李玉霞 柯 鑫 紀澤虹

李玉霞:女，大專，主管護師

產(chǎn)后出血性休克屬于產(chǎn)科疾病的一種，其分為輕、中、重三種休克［1］。產(chǎn)后出血的嚴重程度與患者本身的耐受力有關(guān)，其病理變化速度極快、預(yù)后差，甚至會危及患者的生命［2］。當患者失血過多時有效循環(huán)血量減少，外周組織供血不足，組織缺氧，導(dǎo)致酸中毒、多器官功能衰竭而累及生命［3］。人體血循環(huán)系統(tǒng)機能的重要標志之一為血壓，監(jiān)測危重患者時，聽診器和汞柱血壓計的測壓法早已被無創(chuàng)血壓和有創(chuàng)血壓所取代［4］，這兩種測壓法可以更好地配合臨床治療，減少醫(yī)護人員的工作量，有效縮短搶救時間，提高搶救效率?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2012 年2 月～2015 年6 月到本院分娩而發(fā)生產(chǎn)后出血性休克患者92 例為研究對象，測量收縮壓＜90 mmHg 的為1 組(32 例);在90 ～140 mmHg 為2 組(30 例);收縮壓＞140 mmHg 為3 組(30 例)。年齡18 ～45歲，平均年齡(27±5.5)歲。初產(chǎn)婦50 例，經(jīng)產(chǎn)婦42 例。有引產(chǎn)史者10 例，流產(chǎn)史者7 例，二者兼有4 例。64 例中度休克患者(出血量1150 ～1750 ml)，28 例重度休克患者(出血量1750 ～3500 ml)。92 例患者均通過產(chǎn)后出血性休克的診斷標準確斷［5］。所有患者按測壓方法隨機等分為無創(chuàng)組、有創(chuàng)組，兩組患者性別、年齡、病情、治療等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 產(chǎn)后出血性休克病因 產(chǎn)后出血性休克的臨床表現(xiàn)為患者面色蒼白，皮膚出現(xiàn)干皺，皮膚彈性和溫度下降，血壓下降，脈搏消失或細弱，意識障礙或模糊。主要病因有:生殖道裂傷、凝血功能障礙、子宮收縮乏力及患者自身因素等。主要病因為子宮收縮乏力，多為多種因素綜合作用。生殖道裂傷包括子宮下段裂傷、陰道穹窿裂傷或子宮頸裂傷。

1.3 血壓監(jiān)測方法

1.3.1 無創(chuàng)測壓 準備監(jiān)護儀，自帶標準的成人袖帶約13.5 ～48.5 cm?；颊呷⊙雠P位，將袖帶綁于患者右上臂，袖帶的松緊度以可伸入一指為標準，袖帶下緣與患者肘橫紋的距離以兩指寬為標準，將患者的肘部于腋前線保持水平，連接好血壓袖帶與監(jiān)護儀，每10 min 測量1 次，每小時測量6 次并詳細記錄，連續(xù)記錄24 h，即記錄24 次，共測量144 次。

1.3.2 有創(chuàng)測壓 測量前常規(guī)進行Allen's 試驗，連續(xù)測量收縮壓和舒張壓各3 次并取平均值，顯示為陰性，此試驗與血壓值沒有相關(guān)性，只是評估是否有置管和掌弓側(cè)支循環(huán)禁忌證。將左橈動脈局部常規(guī)消毒，在左橈動脈置入動脈留置針(型號大小為18 ～20 G)，看到血液流出后將金屬管芯拔出，固定套管針，便于與測壓系統(tǒng)連接管連接，連接管與固定套管針連接，同時可用肝素生理鹽水(6350 U 肝素鈉+250 ml 生理鹽水加壓袋沖洗管腔，為保持管腔通暢，可加壓至300 mm-Hg)，此外，將傳感器固定于右心房同一水平面，將監(jiān)護儀校零。開通開關(guān)，使傳感器肝素鹽水保持通暢。啟動校零開關(guān)，監(jiān)護儀屏幕顯示為“0”，則可觀測患者血壓的動態(tài)變化。

1.4 觀察指標 觀察比較兩種監(jiān)測方法監(jiān)測術(shù)后收縮壓、舒張壓的Bland-Altman 情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 10.0 統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)采用表示，兩種監(jiān)測方法的一致性采用Bland-Altman 分析法。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后收縮壓監(jiān)測的一致性情況(表1) 1 組中兩種監(jiān)測方法平均差值為-4.9 mmHg，2 組為2.0 mmHg，3 組為16.8 mmHg;1 組超上限、超下限范圍數(shù)為0，12.50%;2 組超上限、超下限范圍數(shù)為16.00%，12.00%;3 組超上限、超下限范圍數(shù)為6.67%，0。如表1 所示。

表1 兩種監(jiān)測方法監(jiān)測術(shù)后收縮壓的Bland-Altman 分析結(jié)果

2.2 術(shù)后舒張壓監(jiān)測的抑制性情況(表2)

1 組中兩種監(jiān)測方法平均差值為-3.0 mmHg，2 組為-4.1 mmHg，3 組為0.4 mmHg;1 組超上限、超下限范圍數(shù)為15.63%，12.50%，2 組超上限、超下限范圍數(shù)為4.00%，8.00%，3 組超上限、超下限范圍數(shù)為8.57%，22.86%。如表2 所示。

表2 兩種監(jiān)測方法術(shù)后監(jiān)測舒張壓的Bland-Altman 分析結(jié)果

3 討 論

休克發(fā)生的主要原因是由于各種因素導(dǎo)致的急性有效循環(huán)血量不足而發(fā)生的一種綜合征［6］。產(chǎn)后出血是由于產(chǎn)婦妊娠后，腹內(nèi)胎兒的供氧和營養(yǎng)都依賴于胎盤血液的傳輸，而孕婦子宮、宮頸、陰道等發(fā)生充血、軟化等一系列變化的目的是為了適應(yīng)胎兒的需要，孕婦的供血量增高，凝血因子也增高，而凝血因子處于高凝的狀態(tài)可防止孕婦出血。因此，產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血與產(chǎn)婦自身的生理狀況也有較大的關(guān)系。產(chǎn)后發(fā)生出血性休克時，應(yīng)給予患者積極治療，如糾正酸中毒，補充血容量，止血等［7］。產(chǎn)婦產(chǎn)后大量出血直接影響了其血壓的穩(wěn)定性，在治療的同時，要時刻對其血壓進行密切觀察。血壓是有機體內(nèi)單位面積血管壁受到血液的側(cè)壓力而產(chǎn)生的，即壓強［8］，本論文中研究有創(chuàng)血壓監(jiān)測和無創(chuàng)血壓監(jiān)測的差距，是為了探索更方便、準確的血壓監(jiān)測方法。心血管功能監(jiān)測最常用的措施為無創(chuàng)血壓監(jiān)測，其主要以“斷、續(xù)流”原理為根據(jù)進行監(jiān)測，容易受外界因素的干擾而影響其靈敏度，無法顯示瞬間的血壓變化。在測量的過程中，如果測量次數(shù)太多、測量時間短容易導(dǎo)致產(chǎn)婦身體麻木。

運用有創(chuàng)血壓監(jiān)測，將套管針置于產(chǎn)婦動脈血管中，將延伸管、監(jiān)測儀、傳感器連接即可直接測量血壓強，導(dǎo)管內(nèi)的液體壓強經(jīng)傳感器可轉(zhuǎn)換為電信號并且直接輸入監(jiān)測儀中，并以波形和數(shù)字的形式顯示在屏幕中。在監(jiān)測血壓的過程中，有效的管理傳感器、沖洗裝置、連接管道即可保證測量值的穩(wěn)定性、連續(xù)性和靈敏性。有創(chuàng)傷血壓監(jiān)測也會發(fā)生一些并發(fā)癥，穿刺技術(shù)的提高、管道通暢等是做好預(yù)防工作的重點。

本研究結(jié)果中可見，隨著收縮壓和舒張壓升高，兩種測量方法的差值越來越大，且由零點以下逐漸變?yōu)榱泓c以上;在血壓較低組(1 組)和血壓較高組(3 組)的血壓一致性上限高于2 組，這些都與血流的動力學有關(guān)，且在各種條件充分情況下有創(chuàng)監(jiān)測更利于準確檢測組織灌注和血壓，楊曉軍的結(jié)論與本結(jié)論相符［9］。因此，筆者認為，在產(chǎn)后出血性休克發(fā)生后，有創(chuàng)血壓監(jiān)測可作為觀測患者生命體征的重要方法，在血壓不穩(wěn)、無創(chuàng)血壓監(jiān)測無法準確測量血壓時，可對患者實行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，有創(chuàng)監(jiān)測方法還可監(jiān)測中心靜脈壓，為臨床補液提供依據(jù)，還可以隨時抽取動脈血，作血氣分析，減少抽血穿刺次數(shù)。

綜上所述，有創(chuàng)血壓監(jiān)測可準確的測量血壓趨勢的變化，減少穿刺次數(shù)，更加方便檢測中心靜脈壓，值得臨床上推廣應(yīng)用。

［1］ 王 卉.產(chǎn)科出血性休克的臨床救治措施與效果分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2014，25(12):2810-2811.

［2］ 廖澤蘭.產(chǎn)科出血性休克患者臨床治療效果觀察［J］.臨床介理用藥雜志，2014，7(10):41-42.

［3］ 李鳳英，廖 丹.產(chǎn)科出血性休克的臨床治療對策及其效果分析［J］.當代醫(yī)學，2013，19(31):112-113

［4］ 向 巒.冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓的對比研究［J］.河北醫(yī)藥，2011，33(10):1483-1484.

［5］ 劉 穎.60 例產(chǎn)科出血性休克的急救及分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2012，33(9):1157.

［6］ 趙新愛.50 例產(chǎn)科出血性休克的臨床分析［J］.婦幼保健，2014，8(4):312.

［7］ 魏思惠.產(chǎn)后出血性休克的救治體會［J］.實用婦科內(nèi)分泌雜志，2014，1(5):22-23.

［8］ 謝 謙.60 例心臟外科術(shù)后有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓監(jiān)測的對比分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11(34):175-176.

［9］ 楊曉軍.危重癥患者床旁無創(chuàng)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測的一致性評價及相關(guān)性分析［J］.重慶大學學報，2013，38(9):1068-1069.