李文玲，王占鰲，田興倉(cāng)，朱力，王志軍，龔瑞，張正平，孫凱，蒲艷軍

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 放射科，寧夏 銀川750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川750004）

快速、方便、準(zhǔn)確的診斷和早期治療肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），能夠明顯降低致死性PTE的發(fā)生，減少慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓形成。因此，PTE的診斷問(wèn)題一直是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)。大量研究表明，對(duì)疑似PTE的患者進(jìn)行臨床可能性預(yù)測(cè)已成為PTE診斷策略的重要基礎(chǔ)[1]。由于絕大多數(shù)PTE患者具有一種或多種危險(xiǎn)因素，根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、病史、癥狀和體征，構(gòu)建臨床預(yù)測(cè)模型，將患者患PTE的危險(xiǎn)度按高度可能、中度可能和低度可能進(jìn)行劃分，對(duì)高度、中度可能患者進(jìn)行積極、有效的影像學(xué)檢查，以排除或確診有無(wú)PTE；對(duì)低度可能患者進(jìn)行臨床觀察和隨訪，不僅避免臨床漏診和誤診，還節(jié)約醫(yī)療成本，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。1997年以來(lái)[3-4]，西方國(guó)家已有3種PTE臨床評(píng)分，本研究探討這些方法對(duì)國(guó)內(nèi)疑似肺栓塞患者的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2006年7月-2009年3月，因臨床上疑似PTE形成，而行64層螺旋CT肺血管造影（CT pulmonary angiography，CTPA）檢查的住院患者。

1.1.1 排除標(biāo)準(zhǔn) 臨床資料丟失或者不全、對(duì)行CT造影檢查有禁忌證（對(duì)碘對(duì)比劑過(guò)敏、腎功能不全患者）、年齡<18周歲、影像資料不全或丟失、掃描過(guò)程和圖像后處理不規(guī)范及影像診斷結(jié)果不明確。

1.1.2 病例入選的質(zhì)量控制 ①入選患者嚴(yán)格按照排除標(biāo)準(zhǔn)選入患者，使所有患者具有良好的代表性，防止選擇偏倚的發(fā)生；②對(duì)入選的患者，在采集臨床指標(biāo)前，根據(jù)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)匯總確定所要采集的臨床指標(biāo)；在采集的過(guò)程中，對(duì)各項(xiàng)臨床指標(biāo)的定義經(jīng)過(guò)2名醫(yī)師嚴(yán)格統(tǒng)一的判定；③影像學(xué)結(jié)果判定由2名同年資醫(yī)師在盲法下做出診斷結(jié)果，不一致時(shí)由1名高年資醫(yī)師決定，以保證統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

行CTPA（Somatom Definition，德國(guó)Siemens公司產(chǎn)雙源64層螺旋CT機(jī)）檢查，患者仰臥于檢查臺(tái)上，雙上肢置于頭部上方兩側(cè)，掃描范圍自肺尖到膈底，從頭側(cè)向足側(cè)掃描，或反之。掃描層厚64.0mm×0.6mm，螺旋1.3～1.5，機(jī)架旋轉(zhuǎn)1周的時(shí)間為0.33 s。管電壓120 kV，管電流300mAs（實(shí)際管電流計(jì)算機(jī)根據(jù)患者體形自動(dòng)匹配），掃描視野30～40 cm。顯示層厚1.0mm層距1.0mm，顯示矩陣512×512，圖像重建算法為標(biāo)準(zhǔn)算法。造影劑為非離子碘水溶液（Ultravist或Omnipaque，300mgI/ml），使用高壓注射器通過(guò)16～18G針頭自一側(cè)前臂靜脈注入，造影劑總量為80～90ml，注藥速度3.5～4.0ml/s，掃描延遲時(shí)間采用自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)，興趣區(qū)設(shè)定在主肺動(dòng)脈（左右肺動(dòng)脈分叉前），觸發(fā)域值為150Hu，每秒檢測(cè)1次，掃描開(kāi)始時(shí)間設(shè)定為在時(shí)間密度曲線峰值達(dá)域值后再延遲5 s，在5 s的延遲期內(nèi)通過(guò)自動(dòng)錄音引導(dǎo)患者深吸氣末閉氣?；颊咭淮伍]氣完成整個(gè)胸部掃描。

1.3 肺血栓栓塞癥的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)及圖像分析

1.3.1 肺血栓栓塞癥的CT肺血管造影診斷標(biāo)準(zhǔn)及肺血栓栓塞癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)脈完全閉塞使整個(gè)管腔無(wú)造影劑充填，與同一級(jí)肺動(dòng)脈相比有擴(kuò)張表現(xiàn)；②中心型肺動(dòng)脈充盈缺損周邊由造影劑環(huán)繞；③偏心型肺動(dòng)脈充盈缺損與管壁呈銳角[5]。符合其中之一即診斷PTE。本研究以CTPA檢查作為PTE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 圖像分析 所有的圖像傳輸至圖像后處理工作站（syngo Multi Modality Workplace，德國(guó)Seimens公司）進(jìn)行觀察。由2名有經(jīng)驗(yàn)的胸部放射醫(yī)師（分別工作8和10年）共同對(duì)所有患者的影像進(jìn)行診斷分析，以2名醫(yī)師的共同結(jié)果作為最終的診斷結(jié)果，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)，由第3名更有經(jīng)驗(yàn)的放射醫(yī)師（工作15年）與其一起診斷分析得出共同的最終結(jié)果。放射醫(yī)師診斷分析時(shí)不知道患者的臨床癥狀和體征以及其他的臨床信息。分析影像時(shí)，放射醫(yī)師通過(guò)觀察橫軸位圖像和應(yīng)用多平面重建技術(shù)，并可以自由修改窗寬窗位以達(dá)到最佳顯示效果。

1.4 國(guó)外3種肺血栓栓塞癥的臨床預(yù)測(cè)模型

1.4.1 W ells評(píng)分 Well評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為[2]：①深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的臨床癥狀和體征（下肢腫脹和深靜脈觸痛）加3分；②肺栓塞的可能性大于其他疾病加3分；③心率>100次/min加1.5分；④4周內(nèi)手術(shù)史或制動(dòng)加1.5分；⑤既往DVT史或PTE史加1.5分；⑥有咯血癥狀加1分；⑦惡性腫瘤史（正在治療或近6個(gè)月內(nèi)治療過(guò)或姑息治療）加1分。最終得分<2認(rèn)為肺栓塞低度可能，2～6分認(rèn)為中度可能，>6分認(rèn)為高度可能。

1.4.2 Geneva評(píng)分 Geneva評(píng)分方法需納入指標(biāo)包括血?dú)夥治龊托夭縓線表現(xiàn)，具體指標(biāo)如下[3]：①年齡60～79歲加1分，年齡≥80歲加2分；②既往PTE或DVT史加2分；③近期手術(shù)史加3分；④脈搏≥100次/min加1分；⑤PaCO2<4.80kPa（36.0mmHg）加2分，PaCO24.80～5.19 kPa（36.0～38.9mmHg）加1分；⑥PaO2<6.50 kPa（48.7mmHg）加4分，PaO26.50～7.99kPa（48.7～59.9mmHg）加3分，PaO28.00～9.49kPa（60～71.2mmHg）加2分，PaO29.5～10.99 kPa（71.3～82.4mmHg）加1分；⑦一側(cè)膈肌抬高加1分；⑧片狀肺不張加1分。最終得分≤4分認(rèn)為肺栓塞低度可能，5～8分認(rèn)為中度可能，≥9分認(rèn)為高度可能。

1.4.3 改良Geneva評(píng)分 改良Geneva評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)具體如下[4]：①年齡>65歲加1分；②既往DVT或PTE史加3分；③1個(gè)月內(nèi)手術(shù)史（全身麻醉下）或下肢骨折史加2分；④活動(dòng)性惡性腫瘤（實(shí)體或血液惡性腫瘤活動(dòng)性，或接受治療時(shí)間在1年內(nèi)）加2分；⑤單側(cè)下肢疼痛加3分；⑥有咯血癥狀加2分；⑦心率75～94次/min加3分；⑧單側(cè)下肢深靜脈觸痛伴下肢水腫加4分。最終得分為0～3分認(rèn)為低度可能，4～10分為中度可能，≥11分為高度可能。

1.4.4 評(píng)價(jià)方法 根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)錄入的臨床信息，按3種PTE臨床評(píng)分方法對(duì)納入的患者進(jìn)行臨床評(píng)分和分級(jí)。為保證患者打分和分組采用的標(biāo)準(zhǔn)一致，在研究開(kāi)始，由2名臨床醫(yī)師一起對(duì)3種評(píng)分的所有指標(biāo)進(jìn)行討論和定義，并且在研究過(guò)程中嚴(yán)格按照評(píng)分指標(biāo)評(píng)分，如果評(píng)分不一致時(shí)，2名醫(yī)師重新打分，最后得出一致結(jié)論。本研究將低度可能組的患者作為PTE陰性患者，中度可能和高度可能組的患者作為PTE陽(yáng)性患者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并計(jì)算各種檢查方法的診斷準(zhǔn)確性。分別計(jì)算3種PTE臨床評(píng)分預(yù)測(cè)PTE的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predictive value，PPV）和陰性預(yù)測(cè)值（negative predictive value，NPV）。并用ROC曲線下面積評(píng)價(jià)其診斷準(zhǔn)確性，用Z檢驗(yàn)比較組間曲線下面積的差異。MEDCALC 11.5軟件繪制ROC曲線并進(jìn)行組間Z檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

行CTPA檢查的患者704例，共診斷PTE 213例（29%）。其中，男性124例（58%），女性89例（42%），平均年齡56歲，中位數(shù)年齡57歲（20～87歲）。

2.1 3種肺血栓栓塞癥臨床評(píng)分對(duì)肺血栓栓塞癥的診斷效能比較

以CTPA為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)704例疑似患者分別進(jìn)行Wells評(píng)分、Geneve和改良Geneve的評(píng)分。由于Geneve評(píng)分需要除外吸氧條件下所進(jìn)行的血?dú)夥治?，故納入Geneve評(píng)分的疑似PTE患者為451例，排除吸氧患者253例。3種PTE臨床評(píng)分中，低、中、高度可能組的例數(shù)和確診PTE患者數(shù)見(jiàn)表1；3種評(píng)分診斷PTE的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值見(jiàn)表2。

表1 3種PTE臨床評(píng)分低、中和高度可能組的例數(shù)和確診PTE患者數(shù) 例（%）

表2 3種PTE臨床評(píng)分預(yù)測(cè)PTE的價(jià)值 %

2.2 3種肺血栓栓塞癥臨床評(píng)分ROC曲線下面積的計(jì)算

ROC曲線越接近坐標(biāo)的左上角，說(shuō)明曲線下面積越大。結(jié)果顯示，3種評(píng)分方法的ROC曲線下面積以Wells評(píng)分最高，其次為改良Geneve評(píng)分，最低的為Geneve評(píng)分。見(jiàn)附圖和表3。

2.2 Z檢驗(yàn)比較3種肺血栓栓塞癥臨床評(píng)分診斷肺血栓栓塞癥的ROC曲線下面積

采用Z檢驗(yàn)比較3種評(píng)分ROC曲線下面積（見(jiàn)表4）?？梢钥闯鯳ells評(píng)分與Geneva評(píng)分比較，Wells評(píng)分與改良Geneva評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Geneva評(píng)分與改良Geneva評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)平均秩次進(jìn)一步推斷，以Wells評(píng)分的效果最好，即Wells分值越高，PTE發(fā)生的可能性越大。

附圖 3種PTE臨床評(píng)分診斷PTE的ROC曲線

表3 3種PTE臨床評(píng)分診斷PTE曲線下面積

表4 3種PTE臨床評(píng)分診斷PTE的Z檢驗(yàn)

3 討論

在本組研究人群中，Wells評(píng)分、Geneve評(píng)分和改良Geneve評(píng)分為低、中和高度可能性3組中PTE的實(shí)際發(fā)病率為15.0%～18.0%、33.0%～48.0%和35.0%～85.0%，可見(jiàn)在高度可能性組中PTE的發(fā)病率差異明顯，Wells評(píng)分最高（85.0%），Geneve評(píng)分最低（35.0%）；在中度可能性組中PTE的發(fā)病率以Wells評(píng)分最高（48.0%）；在低度可能性組中PTE的發(fā)病率以Wells評(píng)分最低（15.0%），該組數(shù)據(jù)可以反應(yīng)出Wells評(píng)分較另外2種評(píng)分預(yù)測(cè)PTE的價(jià)值高。中高度可能組中的PTE患者數(shù)占中高度可能組的比例即3種評(píng)分預(yù)測(cè)PTE的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）為：Wells評(píng)分>改良Geneve評(píng)分>Geneve評(píng)分；低度可能組中的非PTE患者數(shù)占低度可能組的比例即陰性預(yù)測(cè)值（NPV）為：Wells評(píng)分>改良Geneve評(píng)分>Geneve評(píng)分。中高度可能組中的PTE患者數(shù)占所有PTE患者數(shù)的比例即敏感性為：改良Geneve評(píng)分>Geneve評(píng)分>Wells評(píng)分；低度可能組中的非PTE患者數(shù)占所有非PTE患者數(shù)的比例即特異性為：Wells評(píng)分>Geneve評(píng)分>改良Geneve評(píng)分。由結(jié)果中的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，3種臨床評(píng)分的特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值相差較大，而陰性預(yù)測(cè)值較接近，敏感性差異不明顯。由敏感性和特異性可知，Wells評(píng)分能正確地排除73.1%的非PTE患者，正確地判斷70.1%的PTE患者；Geneva評(píng)分能正確地排除37.0%的非PTE患者，正確地判斷79.1%的PTE患者；改良Geneva評(píng)分能正確地排除31.0%的非PTE患者，正確地判斷86.4%的PTE患者?？梢钥闯?種評(píng)分的診斷價(jià)值主要在于判斷PTE，其中改良Geneva評(píng)分的判斷價(jià)值（敏感性）最大，而Wells評(píng)分排除PTE的價(jià)值（特異性）明顯高于Geneva評(píng)分和改良Geneva評(píng)分。

ROC曲線是一種廣泛應(yīng)用于定量表達(dá)檢查方法或檢查者判斷準(zhǔn)確性的數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法。表示檢查準(zhǔn)確性的傳統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)有敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值。但這些指標(biāo)要求檢查結(jié)果在病人和正常人中均為正態(tài)分布，檢查結(jié)果要以二分法的方式表示，即結(jié)果不是陽(yáng)性就是陰性。而在評(píng)價(jià)影像學(xué)指標(biāo)時(shí)，往往不僅采用這種二分法，如在表示CT值時(shí)，可以用連續(xù)型變量；觀察者在描述影像學(xué)征象時(shí)，由于觀察者本身的經(jīng)驗(yàn)或圖像質(zhì)量不夠理想，對(duì)于征象的肯定程度也可有所不同，通常按照不同的把握度，分成不同的等級(jí)[6]。不同診斷方法或觀察者在進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，采用的標(biāo)準(zhǔn)不同，這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)又稱為閾值。傳統(tǒng)的靈敏性和特異性等指標(biāo)由于受到閾值的影響，難以客觀描述診斷的準(zhǔn)確性。而ROC方法表示的評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性，與每個(gè)檢查方法或觀察者所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)（閾值）無(wú)關(guān)，曲線上的每個(gè)點(diǎn)稱為操作點(diǎn)，表示在一個(gè)閾值下的敏感性和特異性，整條曲線表示在所有可能閾值下的TP和TN的集合[7]。因此，本研究采用ROC曲線分析方法，分析Wells評(píng)分、Geneve評(píng)分和改良Geneve評(píng)分對(duì)PTE的預(yù)測(cè)價(jià)值并進(jìn)行比較。所采用的MEDCALC統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，是利用雙正態(tài)模型中的a值和b值，基于最大似然估計(jì)法來(lái)擬合ROC曲線，計(jì)算曲線下面積及標(biāo)準(zhǔn)誤，通過(guò)Z檢驗(yàn)比較非配對(duì)診斷實(shí)驗(yàn)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，曲線越接近坐標(biāo)的左上角表明該試驗(yàn)對(duì)某種疾病的診斷準(zhǔn)確度越高。從本研究結(jié)果可以看出Wells評(píng)分AUC=0.783，Geneve評(píng)分AUC=0.569，改良Geneve評(píng)分AUC=0.658?？梢?jiàn)對(duì)PTE的預(yù)測(cè)，Wells評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值高于Geneve評(píng)分和改良Geneve評(píng)分，與后兩者的曲線下面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.320，4.705；P=0.0000）。而Geneve評(píng)分和改良Geneve評(píng)分的曲線下面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.724，P=0.006），改良Geneve評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值高于Geneve評(píng)分。

在PTE的臨床預(yù)測(cè)上，目前國(guó)外集中于不同評(píng)分規(guī)則預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性的比較研究，WELLS等[8]報(bào)道，Wells評(píng)分的PTE實(shí)際發(fā)病率在低、中和高度可能性組分別為1.0%～28.0%，28.0%～40.0%和38.0%～91.0%。與其他臨床評(píng)分規(guī)則比較，ROC曲線下面積最接近左上角（AUC=0.82）。筆者認(rèn)為，Wells評(píng)分的低度可能性組在排除PTE方面有較高價(jià)值，而中度可能性組的預(yù)測(cè)價(jià)值不大。臨床使用中如果疑似PTE患者Wells評(píng)分的結(jié)果為低度可能性，D-二聚體結(jié)果為陰性，則可安全地排除PTE而無(wú)需做其他檢查。OUDEGA等[9]對(duì)215例疑似PTE的門診患者和住院患者分析發(fā)現(xiàn)，Wells評(píng)分的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（64%）和陰性預(yù)測(cè)值（88%）均高于Geneva評(píng)分（分別為49%和50%）。WELLS等[10]對(duì)295例門診患者和住院患者的研究中，認(rèn)為Wells評(píng)分對(duì)PTE的預(yù)測(cè)價(jià)值高于Geneva評(píng)分。但PERRIER等[11]對(duì)277例急診科疑似PTE患者的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，Geneva評(píng)分（曲線下面積為0.74）與Wells評(píng)分（曲線下面積為0.78）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)PTE的預(yù)測(cè)價(jià)值相似。本研究也從另一方面證實(shí)，Geneva評(píng)分僅適合于急診患者。因此，認(rèn)為Wells評(píng)分與改良Geneva評(píng)分對(duì)PTE有相同的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，在診斷準(zhǔn)確性方面，本研究結(jié)果與國(guó)外相關(guān)研究相似。研究結(jié)果的不同之處，可能與各研究小組納入病例數(shù)差異較大，所采用的診斷金標(biāo)準(zhǔn)不同，以及患者來(lái)源不同有關(guān)。本課題通過(guò)對(duì)3種PTE臨床評(píng)分的分析結(jié)果顯示，Wells評(píng)分的敏感性和特異性分別是70.1%和73.1%，ROC曲線下面積最大（AUC=0.783），所以認(rèn)為國(guó)外的3種PTE臨床評(píng)分中Wells評(píng)分比較適用于國(guó)人。但含有一項(xiàng)分值較高的主觀判斷指標(biāo)，即肺栓塞的診斷是否較其他疾患更有可能，該項(xiàng)指標(biāo)很難標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)患者的評(píng)價(jià)影響很大。

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