李桂平 王坤昌 周秀榮 周萍萍

李桂平:女，大專，副主任護師，護理部副主任

會陰切開術是產(chǎn)科擴大陰道出口的手術，在20 世紀70年代引入產(chǎn)科實踐，但其引入并未經(jīng)過嚴格的臨床實踐證實其有效性，而是在應用多年后，才有學者評估其有效性和合理性。循證結果表明，會陰側切預想的作用，如預防胎頭受壓、預防胎頭顱內出血、預防三度裂傷并無研究證據(jù)支持［1］。1996 年WHO 提出，分娩是一個正常的生理過程，不宜采用常規(guī)干預措施，必須有指征才能使用。因此，降低會陰切開率，減少醫(yī)療干預，促進自然分娩，已逐漸成為產(chǎn)科工作者所關注的問題。2014 年1 ～8 月我院產(chǎn)房應用“品管圈”活動，實施無創(chuàng)接生技術，降低會陰切開率，取得一定效果，現(xiàn)將方法報道如下。

1 方 法

1.1 成立品管圈小組 品管圈由10 名助產(chǎn)人員組成，其中主管護師3 人，護師5 人，護士2 人。選出圈長1 名(由助產(chǎn)?？谱o士擔任)，護士長任輔導員。圈名為“自然圈”。

1.2 確立主題 召開品管圈圈員會議，圈員針對本科存在的問題，提出幾個待選課題，通過腦力激蕩法，小組全體成員從問題的上級政策、迫切性、可行性、圈能力等方面分別用5，3，1 分3 個等級打分，總分最高者為本次要解決的問題，即“降低產(chǎn)婦會陰切開率”。

1.3 擬定活動計劃書 將本次圈主題活動周期定為8 個月，使用甘特圖將每個步驟進行人員分工及時間分配。

1.4 現(xiàn)狀調查 近年來，我國相當多的醫(yī)院產(chǎn)科幾乎把會陰切開術作為常規(guī)處理方法［2］，甚至會陰切開率高達90%［3］。WHO 推薦的合理會陰切開率≤20%。本研究對品管圈活動前即2013 年5 ～12 月在我院陰道分娩的產(chǎn)婦1459 例進行數(shù)據(jù)收集，其會陰切開率為62.71%。

1.5 目標設定 根據(jù)現(xiàn)場調查及回顧性歷史數(shù)據(jù)分析，在討論的基礎上確立了此次活動要達到的目標:將陰道分娩的產(chǎn)婦會陰切開率降為31.31%。

1.6 原因解析 列出特性要因分析圖綜合分析找出導致產(chǎn)婦會陰切開率高的因素，針對因果關系制作會陰切開率因果分析魚骨圖，從產(chǎn)婦、助產(chǎn)士、環(huán)境、方法4 個方面進行了分析。最終確立導致問題的4 個要因，即助產(chǎn)士觀念陳舊、助產(chǎn)技術不熟練、對會陰條件評估不足、產(chǎn)時產(chǎn)婦配合程度不高。

1.7 對策擬定 針對4 個要因思考對策，全體圈員討論出很多對策，按照可行性、安全性、圈能力等指標評價，選出針對性最明顯、執(zhí)行性最強、有一定創(chuàng)新并具有長期可操作的對策，確定最終方案:實施無創(chuàng)接生技術，降低會陰切開率。

1.8 對策實施 選擇2014 年1 ～8 月開展品管圈活動后入住我院陰道分娩的產(chǎn)婦1617 例，實施無創(chuàng)接生技術，觀察實施后對降低會陰切開率的影響。

1.8.1 加強培訓，轉變助產(chǎn)士陳舊觀念 對產(chǎn)房全體助產(chǎn)士進行助產(chǎn)新理念和新技術培訓，學習現(xiàn)代產(chǎn)科服務新模式，了解助產(chǎn)發(fā)展新趨勢，減少醫(yī)療干預，促進自然分娩。無創(chuàng)接生是促進自然分娩的適宜技術之一。無創(chuàng)接生技術即不保護會陰，按照分娩的自然過程，助產(chǎn)人員通過控制胎頭的娩出速度，不加以無效的人工干預，讓胎兒緩慢經(jīng)陰道娩出的分娩方式。實施無創(chuàng)接生的前提是要求助產(chǎn)士做到轉變陳舊觀念，提高助產(chǎn)技術，掌握會陰條件評估的技能和產(chǎn)程中產(chǎn)婦的配合。這些與解決導致產(chǎn)婦會陰切開率高的4 個要因相一致。使助產(chǎn)士對實施無創(chuàng)接生技術和降低會陰切開率達成共識。

1.8.2 提高助產(chǎn)技能，掌握無創(chuàng)接生新技術 由于年輕助產(chǎn)士助產(chǎn)技術不熟練，怕出醫(yī)療事故導致會陰切開率增高，我科加強資深助產(chǎn)士對年輕助產(chǎn)士的傳、幫、帶教育，幫助她們盡快掌握接生技能，并設定每月接生數(shù)量目標，提高她們的技術水平。組織科內業(yè)務學習，由圈長把在參加助產(chǎn)?？谱o士培訓班上學習到的無創(chuàng)接生相關知識進行專題授課，并通過觀看視頻資料和現(xiàn)場示教無創(chuàng)接生操作對全體助產(chǎn)士進行培訓，使其掌握無創(chuàng)接生的方法和技巧。

1.8.3 提高對產(chǎn)婦會陰條件評估的準確性 制定會陰條件客觀量化指標，即會陰彈性指標、會陰與胎兒大小適應性指標及會陰體伸展長度測量指標。具體指標如下:(1)會陰彈性度測量。在胎頭撥露時，由助產(chǎn)士左手的示指、中指插入先露與會陰之間向下向外緩緩牽拉會陰部組織，如無會陰水腫，無處女膜、陰道黏膜出血撕裂，皮膚色澤正常，表示彈性好;若向下向外牽拉會陰部組織，感覺堅韌，或已有陰道黏膜撕裂出血，會陰皮膚發(fā)亮或水腫，或細紋狀的破裂紋，表示彈性度差［4］。(2)產(chǎn)時胎兒大小與陰道松緊度適應性測量。若會陰彈性好，在胎頭撥露3 ～4 cm 時，助產(chǎn)士用左手的示指、中指插入先露與會陰之間向四周觸摸胎頭的頂骨，能夠順利的分別觸摸到胎兒頂骨兩側部的4 ～5 cm，則表示胎兒不是很大或者說是陰道不緊，胎兒大小與陰道松緊度能適應［5］。(3)會陰體伸展長度測量。在胎頭撥露3 ～4 cm 時進行測量，采用接生人員的手指寬度，即示指、中指、無名指橫放于會陰部，測量點的上緣為會陰6 點部位，測量點下緣相當于肛門的會陰12 點部位。一般會陰體的長度為3 ～4 cm［5］。若會陰體伸展長度＜3 cm，裂傷容易靠近肛門。接生時運用會陰切開指征與會陰條件客觀量化指標相結合的方法對產(chǎn)婦會陰條件進行評估，正確實施無創(chuàng)接生技術，保障母嬰安全。

1.8.4 開展連續(xù)性的健康教育，提高產(chǎn)婦產(chǎn)時的配合程度制定孕期、分娩期連續(xù)性的健康教育計劃。孕期通過孕婦學校宣講無創(chuàng)接生的方法及好處，對孕婦進行分娩期健康行為的宣教，講解產(chǎn)時與助產(chǎn)人員配合的重要性，講解腹壓與呼吸的運用技巧，引導孕婦主動參與互動訓練;在分娩期，助產(chǎn)士積極與產(chǎn)婦溝通交流，為產(chǎn)婦講解分娩的整個過程，重點講解配合助產(chǎn)士無創(chuàng)接生的要領，教會產(chǎn)婦配合宮縮屏氣用力和哈氣的方法，使產(chǎn)婦有充分的心理準備，正確認識到分娩為自然過程，只要配合得好，可以不用施行會陰切開手術;而且分娩的疼痛感也會減輕，使分娩過程產(chǎn)婦與助產(chǎn)士充分配合，順利完成分娩。

1.9 效果評價 每月品管圈活動小組討論1 次，公布科內個人成功無創(chuàng)接生例數(shù)和會陰切開率的情況，進行總結分析和交流接產(chǎn)經(jīng)驗，對執(zhí)行較好者進行表揚并給予一定的物質獎勵，以提高助產(chǎn)士的工作積極性和職業(yè)自豪感，形成“趕學幫帶”的良好氛圍，并將討論結果、成功經(jīng)驗納入標準化管理內容，以鞏固成果。

1.10 統(tǒng)計學處理 應用PEMS 3.2 統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2014 年1 ～8 月，我院開展品管圈活動后陰道分娩產(chǎn)婦共1617 例，實施無創(chuàng)接生1128 例。全體助產(chǎn)士均能掌握無創(chuàng)接生技巧，會陰切開率逐月下降，產(chǎn)后回訪產(chǎn)婦滿意率達100%。應用品管圈活動后(2014 年1 ～8 月)會陰切開率明顯較實施前(2013 年5 ～12 月)降低。見表1。

表1 應用品管圈活動前后會陰切開率比較 例(%)

3 討 論

正常分娩是自然生理現(xiàn)象，促進自然分娩、減少不必要的干涉，達到最好的母嬰結局是助產(chǎn)人員的工作目標［6］。本次品管圈圈名命名為“自然圈”，其意義就是讓產(chǎn)婦的分娩過程最大限度的回歸自然，促進自然分娩。自然分娩是指在有安全保障的前提下，通常不加以人工干預手段，不采用任何助產(chǎn)手術，讓胎兒經(jīng)陰道娩出的分娩方式。無創(chuàng)接生在這種理念下應運而生，是促進自然分娩提供優(yōu)質護理服務的一種產(chǎn)時服務新模式。無創(chuàng)接生技術改變了傳統(tǒng)接生時使用會陰保護的方法，使產(chǎn)婦在分娩中最常見的損傷(會陰切開)得以控制。本次應用品管圈活動，制定了降低會陰切開率的目標值，通過制定并落實改進措施后，完成了“降低會陰切開率控制目標”。

降低會陰切開率，可以提高產(chǎn)婦生活質量［7］，也給助產(chǎn)人員帶來極大的職業(yè)成就感。會陰切開縫合術是一種創(chuàng)傷性操作，相對會陰自然裂傷者出血多、疼痛劇、愈合較慢且感染率高，給產(chǎn)婦產(chǎn)褥期的康復帶來不利影響。會陰切開術雖有手術指征，但由于目前管理制度上無嚴格的控制指標，加之會陰Ⅲ°裂傷屬四級醫(yī)療事故，多數(shù)助產(chǎn)士在對產(chǎn)婦接生時選擇了會陰切開術，從而導致會陰切開率居高不下。我院在這次品管圈活動中，對陰道分娩的產(chǎn)婦進行充分評估，實施無創(chuàng)接生技術，降低了會陰切開率和會陰損傷的程度，但并未增加會陰Ⅲ°裂傷的危險。無創(chuàng)接生技術減少了分娩中創(chuàng)傷，減輕產(chǎn)婦疼痛，增加產(chǎn)婦舒適度［8］。無創(chuàng)接生能夠使產(chǎn)婦在自然、舒適、低創(chuàng)的條件下進行分娩，不僅促進了產(chǎn)婦的身心健康，還可提高產(chǎn)婦的滿意度。產(chǎn)婦的滿意度提高可提升助產(chǎn)士的工作熱情，從而給產(chǎn)婦提供更高質量的服務，而高質量的服務，可使助產(chǎn)士有工作成就感，形成了良性循環(huán)。

通過本次品管圈活動，制定了標準的無創(chuàng)接生流程，增進了團隊的協(xié)作能力，有利于助產(chǎn)士及時找出并解決問題，提升了助產(chǎn)士的技術水平，從而提高了產(chǎn)房護理管理工作質量。為了鞏固本次品管圈的成果，達到助產(chǎn)服務質量的持續(xù)改進，我院制定了相關的鞏固措施。將無創(chuàng)接生的技術流程規(guī)范納入助產(chǎn)士分層培訓安排中，將會陰切開率納入產(chǎn)科助產(chǎn)專科護理質量指標。通過對會陰切開率作為質量指標的監(jiān)測，明確質量改進目標和評價效果，提高了產(chǎn)房護理質量，用更高的技術和更好的服務保障母嬰安全。

綜上所述，在陰道分娩產(chǎn)婦中應用品管圈活動，實施無創(chuàng)接生技術，能夠有效地降低會陰切開率，減輕會陰產(chǎn)后疼痛，提高產(chǎn)婦生活質量，促進自然分娩，使產(chǎn)房護理質量得到持續(xù)改進和提高。但在實施過程中也有很多影響因素，若要成功推廣無創(chuàng)接生技術，最重要的是需要上級政策的支持來降低助產(chǎn)士的工作壓力和承擔的風險。

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