趙 燕 高秀珍

趙燕:女，本科，副主任護(hù)師

耳鼻咽喉科是高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)、高責(zé)任性的科室，臨床中急危重病患兒和突發(fā)事件較多，工作量大，節(jié)奏快，不確定因素較多，加之兒童患兒的特殊性，故存在多種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致患兒受傷、致殘甚至死亡，使患兒住院時(shí)間延長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和疾病痛苦增加引發(fā)醫(yī)療糾紛發(fā)生。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理可以通過(guò)對(duì)護(hù)理過(guò)程中現(xiàn)存的和潛在性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估和及時(shí)處理減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生及其危害性［1］，客觀分析原因，制定有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，杜絕護(hù)理不良事件和差錯(cuò)事故的發(fā)生是開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的要求。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2010 年12 月～2012 年12 月我科住院的患兒和護(hù)理人員作為研究對(duì)象，我科共有護(hù)理人員30 名，均為女性。年齡20 ～50 歲。共收住院患兒4992 例，男2903例，女2089 例。年齡4 個(gè)月～12 歲。氣管、支氣管異物780例，扁桃體、脈樣體肥大2720 例，食管異物542 例，舌根會(huì)厭囊腫560 例，喉梗阻620 例，氣管切開(kāi)274 例。將2012 年1 月我科開(kāi)展護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理前的2494 例患兒作為對(duì)照組，將開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管理后的2498 例患兒作為觀察組，兩組患兒性別、年齡、所患疾病方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理管理;觀察組找出護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的根本原因，采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。具體內(nèi)容如下:

1.2.1 找出存在風(fēng)險(xiǎn)的原因:(1)兒童因素。不配合和溝通困難等，加大了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的系數(shù)。兒童身體嬌弱，情感又十分脆弱，患病后比平時(shí)更怯懦、好哭、依賴感增強(qiáng)，甚至無(wú)理取鬧;患兒的壓力來(lái)源為疾病本身帶來(lái)的痛苦和創(chuàng)傷;治療限制了日?；顒?dòng)及對(duì)各種治療的恐懼;對(duì)疾病認(rèn)識(shí)有限而產(chǎn)生的情緒反應(yīng);其他患兒情況影響;陌生環(huán)境;離開(kāi)親人而接觸陌生人;中斷學(xué)習(xí)等，常常引起不良心理反應(yīng)［2］。如高度恐懼、焦慮、害怕、陌生、缺乏安全感、擔(dān)心學(xué)習(xí)落后等。(2)疾病的急危因素。疾病譜為氣管、支氣管異物、扁桃體、腺樣體切肥大、食管異物、舌根會(huì)厭囊腫、喉梗阻、氣管切開(kāi)、鼻出血等。其中氣管、支氣管異物氣管切開(kāi)等全麻手術(shù)僅2012 年就735例，占全年全麻手術(shù)的50%以上，并有逐年增加的趨勢(shì);扁桃體、腺樣體切除全麻手術(shù)占全年全麻手術(shù)的40%以上。根據(jù)危急程度把兒童耳鼻咽喉科疾病從重到輕分為3 類:引起窒息類、大出血類、其他類。引起窒息的情況有:氣管異物或喉異物，術(shù)前、全麻手術(shù)未清醒，氣管套管或氣管插管意外脫管，舌根會(huì)厭囊腫術(shù)前(囊腫破裂或壓迫)喉梗阻患者如急性喉炎等;引起大出血的情況:扁桃體腺樣體切除傷口出血，鼻腔鼻竇術(shù)后出血，重度鼻出血等;其他情況:大面積皮下氣腫和縱膈氣腫，食管穿孔縱膈膿腫，咽喉壁膿腫，重癥化膿性中耳炎并發(fā)乳突感染顱內(nèi)感染等。(3)護(hù)理人員因素。責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏耐心，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)淡漠;護(hù)理人員?？浦R(shí)不熟練，觀察病情不到位，不遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和掌握各種應(yīng)急預(yù)案，搶救設(shè)備操作不熟練，服務(wù)不主動(dòng)，溝通不到位等。(4)管理因素。為在護(hù)理不良事件高發(fā)時(shí)段中午、晚上、交接班、節(jié)假日等，人員安排不合理，護(hù)理人員培訓(xùn)不到位，不具備急危重癥?？茡尵饶芰?，對(duì)搶救藥品物品不熟知，搶救設(shè)備操作不熟練等;科室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理控制系統(tǒng)不健全，監(jiān)管機(jī)制不到位等。

1.2.2 識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)后實(shí)施針對(duì)性防范措施

1.2.2.1 建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組 在護(hù)理部護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)小組直接領(lǐng)導(dǎo)下，建立科室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)科室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的全面監(jiān)控。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組定期活動(dòng)，對(duì)現(xiàn)存的和潛在的安全隱患，分析原因，制定切實(shí)可行的防范措施，并讓全體護(hù)理人員掌握，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，活動(dòng)全過(guò)程有詳盡的記錄，以便跟蹤督查，發(fā)生護(hù)理不良事件時(shí)按流程匯報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部定期檢查監(jiān)督。

1.2.2.2 護(hù)理人員培訓(xùn)。(1)專科理論知識(shí)，每月?？萍膊≈v座一次，制定切實(shí)可行的疾病護(hù)理常規(guī)，有課件，有筆記。(2)每月組織護(hù)理查房1 次，護(hù)士長(zhǎng)選擇查房病例，由責(zé)任護(hù)士和組長(zhǎng)以幻燈片的形式報(bào)告病例，有記錄員記錄查房全部過(guò)程，并有責(zé)護(hù)組長(zhǎng)總結(jié)查房過(guò)程，最后發(fā)至每個(gè)護(hù)理人員郵箱，以供學(xué)習(xí)。(3)有護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)護(hù)理核心制度，各種法律法規(guī)，各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，各項(xiàng)操作急救流程等。如氣管異物危重癥術(shù)前護(hù)理流程及健康教育內(nèi)容，術(shù)前必須住搶救室，心電血氧監(jiān)測(cè)，做好隨時(shí)搶救和氣管插管的準(zhǔn)備，術(shù)前疾病健康宣教強(qiáng)調(diào)，術(shù)前絕對(duì)臥床休息，不拍背，減少患兒缺氧癥狀及意外發(fā)生。(4)參加科內(nèi)醫(yī)師疾病知識(shí)講座。(5)培訓(xùn)耳鼻咽喉科常用藥物知識(shí)，重點(diǎn)是搶救藥物知識(shí)。對(duì)上述學(xué)習(xí)的內(nèi)容月末進(jìn)行理論考試1 次并記錄，對(duì)考試不及格的，給予單獨(dú)教育，給予再次補(bǔ)考和一定的經(jīng)濟(jì)處罰。(6)派出護(hù)理骨干到本院和其他知名醫(yī)院耳鼻咽喉科的ICU 病房進(jìn)行短期學(xué)習(xí)，學(xué)到的急救知識(shí)做成幻燈片與其他護(hù)理人員共享。(7)鼓勵(lì)護(hù)理人員利用課余時(shí)間不斷參加護(hù)理繼續(xù)教育，本科護(hù)理人員參加研究生學(xué)習(xí)等。護(hù)理人員技能培訓(xùn)由科室護(hù)士長(zhǎng)和培訓(xùn)老師共同完成，把科室涉及的所有操作和各種搶救方法以及各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，制成視頻，先視頻學(xué)習(xí)再手把手交給其他護(hù)理人員，以免產(chǎn)生偏差，內(nèi)容有護(hù)理操作每月2 項(xiàng);氣管插管和氣管切開(kāi)的配合;各種急救器械的使用方法;氣管插管和氣管套管意外脫管的處理方法;每2 周現(xiàn)場(chǎng)模擬搶救1 次，有主任、護(hù)士長(zhǎng)2 名護(hù)士和1 名醫(yī)師參加，找出搶救過(guò)程中的不足，制定改進(jìn)措施。

1.2.2.3 科學(xué)安排班次 護(hù)士長(zhǎng)排班按照衛(wèi)生部?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的要求，實(shí)施彈性排班，病房分為2 個(gè)護(hù)理小組，各設(shè)小組長(zhǎng)1 名;按要求每名責(zé)任護(hù)士分管患者不超過(guò)8 名;中午和夜間有2 名護(hù)理人員值班，既利于搶救，又保證了24 h 兩組都有護(hù)理人員在崗，24 h 總有1 名高年資護(hù)理人員值班，從入院到出院患兒有固定的責(zé)任護(hù)士分管;中午、夜間、節(jié)假日等風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)時(shí)段安排二線值班人員，保證搶救時(shí)隨叫隨到，護(hù)士長(zhǎng)24 h 開(kāi)機(jī)有重大事件發(fā)生及時(shí)趕到，指導(dǎo)并參與搶救。

1.2.2.4 應(yīng)用適合兒童的溝通模式，實(shí)施親情化護(hù)理 為患兒辦理住院手續(xù)時(shí)就評(píng)估患兒的合作程度即與家屬交談了解患兒的基本情況，治療操作前評(píng)估患兒配合程度，向家屬介紹病情、操作治療過(guò)程、注意事項(xiàng)以及如何配合等，消除家長(zhǎng)的顧慮，必要時(shí)單獨(dú)輔導(dǎo)患兒，教會(huì)患兒配合方法，操作中多鼓勵(lì)患兒，操作結(jié)束給予表?yè)P(yáng)。對(duì)于家屬文化程度低，理解程度差，患兒較小，哭鬧，無(wú)法配合的情況，給予必要的約束，評(píng)估操作中可能出現(xiàn)的意外，必要時(shí)告知家屬并簽字，防止意外發(fā)生。手術(shù)前或有創(chuàng)檢查、治療前應(yīng)給予患兒特殊的關(guān)照，減少害怕與恐懼［3］。術(shù)前學(xué)會(huì)用口呼吸，避免咳嗽的方法，避免因鼻咽部手術(shù)后鼻腔堵塞而產(chǎn)生不適，避免出血和紗條脫出。

1.2.2.5 搶救設(shè)備和藥品物品的科學(xué)規(guī)范化管理 搶救藥品物品以及監(jiān)護(hù)儀、吸痰吸氧設(shè)備等設(shè)專人管理，每周負(fù)責(zé)檢查并記錄，護(hù)士長(zhǎng)2 周檢查1 次，特別是對(duì)搶救藥物及設(shè)備親自試用，確保搶救設(shè)施的良性運(yùn)轉(zhuǎn);杜絕感染，能夠高壓消毒的物品必須按要求高壓消毒，不能高壓消毒的使用一次性的無(wú)菌物品或裝置。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄觀察護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理前后不良事件和差錯(cuò)事故的發(fā)生件數(shù)以及住院評(píng)價(jià)系統(tǒng)和出院后電話回訪記錄對(duì)護(hù)理工作滿意情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理前后不良事件和差錯(cuò)事故發(fā)生情況及護(hù)理工作滿意情況比較(例)

3 討 論

結(jié)果顯示，兒童耳鼻咽科病房實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后，護(hù)理人員整體素質(zhì)和護(hù)理防范意識(shí)和能力全面提高;護(hù)理不良事件和差錯(cuò)事故明顯減少;護(hù)理質(zhì)量明顯提高，患者對(duì)護(hù)理工作滿意度(包括住院評(píng)價(jià)系統(tǒng)和出院后電話回訪)明顯提高。

耳鼻咽喉科患兒病情急危，病情變化快，家屬對(duì)疾病知識(shí)缺乏理解，這些增加了護(hù)理的難度，增加了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率。實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高了護(hù)理人員的整體素質(zhì)，全面提高了護(hù)理人員防范風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)和能力。只有正確識(shí)別和評(píng)估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，全面落實(shí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)措施，監(jiān)督監(jiān)控到位并不斷對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)才能將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度，提高護(hù)理質(zhì)量，并能提高患兒及家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度，保證護(hù)理安全［4］。

［1］ 趙 旸.護(hù)士長(zhǎng)在青年護(hù)士綜合素質(zhì)培養(yǎng)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9(26):6363-6364.

［2］ 蔣杏麗.臨床分析耳鼻喉患者在術(shù)中突發(fā)昏厥的常見(jiàn)原因［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(35):421-422.

［3］ 楊雪瑋.基層醫(yī)院ICU 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理及對(duì)策［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(31):6666-6667.

［4］ 李 萍，苗桂萍.鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔沖洗的研究進(jìn)展［J］.天津護(hù)理，2011，19(5):303-305.