彭衛(wèi)平，王小娟，李艷靜

（1.秦皇島市第三醫(yī)院，河北 秦皇島066001；2.秦皇島市第一醫(yī)院，河北 秦皇島066000）

結核性胸膜炎是由于機體感染結核桿菌后胸膜出現(xiàn)的充血、滲出、增生和纖維化等炎癥性病變，其發(fā)病機制為結核分枝桿菌直接侵犯胸膜和/或胸膜對結核分枝桿菌感染產(chǎn)生高度變態(tài)反應而發(fā)生炎癥，是最常見的一種胸膜炎癥性疾病。因滲出液中含有纖維蛋白，如治療不及時、不正規(guī)易使結核性胸腔積液局限，形成包裹[1]，甚至是多房性包裹，不易吸收，給常規(guī)的穿刺抽液術操作帶來困難，病程繼續(xù)發(fā)展會逐漸出現(xiàn)胸膜增厚，胸廓塌陷，繼而導致限制性肺通氣功能障礙[2]，以至于嚴重時需手術治療。為避免常規(guī)開胸手術給患者造成的巨大創(chuàng)傷，2008年5月-2013年7月，本研究對67例多房性、包裹性、結核性胸腔積液患者在常規(guī)抗結核藥物治療基礎上采取外科胸腔鏡下胸膜結核病灶剝離術，術中胸腔內予臭氧水浸泡沖洗，術后胸膜腔內留置中心靜脈導管繼續(xù)予臭氧水及藥物（異煙肼、尿激酶）序貫沖洗胸膜腔，效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 研究對象均為原發(fā)性或繼發(fā)性結核性胸腔積液患者，共119例。男性72例，女性47例；年齡16～59歲，平均28.6歲；病程53～95 d，平均病程63 d；包裹性積液位于右側胸腔48例，左側胸腔71例；同側肺葉發(fā)現(xiàn)陳舊性結核病灶53例，對側肺葉發(fā)現(xiàn)陳舊性結核病灶15例，雙側肺葉未發(fā)現(xiàn)結核病灶51例，無合并支氣管擴張、咯血、巨大空洞、毀損肺及支氣管胸膜瘺；手術前所有患者有不同程度胸悶、氣短等肺功能受損癥狀，肺功能顯示為限制性通氣障礙。

1.1.2 診斷標準 參照中華醫(yī)學會2004年制定的結核病臨床診療指南，符合以下條件：①患者有結核接觸史或既往有肺結核病史，可有結核中毒癥狀、呼吸困難，以青少年多見；②有胸腔積液的體征，胸部CT提示胸腔有包裹性積液，膿腔壁明顯增厚，未發(fā)現(xiàn)肺葉有活動性結核病灶；B超提示有網(wǎng)絡、分隔，內可見大量點狀漂浮物，胸膜厚度在0.5～0.8 cm；③胸腔穿刺液多為草黃色，實驗室化驗提示為滲出液，以淋巴細胞和單核細胞為主，葡萄糖含量<3.4 mmol/L，腺苷脫氨酶>45u/L，腺苷脫氨酶胸液與血清比值>1；④普通細菌培養(yǎng)陰性，胸腔積液離心鏡檢未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞；⑤胸膜活檢有典型結核性病理改變；⑥除外其他原因引起的胸腔積液。

1.1.3 排除標準 ①對臭氧、尿激酶過敏者；②有凝血機制障礙、嚴重心肺功能不全、未控制的高血壓及糖尿病及肝腎功能異常等手術禁忌證者；③患側胸壁有影響手術切口愈合的皮膚病者；④甲亢及葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 本研究中119例患者入院時用摸球的方法（暗箱中放入5個黃色乒乓球和5個白色乒乓球，每次隨機摸出1個）分為兩組，黃色球入組腔鏡臭氧組，白色球入組普通沖洗組。腔鏡臭氧組采用外科胸腔鏡手術后繼續(xù)予臭氧水及藥物（異煙肼、尿激酶）沖洗胸腔，本組67例；普通沖洗組為胸腔內置入中心靜脈導管，單純用藥物（異煙肼、尿激酶）沖洗胸腔，本組52例。兩組患者在性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2.2 治療方法 兩組病例在確診后予以常規(guī)一線抗結核藥物化療，方案：2HREZ/4HR。腔鏡臭氧組在四聯(lián)抗結核及保肝治療2周后予外科胸腔鏡手術，術前超聲定位，雙腔氣管插管全身麻醉下健側臥位，健側單肺通氣，胸腔鏡直視下用電刀及沖洗吸引器剝離清除胸腔內的纖維隔、干酪壞死組織及在壁、臟層胸膜上沉積的增厚纖維組織，游離整個肺葉，特別探查肋膈角、胸腔頂、縱膈胸膜、膈胸膜上有無纖維組織及干酪壞死物質沉積，術中保護臟層胸膜以免漏氣，術中如發(fā)現(xiàn)壁層胸膜上病灶已鈣化，予曠置處理，以免強行剝離引起出血，清除胸腔內的結核病灶并徹底止血后，予新制備臭氧蒸餾水（含臭氧20μg/ml）500ml浸泡約20min，吸凈臭氧水后于腋后線第7肋間置入12G中心靜脈導管（帶一側孔），胸腔內注入含異煙肼0.3 g及尿激酶25WU的生理鹽水100ml，麻醉師鼓肺排出胸腔內殘氣，縫合胸腔鏡插入口及操作孔皮膚切口。術后每日經(jīng)中心靜脈導管向胸腔內注入250ml新制備臭氧蒸餾水（含臭氧10μg/ml），閉管20min后抽出，再向胸腔內注入異煙肼0.3 g及尿激酶25WU（用20ml生理鹽水溶解），閉管6～8 h后持續(xù)開放導管引流胸腔內積液，閉管期間囑患者勤翻身有利于藥液均勻分布胸腔內。術后第7天起停用臭氧水沖洗，繼續(xù)予異煙肼及尿激酶沖洗胸腔，觀察每天引流量直至<30ml后拔管，超聲觀察胸腔積液量的變化。沖洗期間要求患者每天吹30～50個小氣球，以利于肺葉膨脹擠壓胸腔內積液經(jīng)導管排出體外。出院前復查肺功能。普通沖洗組在四聯(lián)抗結核及保肝治療的同時，在超聲定位下將12G中心靜脈留置管（帶一側孔）置入胸膜腔最大的膿腔內，經(jīng)中心靜脈導管向膿腔內注入異煙肼0.3 g及尿激酶25WU（用20ml生理鹽水溶解），閉管6～8 h后持續(xù)開放導管引流結核性積液，每天沖洗1次，其余要求同腔鏡組。

1.3 療效判斷

根據(jù)治療前后患者胸悶及呼吸困難有無改善，肺功能的恢復，胸部CT或超聲檢查胸腔積液量有無消失或減少作為療效判斷依據(jù)。①顯效：胸悶和呼吸困難等癥狀體征消失，肺功能恢復正常，胸部CT或超聲檢查顯示，胸腔積液完全吸收，未見胸膜增厚；②有效：胸悶、呼吸困難明顯改善，肺功能恢復正常，胸部CT或超聲顯示，胸腔積液消失或有極少量胸腔積液，但超聲引導下胸穿抽液困難，遺留部分增厚胸膜；③無效：胸腔積液未消失并形成包裹性積液。總有效率為顯效+有效[3-4]。

1.4 觀察指標

主要觀察治療總有效率、導管留置時間、胸腔積液消失時間、住院時間以及近期、遠期復發(fā)率（觀察時間為治療后2個月）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

由表1可以看出腔鏡臭氧組治療總有效率明顯高于普通沖洗組（P=0.000）。本研究患者胸膜明顯增厚，普通沖洗組藥液很難在短時間內充分分解大量纖維隔及干酪壞死物，所以在觀察期間普通沖洗組無治愈患者，8例患者胸腔積液量雖明顯減少，但胸膜厚度沒有改善，仍有胸悶不適癥狀，大部分患者胸腔積液逐漸黏稠而不易經(jīng)細管引流出體外，考慮后期包裹內殘留物為干酪壞死組織，無法液化排出。腔鏡臭氧組中52例治愈，12例因術中發(fā)現(xiàn)局限性壁胸膜肥厚鈣化明顯，予以曠置，3例因胸膜肥厚纖維化明顯進鏡困難，及時中轉常規(guī)開胸手術剝離清除結核病灶，術后治療方案同腔鏡臭氧組。腔鏡臭氧組術中即可在直視下徹底清除纖維分隔、干酪壞死組織及沉積在臟壁胸膜上的纖維厚膜等胸腔內的結核病灶，術后繼續(xù)臭氧水及藥物沖洗胸腔，可預防胸腔內再次出現(xiàn)新的結核感染灶。對于胸膜肥厚的結核性、包裹性胸腔積液患者在治療效果上，腔鏡臭氧組明顯優(yōu)于普通沖洗組。

由表2可以看出腔鏡臭氧組導管留置時間平均為9 d左右，普通沖洗組導管留置時間明顯長于腔鏡臭氧組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。而普通沖洗組導管只能放置于較大的包裹腔內，因纖維分隔不易分解，小的壁厚的局限包裹性積液殘留在胸腔內，最后只能抜管。腔鏡臭氧組胸腔積液完全消失時間為14 d左右，普通沖洗組因殘留小的壁厚積液腔，在觀察期內胸腔積液不能完全消失，無法計數(shù)。

由表3可以看出腔鏡臭氧組住院時間明顯短于普通沖洗組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。腔鏡臭氧組術后隨訪最短3個月，最長2年未發(fā)現(xiàn)術側結核性胸腔積液復發(fā)。普通沖洗組殘留胸膜肥厚，呈慢性炎癥改變。

表1 兩組治療效果比較

表2 兩組導管留置時間及胸腔積液消失時間比較 （±s）

表2 兩組導管留置時間及胸腔積液消失時間比較 （±s）

組別 例數(shù) 導管留置時間/d 胸腔積液消失時間/d腔鏡臭氧組 67 8.31±1.32 14.56±1.28普通沖洗組 52 42.19±1.92 -t值 114 -P值 0.000 -

表3 兩組住院時間及隨訪復發(fā)率比較 （±s）

表3 兩組住院時間及隨訪復發(fā)率比較 （±s）

組別 例數(shù) 住院時間/d 復發(fā)率/%腔鏡臭氧組 67 31.53±1.86 0普通沖洗組 52 52.42±2.02 -t值 58.451 -P值 0.000 -

3 討論

結核性胸腔積液中含大量纖維蛋白，易形成纖維蛋白網(wǎng)結構，易形成多房性、包裹性胸腔積液，沉積在壁、臟層胸膜上的纖維板阻塞淋巴管微孔，造成胸腔積液中大分子物質重吸收障礙，使蛋白質含量逐漸增高，因而胸膜逐漸增厚、粘連[3]，壓迫肺臟而影響肺功能，并使治療更加困難。

傳統(tǒng)治療方法包括反復胸腔穿刺抽液，留置中心靜脈導管行藥物（異煙肼、尿激酶）沖洗等。對病史較長（病程>30 d）的多房性、包裹性胸腔積液患者胸膜肥厚[5]反復胸腔穿刺抽液困難。尿激酶為一種纖溶酶原激活物，但臨床工作中發(fā)現(xiàn)早期用其預防胸膜粘連增厚的作用要比溶解增厚的纖維板作用明顯[6-7]，而且有資料報道，在應用尿激酶的患者中有出現(xiàn)血尿的病例[8]。筆者發(fā)現(xiàn)，內科胸腔鏡使用時對肺尖粘連帶、縱隔粘連帶無法清除，其使用范圍有限，且對早期包裹性胸腔積液有效，對中后期粘連較明顯時則不宜使用[9]，而使用外科胸腔鏡技術可一次性去除質韌的纖維板分隔，剝離附著在壁、臟層胸膜上增厚的纖維板，而剝離胸膜上的纖維板時勢必會造成胸膜損傷形成新鮮創(chuàng)面。筆者發(fā)現(xiàn)，臭氧水是一種快速、廣譜的高效消毒劑，含臭氧20μg/ml的臭氧水浸泡20min即可完成消毒工作，對人的皮膚、傷口無刺激性，可直接對創(chuàng)面進行消毒，可避免術后胸腔再次受到污染或感染[10]，同時臭氧水還具有減少滲出，促進創(chuàng)面愈合[11]，提高機體免疫力，制備方便，價廉經(jīng)濟的優(yōu)勢[12]。

臭氧水的作用機制是通過臭氧的強氧化作用，直接破壞細菌的細胞壁、細胞膜而殺死細菌，通過破壞病毒的核糖核酸或脫氧核糖核酸物質而滅活病毒[11]。使用臭氧水后可不必使用廣譜抗生素預防其他普通細菌感染胸腔[13]。國外體外試管內實驗證明，臭氧水能降低結核分枝桿菌的耐藥性，特別是對異煙肼可由耐藥變?yōu)槊舾衃14]。臭氧可以增加局部組織的血液循環(huán)，提高血液細胞攜氧能力，術后恢復快。臭氧水還具有激活人體免疫細胞，增強局部免疫反應和抑制前列腺素合成等抗炎作用[15]。臭氧水能控制感染，使胸腔內滲出液迅速消失，患者住院時間縮短。在取得滿意療效的同時，患者總的住院費用并沒有明顯增加。

總之，治療多房性、包裹性、結核性胸腔積液中，外科胸腔鏡手術可迅速全面地去除胸膜腔內的纖維組織及干酪壞死物質，治療效果最為確切直觀，臭氧水可控制感染，減少滲出，促進創(chuàng)面愈合，提高機體免疫力，增強抗結核藥物的療效。臭氧水配合外科胸腔鏡手術，可以使患者胸腔留置導管時間縮短、胸腔積液消失快、住院時間明顯縮短、治療有效率明顯升高。臭氧在結核病領域的治療作用及療效國內報道很少，在臨床工作中有待進一步研究。

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