鐘春嫦 王恩禮 陳 玉 肖 宏 劉海英

鐘春嫦:女，本科，主管護(hù)師

近年來，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)(PICC)在臨床上尤其是癌癥患者的化療中越來越重要［1］。PICC 相對于中心靜脈導(dǎo)管而言，極大程度上減少了患者胸膜腔內(nèi)積氣、創(chuàng)傷性血胸以及動脈穿刺等置管并發(fā)癥。雖然PICC 置管技術(shù)操作方法簡單、患者痛苦小并在一定程度上減少了不良反應(yīng)，但是它仍會引起一系列的并發(fā)癥，例如局部血腫、置管后感染、穿刺點出血以及機(jī)械性靜脈炎等［2］。為減少以上并發(fā)癥發(fā)生，臨床上運用B 超和改良Seldinger 技術(shù)來改進(jìn)PICC 置管術(shù)。本研究對我科乳腺癌女性患者術(shù)后化療運用傳統(tǒng)PICC置管術(shù)與改良Seldinger PICC 置管技術(shù)進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計，探討超聲下改良Seldinger 技術(shù)優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2012 年1 月～2014 年2 月被診斷為乳腺癌且化療前行PICC 置管術(shù)進(jìn)行輔助治療的女性患者100 例，年齡26 ～69 歲。臨床期為I 期患者52 例，臨床II 期48 例。其中非浸潤性癌4 例，早期浸潤性癌7 例，浸潤性特殊癌4 例，浸潤性非特殊癌85 例。將其等分為試驗組和對照組。兩組患者都經(jīng)術(shù)前常規(guī)檢查，并告知患者研究內(nèi)容，保證其完全自愿的情況下簽署知情同意書。兩組患者年齡、臨床分期、診斷等方面進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試驗組方法 B 超采用Site-Rite 5 型號的手提式超聲診斷系統(tǒng)。PICC 置管使用4 Fr 導(dǎo)管。在超聲下對患者實行Seldinger PICC 置管術(shù)，首先使用手提式超聲儀對患者血管進(jìn)行定位選擇，一般選擇貴要靜脈，少數(shù)選擇頭靜脈。將血管移至屏幕中心的圓點標(biāo)記上，以15°～30°對血管進(jìn)行穿刺，觀察到回血后握住穿刺針，緩慢轉(zhuǎn)動探頭。打開針槽，使針與針架分離。將導(dǎo)絲通過針鞘送入血管5 ～10 cm 左右。將針鞘緩慢回撤，并在穿刺點處做一個切口植入擴(kuò)張器。緩慢地將PICC 通過擴(kuò)張器送入血管。預(yù)計導(dǎo)管尖端快到肩部時，讓患者向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)動頭部貼近肩部，推進(jìn)導(dǎo)管至目的位置?；爻吠馓坠懿⒕徛烦鲋螌?dǎo)絲。進(jìn)一步修正導(dǎo)管長度，保留5 cm 外露，安裝連接器。抽回血保證管道暢通，并正壓封管。經(jīng)X 光片檢查位置正確后，固定導(dǎo)管。操作過程均由兩人配合完成。

1.2.2 對照組方法 PICC 置管4 Fr 導(dǎo)管，直接選擇患者可觸摸到的、可視的血管后，于穿刺點上方扎止血帶，穿刺后松開止血帶。使患者手臂外展90°，測量自穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第3 肋間的距離和臂圍。以穿刺點為中心直徑20 cm，先用75%酒精消毒3 遍，再用碘伏消毒3 遍，在患者臂下鋪墊無菌治療巾。在消毒部位鋪帶洞手術(shù)巾，建立無菌區(qū)并暴露預(yù)定穿刺部位。用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管、連接器和肝素帽。扎止血帶，以15°～30°對血管進(jìn)行穿刺，觀察到回血后保持鋼針位置，向前推進(jìn)外套管，使之進(jìn)入血管。撤出刺針后置入并推送導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)患者肩部(約15 cm左右)時，使患者頭部貼近肩部，推進(jìn)導(dǎo)管至目的位置?；爻吠馓坠懿⒕徛烦鲋螌?dǎo)絲。進(jìn)一步修正導(dǎo)管長度，保留5 cm 外露，安裝連接器。抽回血保證管道暢通，并正壓封管。經(jīng)X 光片檢查位置正確后，固定導(dǎo)管。操作過程均由兩人配合完成。

1.3 評價指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者一次置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者一次置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

3.1 超聲引導(dǎo)下改良Seldinger 技術(shù)可顯著提高PICC 穿刺和置管成功率 表1 顯示，利用超聲引導(dǎo)下改良Seldinger 技術(shù)進(jìn)行置管的1 次置管成功率，相比運用傳統(tǒng)置管技術(shù)的對照組成功率高。這表明超聲引導(dǎo)下改良Seldinger 技術(shù)可顯著提高置管成功率。根據(jù)臨床護(hù)理經(jīng)驗，PICC 置管成功率與患者的血管狀況、操作者的技術(shù)以及PICC 導(dǎo)管本身密切相關(guān)。相比于傳統(tǒng)置管技術(shù)，改良Seldinger 技術(shù)可以通過超聲更好地了解置管前患者的血管狀況，例如血管在目標(biāo)置管和穿刺部位的分布狀況、內(nèi)徑、橫截面以及分支狀況等，這有助于操作人員選擇內(nèi)徑寬、深度淺、分支少的血管進(jìn)行穿刺［3］。同時，利用超聲引導(dǎo)可以對穿刺導(dǎo)管針進(jìn)針過程進(jìn)行實時監(jiān)測，這明顯地降低了操作者在穿刺和置管過程中的技術(shù)難度，具體表現(xiàn)在超聲監(jiān)測可以幫助操作者更好地選擇穿刺深度和角度，極大地提高了穿刺成功率。當(dāng)導(dǎo)管針進(jìn)入血管后，可以通過超聲即時地觀測針管的前進(jìn)方向，減少對血管壁的損傷。在穿刺后的送管過程中，超聲引導(dǎo)下的改良Seldinger 技術(shù)可以實現(xiàn)對導(dǎo)管行進(jìn)的實時觀測，這是傳統(tǒng)置管方法所無法實現(xiàn)的，也因如此，傳統(tǒng)方法常常因為無法判斷導(dǎo)管的行進(jìn)而導(dǎo)致置管的失敗。借助超聲的幫助，操作人員可以準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管在血管內(nèi)的情況，例如是否發(fā)生彎折，或是否位于正確的血管，若在導(dǎo)管行進(jìn)過程中進(jìn)入了分支血管，也可以借助超聲監(jiān)測將導(dǎo)管緩慢撤出，然后重新送入鎖骨下靜脈，最后送達(dá)上腔靜脈，進(jìn)而提高置管的成功率［4］。

3.2 超聲引導(dǎo)下改良Seldinger 技術(shù)可降低PICC 并發(fā)癥結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下改良Seldinger 技術(shù)降低了穿刺后出血發(fā)生率。穿刺點出血的原因在于穿刺針較粗，對毛細(xì)血管損傷較大，從而引起穿刺點附近不同程度的血管破損，因而出血。超聲引導(dǎo)下操作者能夠更好地觀察血管狀態(tài)和監(jiān)測導(dǎo)管的實時行進(jìn)，進(jìn)而能夠更好地避免血管破損，減少穿刺點出血發(fā)生率［5］。

對于局部血腫和置管后感染，試驗組局部血腫發(fā)生率低于對照組，試驗組置管后感染發(fā)生率低于對照組8%。由于人體內(nèi)血管絕大多數(shù)并非直行而是成一定角度，傳統(tǒng)置管的方法僅憑操作者的經(jīng)驗，很難把握正確的角度和深度，導(dǎo)致穿刺過程中穿刺針穿破血管，造成局部血腫。相比之下，超聲技術(shù)可以在術(shù)前和術(shù)中實時地評估和監(jiān)測患者血管狀態(tài)以及導(dǎo)管走向，避免血管損傷，降低軟組織受傷的發(fā)生率，進(jìn)而減少局部血腫的形成。置管后發(fā)生局部感染與穿刺的選擇區(qū)域相關(guān)，穿刺選擇區(qū)域又與穿刺方法緊密相聯(lián)。超聲引導(dǎo)下改良Seldinger 技術(shù)主要選擇肘上區(qū)域，傳統(tǒng)置管主要選擇肘窩和肘下區(qū)域［6］，相比之下，肘上區(qū)域汗液少，摩擦小，從而降低了置管后感染的發(fā)生率。

PICC 置管另一大容易發(fā)生的并發(fā)癥為機(jī)械性靜脈炎，常發(fā)生在術(shù)后48 ～72 h。靜脈炎的發(fā)生與穿刺針過粗以及穿刺血管過細(xì)相關(guān)，同時，傳統(tǒng)置管方法由于無法準(zhǔn)確判斷血管狀況和導(dǎo)管行進(jìn)狀況，容易在反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置的同時增加對血管內(nèi)膜的損傷［7］，增加靜脈炎發(fā)生概率。結(jié)果顯示，試驗組機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率僅為2%(1/50)，這是由于超聲引導(dǎo)下的置管可以選擇更易穿行的血管，Seldinger 技術(shù)穿刺針較傳統(tǒng)置管相比更細(xì)，能有效增加導(dǎo)管與血管內(nèi)壁間的空間，增加1 次成功概率，減少調(diào)整位置的次數(shù)和其對血管的損傷，有效降低靜脈炎的發(fā)生概率。此外，超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)主要選擇肘上區(qū)域，這也減少了由肘部活動引起的機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率［8］。

3.3 超聲引導(dǎo)下改良Seldinger 技術(shù)可提高患者置管后的舒適度 改良Seldinger 技術(shù)主要選擇肘上區(qū)域進(jìn)行穿刺，此部位對患者的正常生活以及肢體活動的影響相對較小，有效地避免了活動時所造成的導(dǎo)管牽拉感，肘屈時導(dǎo)管不會打折，也減少了患者害怕活動引起的置管側(cè)肢體麻木、腫脹，同時肘上區(qū)域的選擇也減少了患者沐浴時的護(hù)理難度，患者的肢體活動對留置導(dǎo)管的影響也較小。相比之下，傳統(tǒng)PICC 置管技術(shù)選擇肘下區(qū)域會影響患者手臂的伸屈，進(jìn)而影響患者的正常活動和睡眠質(zhì)量，同時產(chǎn)生一定的美觀上的問題，尤其是在夏季，導(dǎo)管不易遮蔽，在患者進(jìn)行戶外活動時，易影響患者外在形象，造成不良的心理影響，而改良Seldinger技術(shù)選擇的肘上區(qū)域即使在夏天，導(dǎo)管也可以被短袖遮蓋。因此，超聲引導(dǎo)下改良Seldinger 技術(shù)可提高患者置管后的舒適度。

4 小 結(jié)

與傳統(tǒng)置管方式相比，超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管技術(shù)能夠更好地定位和評估患者血管狀況，實時監(jiān)測導(dǎo)管行進(jìn)狀態(tài)，能有效提高置管成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生概率，提高患者接受治療時的舒適程度，減少患者的痛苦，應(yīng)得到臨床廣泛推廣。

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