戴文藝 陳敬芳 李 藕

戴文藝:女，本科，主管護師，國際造口治療師

胸壁結核是指肋骨、肋軟骨、胸壁軟組織及胸骨發(fā)生的結核病變［1］，常繼發(fā)于肺或胸膜結核感染，以青少年和年老體弱者多見。其主要是以形成寒性膿腫腫塊為特征，如果未及時治療，可穿破皮膚形成慢性瘺道［2］。隨著我國傷口護理專業(yè)的發(fā)展，作為一個專業(yè)的造口治療師，根據(jù)傷口愈合的不同階段選擇能起最佳作用的濕性敷料是傷口護理成功的重要因素。本研究對我院2012 年1 月～2014 年1 月胸壁結核患者應用不同濕性敷料結合負壓封閉式引流技術治療胸壁結核創(chuàng)面?zhèn)?，觀察其臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者66 例，其中男38 例，女28 例。年齡32 ～69 歲。排除負壓封閉引流治療禁忌證，隨機等分為對照組和治療組，兩組患者的性別、年齡、傷口大小等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 入院后兩組患者均常規(guī)采取全身抗結核治療3周以上。

1.2.1 對照組 行胸壁結核病灶清除術后應用傳統(tǒng)的敷料進行引流換藥。

1.2.2 治療組 行手術徹底切除結核病灶后配合使用負壓封閉引流術，用一次性使用負壓引流護創(chuàng)材料(含引流管套裝)，引流管末端剪幾個小側孔。清創(chuàng)后按照傷口大小將裁剪好的不同類型的濕性敷料填充或覆蓋于創(chuàng)面上，確保敷料與創(chuàng)面充分接觸，將引流管側孔置于濕性敷料中，從創(chuàng)緣沿向心方向直接從創(chuàng)面引出，然后將傷口和引流管封閉。連接床頭中心負壓和引流瓶，使負壓吸引的壓力維持在200 ～300 mmHg，保持引流管通暢。在護理過程中，應定期觀察創(chuàng)面?zhèn)诓⒏鶕?jù)創(chuàng)面生長情況填充不同的濕性敷料。在負壓封閉式引流清創(chuàng)后將納米銀離子敷料填塞于創(chuàng)面上，3 ～4 d 換藥1 次。待結核桿菌培養(yǎng)陰性、分泌物減少和肉芽生長良好時，停用納米銀離子敷料，創(chuàng)口處使用藻酸鹽類敷料填充。待傷口內肉芽組織填平時我們則采用水膠體敷料薄膜直接貼于傷口處，直至傷口上皮組織完全覆蓋愈合。

同時定期觀察兩組患者的體溫、傷口周圍皮膚顏色的變化、血常規(guī)和各項生化指標，并且在每次換藥前重新評估患者創(chuàng)面?zhèn)跐B液的量和性質，及時調整治療方案。

1.3 觀察指標和評價標準 治療3 個月后，對兩組患者的傷口療效、換藥次數(shù)和傷口愈合時間進行評價。(1)療效評價標準。痊愈:創(chuàng)面完全愈合;顯效:創(chuàng)面為健康的肉芽組織，創(chuàng)面縮小2/3 以上;有效:創(chuàng)面部分為健康的肉芽組織，創(chuàng)面縮小1/3 以上;無效:創(chuàng)面仍有壞死組織，創(chuàng)面大小無變化［3］。(2)換藥次數(shù)。由實施換藥的造口治療師按個案收集換藥次數(shù)，比較3 個月平均每例患者總的換藥次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件，等級資料的比較采用兩獨立樣本的Willcoxon 秩和檢驗，計量資料的比較采用兩獨立樣本的t'檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者療效比較(表1)

表1 兩組患者療效比較(例)

2.2 兩組患者換藥次數(shù)和傷口愈合時間比較(表2)

表2 兩組患者換藥次數(shù)和傷口愈合時間比較

表2 兩組患者換藥次數(shù)和傷口愈合時間比較

組別 例數(shù) 換藥次數(shù)(次) 愈合時間(d)治療組33 17.06±1.39 63.10±13.12對照組 33 35.60±2.73 83.13±2.12 t'值34.766 8.657 P 值 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

胸壁結核是一種常見的胸壁疾病，它是指壁層胸膜外的軟組織或肋骨、胸骨因結核菌感染而組織受到破壞，胸壁形成膿腫或包塊，徹底清除膿腫及全部病變組織是最基本的治療方法。

負壓封閉式引流技術是近年來開展的創(chuàng)面治療領域的新技術，即利用負壓吸引裝置與填充敷料相結合的方式使傷口周圍形成密閉環(huán)境，通過負壓引流，減少創(chuàng)面滲液，同時可刺激毛細血管增生，減輕水腫，降低血管通透性，促進創(chuàng)面愈合［4］。負壓封閉式引流技術在乳腺膿腫等疾病術后運用廣泛，但這種負壓封閉式引流需要在手術切口旁增加1 個引流管道，這樣容易在更換敷料過程中由于反復的換藥操作造成對創(chuàng)面的再次損傷，加重局部感染。因此，我們考慮在負壓封閉式引流過程中聯(lián)合運用不同類型的濕性敷料，降低傷口感染危險，使其促進膿腫傷口的愈合。

隨著我國傷口護理專業(yè)的發(fā)展，合理選擇各種不同的濕性敷料是傷口護理成功的重要因素。因此，作為一個專業(yè)的造口治療師需要熟知各種濕性敷料的特性及其使用范圍，并且要隨時評估傷口，根據(jù)傷口愈合的不同階段選擇能達到最佳效果的濕性敷料。納米銀敷料是由親水性纖維和AgCl 共同組成的一種廣譜抗菌敷料類醫(yī)用材料［5］。其中親水性纖維具有鎖住滲液中的細菌，促進上皮再生和組織修復，促進傷口糜爛愈合。而帶正電的Ag+則通過與帶負電的細菌交互作用后破壞細菌的胞膜和胞核，或直接與微生物體內巰基酶結合發(fā)揮殺菌的作用，目前為止尚無細菌耐藥報道。我們在負壓封閉式引流清創(chuàng)后將納米銀敷料填充于創(chuàng)面上，目的是將其應用于急性感染期的傷口可有效清除病菌，控制感染。在持續(xù)治療7 d 后，取創(chuàng)口組織和滲出液進行結核桿菌檢查，待結核桿菌培養(yǎng)陰性、分泌物減少和肉芽生長良好時，創(chuàng)口處使用藻酸鹽類敷料填充。藻酸鹽類敷料具有強大、快速吸收滲液的能力，敷料浸濕后呈水凝膠狀態(tài)，為傷口創(chuàng)造最適宜的濕性愈合環(huán)境，同時對傷口內的壞死組織進行自溶性清創(chuàng)，有利于新鮮肉芽組織快速生長。而最后待傷口內肉芽組織填平時我們則采用水膠體敷料薄膜直接貼于傷口處，直至傷口上皮組織完全覆蓋愈合，這種敷料可較好的防水透氣，保持創(chuàng)面的恒溫，避免新生肉芽組織的機械性損傷。

總之，不同濕性敷料結合負壓封閉式引流技術應用于胸壁結核創(chuàng)面的傷口換藥，可提高療效，減少換藥頻率、縮短傷口愈合時間，減少感染的發(fā)生，減輕患者身心痛苦和經濟負擔。

［1］ 錢科洪，余德芊，李光學.胸壁結核186 例的外科治療［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27(20):3118.

［2］ 詹 鋒，姜 鐳，曾志強，等.負壓封閉引流技術在胸壁結核治療的應用(附38 例報道)［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2012，12(1):54-55.

［3］ 蘇清蘭.頭面部燒傷137 例護理體會［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14(9):322-323.

［4］ Peter A，Blume JW，Wyatt P，et al.Comparison of negative pressure wound therapy using vacuum assited clousure with advanced moist wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcers:8 muhieenter randomized controlled trial［J］.Diabetes Care，2008，31(4):631-636.

［5］ 劉 小，王 佳，歐智玲.親水性纖維含銀敷料聯(lián)合多愛膚敷聯(lián)合多愛膚敷料在糖尿病足護理中的應用［J］.全科護理，2012，10(1):29-30.