韓鵬，陳校云，張鐵山，余中光，許樹(shù)強(qiáng)

（1.吉林大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春130021；2.中日友好醫(yī)院 科研學(xué)科部，北京100029；3.中日友好醫(yī)院 信息部，北京100029；4.國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，北京100044）

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛事件呈上升趨勢(shì)，醫(yī)患關(guān)系比較緊張。醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷是對(duì)患者的生命價(jià)值、人格尊嚴(yán)、生理及心理需求的具體關(guān)注和體現(xiàn)[1]。醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷對(duì)醫(yī)患關(guān)系的改善具有促進(jìn)作用，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要手段[2]。因此，建立一套基于德?tīng)柗疲―elphi）法的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷指標(biāo)體系很有必要。

Delphi法，又稱專家規(guī)定程序調(diào)查法，是采用背對(duì)背的通信方式，對(duì)某一需要預(yù)測(cè)的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估及整理[3-4]，評(píng)估過(guò)程充分發(fā)揮各專家的作用，是獲取專家意見(jiàn)的一種準(zhǔn)確性相對(duì)較高的手段，該方法廣泛運(yùn)用于各領(lǐng)域[5]。

1 資料與方法

利用定性與定量相結(jié)合的方法，探討醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷相關(guān)措施，具體研究方案分3個(gè)階段進(jìn)行：

1.1 提煉醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷相關(guān)措施

1.1.1 文獻(xiàn)檢索 運(yùn)用文獻(xiàn)研究法檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)庫(kù)，查閱國(guó)內(nèi)外人文關(guān)懷相關(guān)文獻(xiàn)，并梳理醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷相關(guān)措施。

1.1.2 專家訪談 運(yùn)用專家訪談法訪談科室主任、醫(yī)院管理者、人文專家（預(yù)備訪談8名，正式訪談15名），了解醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷在臨床應(yīng)用中的具體措施，并運(yùn)用扎根理論法對(duì)訪談資料進(jìn)行歸納、分析和整理。

1.2 構(gòu)建醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷理論框架

1.2.1 指標(biāo)提煉 運(yùn)用專家小組討論法，將前期提煉的關(guān)鍵措施指標(biāo)修改成指標(biāo)框架初稿，對(duì)各級(jí)指標(biāo)進(jìn)行分類歸總，并設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷；三級(jí)指標(biāo)構(gòu)成是在文獻(xiàn)回顧和專家咨詢的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的概念和內(nèi)涵，結(jié)合臨床工作的實(shí)際選取產(chǎn)生的。

1.2.2 調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì) 問(wèn)卷內(nèi)容包括：①專家基本情況調(diào)查表；②醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷一、二、三級(jí)指標(biāo)的內(nèi)涵、重要性和可行性征求意見(jiàn)表；③專家的判斷依據(jù)與熟悉程度。

1.2.3 Delphi法問(wèn)卷調(diào)查 運(yùn)用Delphi法對(duì)指標(biāo)初稿進(jìn)行修改，并征詢專家對(duì)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷在醫(yī)患關(guān)系中應(yīng)用的建議，本研究主要應(yīng)用Delphi專家咨詢法篩選醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷評(píng)價(jià)指標(biāo)，經(jīng)典的Delphi法一般要開(kāi)展4輪函詢，鑒于咨詢過(guò)程的復(fù)雜和組織的難度，近年來(lái)開(kāi)展的Delphi法為評(píng)價(jià)指標(biāo)體系主要構(gòu)建方法的研究多對(duì)其進(jìn)行改良，一般采取2輪咨詢[6]。第1、2輪咨詢專家各20名，均來(lái)自本院臨床及管理部門(mén)，2輪專家基本信息見(jiàn)表1，并計(jì)算專家積極性、權(quán)威系數(shù)、專家意見(jiàn)集中程度和變異系數(shù)、專家協(xié)調(diào)系數(shù)。

1.2.4 專家自我評(píng)價(jià) 專家對(duì)內(nèi)容的熟悉程度分為熟悉、較熟悉、一般、不太熟悉和不熟悉5個(gè)等級(jí)，分別賦值0.9、0.7、0.5、0.3和0.1；判斷依據(jù)分工作經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及直觀感覺(jué)4個(gè)方面，按照每位專家的影響程度分別賦予不同的分值[7]。

表1 2輪專家基本信息 [n=20，名（%）]

1.2.5 專家打分依據(jù) 評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性分為非常重要、比較重要、一般重要、不太重要和無(wú)用5個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)賦值分別為5、4、3、2和1分，專家嚴(yán)格按照賦值打分[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel表和SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家評(píng)分結(jié)果分析

2.1.1 專家的積極性 專家的積極性用問(wèn)卷回收率表示[7]，有研究表明，問(wèn)卷回收率>70%積極性就非常好[8]。本研究2輪調(diào)查問(wèn)卷回收率達(dá)100%，有效率分別為100%和95%，表明專家們對(duì)本研究關(guān)注，積極參與程度非常高（見(jiàn)表2）。

表2 2輪調(diào)查問(wèn)卷回收率和有效率比較 [n=20，份（%）]

2.1.2 專家權(quán)威程度 專家的可靠性用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示。Cr由專家判斷系數(shù)（Cs）和熟悉程度（Ca）的算術(shù)平均值得出，公式為Cr=（Cs+Ca）/2，Cr值越大，說(shuō)明咨詢專家的權(quán)威程度越高，可靠性越強(qiáng)，一般Cr≥0.70方可接受[9]。本研究結(jié)果顯示，2輪咨詢的Cr分別為0.80和0.85，說(shuō)明專家的預(yù)測(cè)是建立在豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論基礎(chǔ)上，具有較高的可靠性（見(jiàn)表3）。

2.1.3 專家意見(jiàn)集中程度和變異系數(shù) 專家意見(jiàn)的集中程度主要用指標(biāo)重要性賦值得分來(lái)表示，算術(shù)均值在0～5分，分值越大表示指標(biāo)的重要性越高；指標(biāo)的變異系數(shù)說(shuō)明專家對(duì)某一指標(biāo)相對(duì)重要性的波動(dòng)程度或協(xié)調(diào)程度，變異系數(shù)越小表示專家建議的協(xié)調(diào)程度就越高[10-11]。第2輪比第1輪門(mén)診指標(biāo)的集中程度評(píng)分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.571，P=0.001），說(shuō)明專家對(duì)指標(biāo)的認(rèn)可程度和集中程度在提高，意見(jiàn)逐漸趨向一致。在變異系數(shù)方面，有學(xué)者認(rèn)為變異系數(shù)>0.25時(shí)，表示專家對(duì)該指標(biāo)的分歧較大[12]。本研究結(jié)果表明，2輪咨詢的變異系數(shù)≤0.25；與第1輪咨詢結(jié)果相比，第2輪門(mén)診指標(biāo)的變異系數(shù)減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.243，P=0.000），說(shuō)明專家對(duì)指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度在上升，對(duì)指標(biāo)的咨詢意見(jiàn)趨于一致且分配更合理。住院指標(biāo)結(jié)果與門(mén)診相似，第2輪比第1輪住院指標(biāo)的集中程度評(píng)分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.887，P=0.000）；第2輪比第1輪住院指標(biāo)的變異系數(shù)減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.714，P=0.000）。見(jiàn)表4、5。

表3 2輪咨詢的Cs、Ca、Cr比較

2.1.4 專家協(xié)調(diào)系數(shù) 通過(guò)對(duì)協(xié)調(diào)系數(shù)的研究，能夠解專家對(duì)全部指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度，用W表示協(xié)調(diào)系數(shù)，協(xié)調(diào)系數(shù)一般在0～1，國(guó)內(nèi)一些Delphi法研究的W值一般在0.5上下[13]。本研究結(jié)果表明，①一級(jí)指標(biāo)方面：第2輪門(mén)診和住院的W值比第1輪W值要高，說(shuō)明第2輪的專家協(xié)調(diào)程度比第1輪要高（P<0.05）；②二、三級(jí)指標(biāo)方面：同一級(jí)指標(biāo)比較，第2輪的W值要高于第1輪，說(shuō)明專家的協(xié)調(diào)程度逐漸趨向一致（P<0.05）（見(jiàn)表6）。

表4 門(mén)診醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 （n=20，±s）

表4 門(mén)診醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 （n=20，±s）

一級(jí)指標(biāo) 二級(jí)指標(biāo) 三級(jí)指標(biāo) 第1輪 第2輪集中程度評(píng)分 變異系數(shù) 集中程度評(píng)分 變異系數(shù)A1 A11 A111 4.95±0.21 0.10 4.96±0.20 0.04 A112 4.76±0.52 0.11 4.82±0.39 0.08 A113 4.80±0.50 0.10 4.95±0.21 0.04 A12 A121 4.91±0.29 0.06 5.00±0.00 0.12 A122 4.96±0.20 0.04 4.95±0.21 0.04 A123 4.76±0.52 0.11 4.82±0.39 0.04 A13 A131 4.73±0.55 0.12 4.76±0.52 0.00 A132 4.80±0.50 0.10 4.95±0.21 0.04 A133 4.88±0.33 0.07 4.91±0.29 0.08 A14 A141 4.76±0.52 0.11 4.82±0.39 0.11 A142 4.80±0.50 0.10 4.95±0.21 0.04 A143 4.96±0.20 0.04 4.95±0.21 0.04 A144 4.91±0.29 0.06 5.00±0.00 0.00 A15 A151 4.96±0.20 0.04 4.95±0.21 0.04 A152 4.76±0.52 0.11 4.82±0.39 0.08 A153 4.73±0.55 0.12 4.76±0.52 0.11 B1 B11 B111 4.80±0.50 0.10 4.95±0.21 0.04 B112 4.76±0.52 0.11 4.95±0.21 0.04 B113 4.76±0.52 0.11 4.86±0.47 0.10 B12 B121 4.55±0.67 0.15 4.67±0.56 0.12 B122 4.96±0.20 0.04 4.95±0.21 0.04 B123 4.96±0.20 0.04 4.95±0.21 0.04 B13 B131 B132 4.91±0.29 4.96±0.20 0.06 0.04 5.00±0.00 4.95±0.21 0.00 0.04

續(xù)表4

表5 住院醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 （n=20，±s）

表5 住院醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 （n=20，±s）

一級(jí)指標(biāo) 二級(jí)指標(biāo) 三級(jí)指標(biāo) 第1輪 第2輪集中程度評(píng)分 變異系數(shù) 集中程度評(píng)分 變異系數(shù)A1 A11 A111 4.96±0.20 0.04 4.95±0.21 0.04 A112 4.76±0.52 0.11 4.82±0.39 0.08 A113 4.73±0.55 0.12 4.76±0.52 0.11 A12 A121 4.80±0.50 0.10 4.95±0.21 0.04 A122 4.96±0.20 0.04 4.95±0.21 0.04 A123 4.91±0.29 0.06 5.00±0.00 0.00 A13 A131 A132 4.91±0.29 4.96±0.20 0.06 0.04 5.00±0.00 4.95±0.21 0.00 0.04

續(xù)表5

續(xù)表5

2.2 醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷指標(biāo)體系的形成

本研究初步擬訂的指標(biāo)體系有4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、25個(gè)二級(jí)指標(biāo)，門(mén)診和住院分別為80個(gè)三級(jí)指標(biāo)。根據(jù)第1輪回收的調(diào)查表統(tǒng)計(jì)結(jié)果，采用界值法并充分結(jié)合專家意見(jiàn)篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)，共刪除二級(jí)指標(biāo)5個(gè)、門(mén)診三級(jí)指標(biāo)28個(gè)、住院三級(jí)指標(biāo)25個(gè)；新增二級(jí)指標(biāo)1個(gè)、門(mén)診三級(jí)指標(biāo)7個(gè)、住院三級(jí)指標(biāo)5個(gè)；修改二級(jí)指標(biāo)8個(gè)、三級(jí)指標(biāo)20個(gè)。經(jīng)過(guò)第2輪專家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選和修改，專家意見(jiàn)基本趨于一致，第2輪共刪除二級(jí)指標(biāo)1個(gè)；刪除門(mén)診、住院三級(jí)指標(biāo)分別為4和3個(gè)；修改二級(jí)指標(biāo)2個(gè)、三級(jí)指標(biāo)3個(gè)。初步構(gòu)建具有層次性的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷指標(biāo)體系包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、20個(gè)二級(jí)指標(biāo)、55個(gè)門(mén)診和57個(gè)住院三級(jí)指標(biāo)。見(jiàn)表7。

表6 2輪評(píng)價(jià)指標(biāo)的專家協(xié)調(diào)系數(shù)比較

表7 人文關(guān)懷評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

續(xù)表7

續(xù)表7

3 討論

3.1 運(yùn)用Delphi法構(gòu)建醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的可行性

本研究運(yùn)用Delphi法對(duì)專家進(jìn)行2輪問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行反復(fù)征詢、歸納和修改，最后初步構(gòu)建醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。本研究說(shuō)明應(yīng)用Delphi法構(gòu)建醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷指標(biāo)體系具有一定的科學(xué)性及可行性。

3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)篩選過(guò)程的可靠性

本研究經(jīng)過(guò)2輪Delphi法專家咨詢，保證專家意見(jiàn)充分的集結(jié)。為保證專家選擇的代表性，本研究強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)指標(biāo)能被評(píng)價(jià)對(duì)象所在的公立醫(yī)院接受，遴選專家的構(gòu)成以豐富臨床及醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)的科室主任和管理部門(mén)的專家為主。

3.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系為公立醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷評(píng)價(jià)考核提供參考依據(jù)

通過(guò)2輪專家咨詢，進(jìn)入指標(biāo)體系4個(gè)維度的一、二、三級(jí)指標(biāo)為專家所共識(shí)，初步構(gòu)建一套全面、適用性強(qiáng)的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷指標(biāo)體系，該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系為醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷在公立醫(yī)院中的實(shí)施和評(píng)價(jià)奠定基礎(chǔ)。課題組將進(jìn)一步研究評(píng)價(jià)各級(jí)指標(biāo)權(quán)重，將權(quán)重較高的相關(guān)指標(biāo)嘗試在三級(jí)綜合醫(yī)院中應(yīng)用并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，從而逐步將指標(biāo)納入醫(yī)院考核。

3.4 各維度評(píng)價(jià)指標(biāo)的可操作性和適用性

納入的維度指標(biāo)通俗易懂、簡(jiǎn)便直接，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員易于理解和接受，便于實(shí)際操作和管理考核。醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的各項(xiàng)指標(biāo)，需要從最簡(jiǎn)單的1個(gè)動(dòng)作，1句語(yǔ)言，1個(gè)表情，1次關(guān)心做起，逐步落實(shí)，最終把醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷逐步形成醫(yī)務(wù)人員日常工作中的一部分，最終形成穩(wěn)定的科室文化和醫(yī)院文化。

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