王妮榮，吉宗民

在臨床實踐中，筆者發(fā)現(xiàn)根據(jù)說明書推薦劑量給予順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞公司生產(chǎn)，規(guī)格10 mg／支）0.15 mg／kg全麻誘導(dǎo)插管，給藥5 min后行氣管插管時，插管反應(yīng)強烈。因此，為探討較佳的誘導(dǎo)劑量，筆者于2013年1月—2013年12月設(shè)計了本研究，旨在尋找有效減輕全麻插管時的插管反應(yīng)的最佳劑量，使其更安全、更科學(xué)地應(yīng)用于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級經(jīng)全麻下行胃腸及顱腦手術(shù)患者共72例。其中，經(jīng)腹腔鏡胃腸手術(shù)患者36例，男19例，女17例；年齡35～65歲，體重40～80 kg；其中胃癌10例，結(jié)腸癌6例，直腸癌13例，結(jié)腸型便秘7例。開顱手術(shù)患者36例，男16例，女20例；其中腦膜瘤12例，腦膠質(zhì)瘤13例，動脈瘤11例。無藥物過敏史及藥物禁忌；無高血壓及心肺疾病史。術(shù)前肝腎功能正常，無異常出血史、無凝血功能障礙史。應(yīng)用簡單隨機法分為順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg／kg（Z1）組、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg／kg（Z2）組、順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg／kg（Z3）組，24例／組。

1.2 方法 術(shù)前置胃管，禁食禁水8 h，患者入室后，開放外周靜脈，監(jiān)測心電圖，有創(chuàng)血壓、心率、脈搏、脈搏血氧飽和度。Z1組患者全麻誘導(dǎo)：咪達唑侖0.02 mg／kg，舒芬太尼總劑量0.6 μg／kg（分2次給予），依托咪酯乳劑0.2 mg／kg，順苯磺酸阿曲庫銨劑量分別按各組預(yù)算的劑量給予Z1組0.15 mg／kg，Z2組0.2 mg／kg，Z3組0.3 mg／kg，給肌松藥后5 min后行氣管插管，機械控制呼吸，通氣頻率12～16次／min，潮氣量8～10 ml／kg，維持呼末CO225～30 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。麻醉維持：3組均為持續(xù)輸注異丙酚4～10 mg／kg·h，持續(xù)輸注瑞芬太尼10～20 μg／kg·h， 持續(xù)泵注順苯磺酸阿曲庫銨0.18 mg／kg，術(shù)中根據(jù)麻醉情況間斷吸入七氟烷，手術(shù)結(jié)束前10 min追加舒芬太尼5～10 μg。

1.2.1 觀察時間點及監(jiān)測指標 入室建立靜脈通路后，靜脈注射咪達唑侖0.02 mg／kg，舒芬太尼0.1 μg／kg，吸氧，患者意識淡漠或者入睡后，行同側(cè)靜脈通路上肢動脈（橈或肱動脈）穿刺，成功后，測有創(chuàng)收縮血壓（SBP），有創(chuàng)舒張縮血壓（DBP）等作基礎(chǔ)值，即誘導(dǎo)前2 min（T0，基礎(chǔ)值），誘導(dǎo)后（T1）、插管成功即刻（T2）、插管后1（T3）、3（T4）、5 min（T5）有創(chuàng)血壓收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。 有創(chuàng)收縮壓低于90 mmHg持續(xù)時間1 min以上，經(jīng)快速補液不能糾正者，靜脈注射麻黃堿5～10 mg；收縮壓高于180 mmHg持續(xù)＞1 min，靜脈注射地爾硫卓7.5 mg／次，可重復(fù)注射。心率低于50次／min持續(xù)＞3 min， 靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg，心率高于130次／min持續(xù)＞1 min，靜脈注射艾司洛爾10 mg／次，可重復(fù)注射。 使用上述血管活性藥物者排除本實驗。

1.2.2 氣管插管條件評估 1級：聲門暴露及氣管插管過程順利，無嗆咳或肢動；2級：聲門暴露及氣管插管過程順利，稍有嗆咳或肢動；3級：聲門暴露及氣管插管過程困難，有明顯嗆咳或肢動；4級：無法進行氣管內(nèi)插管。氣管插管條件1或2級為良好，同時觀察患者有無皮膚潮紅及支氣管痙攣等癥狀。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計學(xué)處理，所有定量資料均采用均數(shù)標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗，定性資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 3組患者年齡、性別、體重、ASA無明顯差異見表1。另外，病種也無統(tǒng)計學(xué)差異。3組患者為同一麻醉醫(yī)師一次性插管成功，均未使用血管活性藥物，無一例發(fā)生心腦血管等并發(fā)癥，氣管插管前后血流動力學(xué)變化見表2，組間比較均為Z1組、Z2組分別與Z3組比較。

表1 3組患者一般情況（n＝24）

2.2 氣管插管條件評估結(jié)果 Z3組均達到1級插管條件，Z2組2級插管條件6例，其他為均達到1級插管條件，Z1達到2級插管條件10例，3級插管條件5例，其他為1級插管條件，三組均無四級插條件的，可能與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物相互作用有關(guān)。

3 討 論

順式苯磺酸阿曲庫銨是一種新的強效、中時效的非去極化肌松藥，既具有阿曲庫銨的代謝特點，又具有維庫溴銨對心血管影響小的優(yōu)點，被認為是目前較為理想的新一代肌松藥［1，2］。 同時，也適合于肝腎功能異常的患者［3］，是一種有廣闊前景的肌肉松弛藥。但是筆者發(fā)現(xiàn)，根據(jù)說明書給予2倍或3倍ED95劑量，按給藥作用時間后插管，大部分患者嗆咳反射仍很明顯，有部分甚至有插管困難的現(xiàn)象，導(dǎo)致循環(huán)發(fā)生劇烈變化，即插管反應(yīng)。全麻氣管插管同手術(shù)刺激一樣可引起機體產(chǎn)生劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，統(tǒng)稱為“插管應(yīng)激反應(yīng)”。有研究證明氣管插管的刺激強度遠高于手術(shù)切皮引起的反應(yīng)［4］。在患者綜合狀況不變，應(yīng)用其他藥物不變的情況下，只改變順式阿曲庫銨誘導(dǎo)劑量插管的前提下，發(fā)現(xiàn)插管反應(yīng)則明顯減輕。如本文中，在Z1與Z3組間比較，在T2時間點，HR、SBP、DBP比較，P＜0.01；T3時間點，SBP比較，P＜0.05；T4時間點，HR，SBP比較，P＜0.01。 在Z2組與Z3組比較，在T2時間點，SBP、DBP比較，P＜0.01； 在T4時間點，SBP P＜0.01，HR P＜0.05。 與聞大翔等［5］的順式阿曲庫銨ED95為0.56 mg／kg誘導(dǎo)插管，減輕插管反應(yīng)的報道具有一致性。本文結(jié)果與說明書的使用上有較大的差別，筆者分析為：由于該藥具有特有的代謝方式，即Hofmann消除［6］。說明書上的數(shù)據(jù)，可能是廠家技術(shù)人員使用的是剛生產(chǎn)出來順式阿曲庫銨，或者是嚴格按低溫保存的藥品，最低限度地減少了藥物效價的消耗，從而保證了藥物的藥效。而筆者臨床使用的藥物是通過藥品銷售員，運輸，庫存，甚至醫(yī)院本身的庫存保管等環(huán)節(jié)，可能在某個環(huán)節(jié)沒有完全按低溫保存處理，從而導(dǎo)致藥效下降。然而，氣管插管需要良好的肌松。如果肌松不好，則會導(dǎo)致通過麻醉科醫(yī)師自身的強大力量，達到聲門良好暴露的目的，同時也降低插管效率，從而出現(xiàn)導(dǎo)致不同強度的插管反應(yīng)。插管主要包括喉鏡暴露聲門和氣管導(dǎo)管插入兩個過程，喉鏡暴露聲門期間血壓變化最大，而氣管導(dǎo)管插入時心率變化最明顯。喉鏡暴露聲門操作，由于直接刺激會厭感受器、舌根頸部肌肉深部感受器，引起血中兒茶酚胺水平增高，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺等激素水平升高和血流動力學(xué)變化。無論是刺激強度改變，還是麻醉藥深度增減，均可改變應(yīng)激反應(yīng)的程度，以往眾多研究證明，達到同樣臨床麻醉鎮(zhèn)靜深度下，選擇不同的麻醉藥及不同劑量對應(yīng)激反應(yīng)的影響是不一樣的［7］。因此，如何預(yù)防氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)一直受到麻醉科醫(yī)師的高度重視。本組研究應(yīng)用不同劑量的順式苯磺酸阿曲庫銨行誘導(dǎo)后完成氣管插管，觀察血流動力學(xué)變化。筆者發(fā)現(xiàn)，靜脈注射0.3 mg／kg的順苯磺酸阿曲庫銨，可有效預(yù)防氣管插管引起的心血管反應(yīng)，氣管插管后血流動力學(xué)較Z1、Z2組患者平穩(wěn)。另外，如果長期不能順利插管，則會使患者CO2蓄積，這就是Z1組，在T3、T4時間點HR、SBP、DPB仍然顯著高于基礎(chǔ)值的原因之一。綜上所述，臨床應(yīng)用注射順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg／kg誘導(dǎo)插管，能顯著減輕氣管插管的插管反應(yīng)。

表2 3組患者全麻誘導(dǎo)期SBP（mmHg），DBP（mmHg）及HR（次 ／min）（±s）

表2 3組患者全麻誘導(dǎo)期SBP（mmHg），DBP（mmHg）及HR（次 ／min）（±s）

注：與Z3組比較，t0.05＝2.021，t0.01＝2.704，t0.001＝3.551，＊P＜0.05，#P＜0.01

組別 基礎(chǔ)值（T0） 誘導(dǎo)后（T1） 插管畢（T2） 1 min（T3） 3 min（T4） 5 min（T5）SBP Z1組 115.1±7.2 91.3±5.3# 137.3±25.4# 124.1±13.2＊ 111.2±6.1 96.1±8.2 Z2組 110.2±5.3 89.5±10.1# 125.6±21.5＊ 121.2±11.4＊ 103.4±5.5 95.4±9.2 Z3組 112.2±8.4 93.4±7.2# 107.7±11.7 115.3±10.1 95.6±5.4 96.2±7.4 DBP Z1組 66.3±7.1 48.2±8.4# 85.2±18.1# 69.3±12.4＊ 47.1±6.5＊ 48.3±6.4 Z2組 70.5±6.3 51.4±6.6# 83.5±14.2＊ 66.7±10.3 49.8±8.9 47.2±8.5 Z3組 68.2±8.4 49.3±7.6# 73.8±9.4＊ 63.2±8.3 48.3±5.2 48.3±7.1 HR Z1組 81.1±15.2 80.2±13.3 100.2±19.1# 87.5±19.4＊ 86.3±18.5＊ 84.2±12.4 Z2組 78.2±15.4 75.5±10.7 85.5±14.5＊ 86.3±18.5＊ 83.6±14.7 79.8±15.9 Z3組 75.1±15.3 74±12.3 84.7±11.2＊ 78.3±16.1 73.2±15.2 77.4±13.3

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