鄒潔

摘 要：心力衰竭（簡稱心衰，是由多種器質性心臟病或非器質性心臟病導致心室充盈或射血功能受損的臨床綜合征。提高慢性心衰的臨床療效是世紀醫(yī)學界面臨的重大課題，而中醫(yī)藥是否有療效是核心問題，尋找合適替代指標成為中西醫(yī)結合評價研究的關鍵。課題組前期研究成果——疾病特異性量表《慢性心衰中西醫(yī)結合生存質量量表》，具有鮮明的中醫(yī)藥特色，能夠為療效評價提供了切實可靠的工具。

關鍵詞：慢性心衰；中西醫(yī)療效；評價指標；相關性

心衰是各種心臟病最終進展的復雜臨床表現(xiàn)，體循環(huán)與肺循環(huán)淤血以及人體組織低灌注是其主要特點，其主要的病理生理機制是左心室或右心室功能障礙及神經體液調節(jié)的失常，從而導致液體潴留、運動耐量減低和存活時間明顯縮短是各種心血管疾病的急危重癥及最終階段。隨著社會及科技的不斷進步，醫(yī)療條件的不斷改善，人口的平均壽命逐漸延長，使得心衰的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。心力衰竭患者在各年齡階段發(fā)病率相對穩(wěn)定，但發(fā)病率隨著年齡的增長而增長，人口壽命延長了，生存率提高了，總人群的發(fā)病率也相應的提高。

一、慢性心衰的診斷

1.慢性心衰的臨床表現(xiàn)。臨床上慢性收縮性心力衰竭常表現(xiàn)為：（左心室的增大，射血分數(shù)下降至40%以下并伴有心室收縮末期容量的增加；（有基礎性心臟病病史，癥狀及體征；（有或無呼吸困難，乏力和液體浦留（水腫等癥狀。慢性舒張性心衰“的臨床表現(xiàn)：LVEF≥50%，左心室正常，有或無呼吸困難，乏力和液體滿留（水腫等癥狀，常見于冠心病，高血壓和肥厚性心肌病。

2.慢性心衰器械檢查。超聲心動為慢性心衰重要的檢查手段，能為測評心衰的嚴重程度提供依據(jù)，臨床上可以：（鑒別收縮性心衰及舒張性心衰，發(fā)現(xiàn)心包、心肌或瓣膜疾?。唬y量左室射血分數(shù)（LVEF），左室舒張末期和收縮末期容積等指標。（心臟結構性測量：左右房室內徑，有無異常房室腔大小的異常，心臟的幾何形狀如何，室壁厚度及運動情況，心包、瓣膜及血管的結構，有無瓣膜狹窄或關閉不全及其嚴重程度。胸部線檢查主要用于心肺的形態(tài)學檢查，對于心衰患者而言，一是除外有無肺部、胸膜肋骨的病變，還能觀察心影的大小及肺淤血的程度。其心衰的特異性不高，需將線表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)和心電圖結合起來分析才能體現(xiàn)線的診斷價值。

二、西醫(yī)臨床療效評價現(xiàn)狀

1. 古文獻與中醫(yī)臨床療效評價。臨床療效定義為：各種不同醫(yī)學手段和措施作用于人體所產生的生物、心理、社會等屬性的獨立或綜合效應，通常從整體、系統(tǒng)、組織器官、細胞和分子等不同水平進行研究。如群體干預、個體診療和微觀調控，分屬于公共衛(wèi)生、臨床醫(yī)學和生物學3個不同的學科，體現(xiàn)在疾病控制、臨床診療和生物調控3個層面。臨床治療效應所產生的效能和效力即為療效評價，該過程是按已確定的標準進行定性、定量和綜合判斷，其具體應該涵蓋5個關鍵步驟，包括評價對象、評價人員、評價標準，評價技術與方法和評價結果分析。

2. 循證醫(yī)學與臨床療效評價。醫(yī)學是在社會的不斷發(fā)展進步中逐漸完善起來的，人們在與疾病不斷抗爭的過程中，積累了大量正反面的經驗教訓，依此逐漸發(fā)展了科學的臨床療效評價方法。隨著生物心理社會醫(yī)學模式的發(fā)展，大量的臨床試驗結果開始應用于指導臨床醫(yī)師的臨床實踐，循證醫(yī)學（應運而生并逐漸成為醫(yī)學界進行科學評價臨床療效的準則。推行循證醫(yī)學的目的在于避免無效或有害的干預措施的濫用，有效或利大于弊的干預措施的使用不足。年由加拿大著名臨床流行病學專家和首次將循證醫(yī)學提出，并將其定義為：“是指慎重、準確和明智地應用當前所能的獲得的最好研究證據(jù)來確定對患者的治療措施”。因而，循證醫(yī)學與臨床療效評價的目標是一致的。循證醫(yī)學的證據(jù)來源于不同類型的臨床試驗。

3.臨床結局指標的現(xiàn)狀。隨著生物心理社會醫(yī)學模式的發(fā)展，過去的主要結局指標諸如：生存率、死亡率、發(fā)病率等已不能滿足臨床試驗的需要。針對多因素致病的慢性疾病，臨床治療方式的療效并不能僅僅依靠患病率或病死率來反映，換句話說，采用諸如此類指標評價干預措施的療效己部分地失去了敏感性。西方醫(yī)學更多的對結局指標進行研究，提出了生存質量等主觀指標的概念，將其引入臨床療效評價研究巾去。與此同時，安全性評價指標及衛(wèi)生經濟學評價也成為了目前西方醫(yī)學界結局指標的重要內容之一。

三、中醫(yī)臨床療效評價進展

1. 古文獻與中醫(yī)臨床療效評價。古文獻可以說是中醫(yī)藥的文化傳承的寶藏，中醫(yī)在辨證論治過程巾歷來重視對臨床療效，尤其是患者主觀感受的判定與評價。李君等總結中醫(yī)古文獻評價療效，認為患者報告是中醫(yī)問診的主要內容及療效評價的依據(jù)，古代中醫(yī)療效評價中多以患者報告為特點，具有內容目標性強、側重對生存質量狀況的觀察、已有粗略量化、醫(yī)患報告相結合，患者報告為核心的特點。因此，運用數(shù)據(jù)挖掘的方法從浩潮的中醫(yī)文獻中挖掘出相關療效評價的信息進行加工、整理、歸類為科學評價中醫(yī)臨床療效的提供重要素材。邵明義等嘗試根據(jù)經方臨證應用的辨證、用藥和評價的特點，解決現(xiàn)有療效評價模式存在的問題，建立符合中醫(yī)臨證特點的療效評價新模式。

2. 病證結合模式與臨床療效評價。對生存質量及證的變化的測評能夠在防治和評價理念上將中西醫(yī)相契合，有望成為體現(xiàn)病證結合診療特點療效評價的替代指標。在病證結合模式的臨床研究和實踐中，通常在常規(guī)的西醫(yī)“病”的療效評定標準的基礎上，建立適用于巾醫(yī)需要，包括中醫(yī)證候、生存質量評價在內的綜合的臨床療效評價的方法、評價的指標和標準。孟晶等參考美國年發(fā)布的基于患者報告臨床結局評價量表指南草案，基于中醫(yī)健康理論的基礎和核心，聯(lián)系泌尿外科術后的臨床特點，根據(jù)其引起的氣血津液代謝病機特點，構建泌尿外科術后中醫(yī)療效評價量表結構模型。朱亮武等以中醫(yī)或中西醫(yī)結合治療的晚期胃癌、晚期結直腸癌患者為樣本，以生存時間為因變量，以多種評價指標為自變量進行多因素回歸分析，分別構建晚期胃癌、晚期結直腸癌生存預測模型，選擇其獨立預后因素為療效評價指標評價晚期惡性腫瘤中醫(yī)療效。

四、結語

綜上，療效評價方法是評價臨床治療方法與手段是否有意義的關鍵。當前能夠同時反映中西醫(yī)療效的替代指標較少，為此，中醫(yī)界的學者們也做了不少有益的探索與思考，提出了要在病癥結合模式下，運用循證醫(yī)學、量表等方法，綜合評價中西結合的療效；并借助多元統(tǒng)計方法及數(shù)理工具，將能夠反映中醫(yī)藥特色的主觀指標如癥狀、生存質量等指標進一步量化，成為用來評價中西醫(yī)療效的替代指標。為了更好的評價中西醫(yī)治療慢性心衰的臨床療效，有必要選取適當?shù)哪軌蚍从持形麽t(yī)特點的替代指標，將其與現(xiàn)代醫(yī)學的較為公認的指標進行相關性分析，為慢性心衰中西醫(yī)療效評價體系的建立提供依據(jù)。

參考文獻：

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