點(diǎn)是此模塊設(shè)計(jì)了患者高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警提示功能，醫(yī)護(hù)工作者可及時(shí)獲取此患者重要的深靜脈血栓相關(guān)信息，為臨床決策提供依據(jù)。

1.3 深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)容 在依據(jù)深靜脈血栓預(yù)防指南及查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，找出深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素共26個(gè)，而后通過函詢醫(yī)師及護(hù)理專家，確定風(fēng)險(xiǎn)因素為20 個(gè)，分別為年齡、急性心肌梗死、大手術(shù)、惡性腫瘤、腔鏡手術(shù)、靜脈曲張、臥床內(nèi)科患者、絕對(duì)臥床超過72 h、DVT/PE 史、懷孕或產(chǎn)后少于1 個(gè)月、凝血因子、肥胖、炎癥、腦卒中、多發(fā)性外傷、骨盆骨折、脊髓損傷、口服激素替代療法等，并根據(jù)不同情況賦予不同的分值。情況嚴(yán)重者風(fēng)險(xiǎn)分值越高。

1.4 深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估頻次 針對(duì)新入院患者均進(jìn)行深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者班班交接，低風(fēng)險(xiǎn)患者要求1 周評(píng)估2 次。出現(xiàn)病情變化隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。

1.5 效果評(píng)價(jià) (1)深靜脈血栓評(píng)估正確率。分別選取模塊使用前后患者200 例，使用前通過回顧性調(diào)取2013 年4 月份護(hù)理質(zhì)控?cái)?shù)據(jù);使用后選取時(shí)間為2014 年4 月份護(hù)理質(zhì)控結(jié)果。對(duì)比兩時(shí)間段不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)深靜脈血栓評(píng)估正確率。(2)深靜脈血栓或肺栓塞發(fā)生率。分別選取模塊使用前后患者60 例，使用前通過回顧性調(diào)取60 份出院患者病歷;使用后選取60 份出院患者病歷。對(duì)比兩時(shí)間段深靜脈血栓發(fā)生率(下肢深靜脈血栓、無癥狀DVT、有癥狀DVT、肺栓塞、死亡)。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或χ2c 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1，表2)

表1 模塊使用前后深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率比較 例(%)

表2 模塊使用前后患者深靜脈血栓發(fā)生率比較(例)

3 討 論

護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的第一步，是一個(gè)有目的、系統(tǒng)地護(hù)患互動(dòng)過程，是收集資料、護(hù)理診斷的前提。證據(jù)表明，靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以有效預(yù)防或減少患者下肢深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生，保障了患者安全，同時(shí)為臨床醫(yī)護(hù)工作者進(jìn)行臨床決策提供依據(jù)。目前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容及形式各種各樣，尚不完善，信息化模塊的建立使評(píng)估內(nèi)容及形式統(tǒng)一起來。多數(shù)醫(yī)院均已陸續(xù)重視護(hù)理信息化的作用，且臨床上已配備了必要的評(píng)估工具，如PDA，iPad，iPhone 的使用等。護(hù)士可以通過此評(píng)估工具進(jìn)行床旁的護(hù)理操作及護(hù)理評(píng)估，節(jié)約了由護(hù)士站到患者床旁耗費(fèi)的時(shí)間、大量的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)間及資料整理的時(shí)間，方便了護(hù)士操作，保障了患者安全。

信息化模塊仍需不斷完善，持續(xù)動(dòng)態(tài)調(diào)整［3-4］。如深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率可否作為一項(xiàng)重要的護(hù)理敏感指標(biāo)管理，將其與信息化系統(tǒng)如何有效鏈接;其次，隨著深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容的不斷更新，及時(shí)對(duì)深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整;再次，能否將深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率作為科室的一項(xiàng)績效考核指標(biāo);最后根據(jù)深靜脈血栓的類型及風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別分別設(shè)置自動(dòng)統(tǒng)計(jì)功能。

隨著人們生活水平的提高，社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步，外科手術(shù)得到較大發(fā)展，因人們對(duì)健康生活質(zhì)量的不斷追求的增加，選擇接受手術(shù)治療的患者數(shù)量逐年增多，由于接受手術(shù)的患者年齡、手術(shù)史、DVT/PE 史、臥床休息等因素，往往導(dǎo)致患者發(fā)生下肢深靜脈血栓及肺栓塞。國內(nèi)外各類文獻(xiàn)均有報(bào)道，一項(xiàng)來自美國報(bào)告顯示，普外科手術(shù)后患者深靜脈血栓發(fā)病率為40%，而接受下肢手術(shù)患者，DVT 發(fā)生率高至32% ～68%［5］。本研究中通過構(gòu)建深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模塊，構(gòu)建前后深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率及深靜脈血栓發(fā)生率差異比較均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可有效降低患者發(fā)生深靜脈血栓的可能，保障了患者安全。

4 小 結(jié)

本研究者從如何更好地預(yù)防住院患者深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的角度出發(fā)，同時(shí)為了提高護(hù)士工作效率為基點(diǎn)而設(shè)計(jì)。通過上述研究，發(fā)現(xiàn)通過護(hù)理人員科學(xué)地進(jìn)行護(hù)理評(píng)估-深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有利于臨床醫(yī)師做出正確的決策，同時(shí)保障了患者的安全，值得推廣應(yīng)用。本模塊仍需根據(jù)臨床需求與發(fā)展，進(jìn)一步完善與更新。

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