陳晨 方興根

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurismal subarachnoid hemorrhage， aSAH）是致死率和致殘率最高的腦血管疾病[1]。近年來，高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）已被應(yīng)用于aSAH術(shù)后患者的康復(fù)治療，有效改善了患者預(yù)后[2]。成本效用分析（costutility analysis， CUA）是運用藥物經(jīng)濟學(xué)尋找最具經(jīng)濟性治療方案的有效方法。目前國內(nèi)外尚無關(guān)于aSAH術(shù)后應(yīng)用HBO的CUA文獻報道。aSAH術(shù)后患者多存在不同程度的生活自理能力障礙，給社會帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，我國醫(yī)療資源相對欠缺，因此對aSAH術(shù)后患者的治療方案進行CUA，尋找具有高成本－效用比的治療方案具有很高的社會價值和實際應(yīng)用意義。2012年9月-2014年9月本科早期應(yīng)用HBO綜合治療aSAH術(shù)后患者112例，以同時段本院aSAH術(shù)后未行高壓氧治療（hyperbaric oxygen treatment，HBOT）的112例患者作對照，在對應(yīng)時間點以日常生活能力（activities of daily living，ADL）量表（Barthel指數(shù)）評估患者病情轉(zhuǎn)歸，進行CUA，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組標(biāo)準(zhǔn)：本院2012年9月-2014年9月aSAH術(shù)后患者；年齡20~70歲，既往體健，發(fā)病前無腦出血、腦梗死等病史；生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥。排除HBO禁忌證后，于術(shù)后2周內(nèi)應(yīng)用HBOT的患者為HBO組。共112例aSAH患者于術(shù)后2周內(nèi)開始HBOT，治療時間至少兩療程，其中男60例，女52例，年齡39~69歲。Hunt-Hess分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級20例，Ⅲ級37例，Ⅳ級24例，Ⅴ級14例。選取同期本院未行HBO治療的aSAH術(shù)后患者112例為對照組，其中男62例，女50例，年齡23~70歲。Hunt-Hess分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級38例，Ⅲ級26例，Ⅳ級22例，Ⅴ級14例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 收集患者一般情況、Hunt-Hess分級、手術(shù)費用、住院費用、住院天數(shù)、治療前后ADL評分等資料，治療前ADL評分于患者術(shù)后3 d采集，HBO組治療后評分于HBO兩療程后采集，對照組于術(shù)后35 d使用ADL評分。

1.2.1 成本效用分析

1.2.1.1 成本（C）計算 本研究中僅統(tǒng)計直接醫(yī)療成本（即患者的住院費用），不考慮由此產(chǎn)生的直接非醫(yī)療成本、間接成本及出院后的康復(fù)治療費用。由于動脈瘤術(shù)后患者的住院時間不僅與病情嚴(yán)重程度及恢復(fù)情況有關(guān)，還受患者經(jīng)濟情況等多因素影響，本研究中，將以35 d為標(biāo)準(zhǔn)時間，對成本進行較正。若住院時間大于35 d，以住院前35 d的住院費用作為成本。若住院時間不足35 d，按以下公式計算：成本=手術(shù)費用+（住院期間總費用-手術(shù)費用）×35/實際住院日。

1.2.1.2 效用（U）計算 成本-效用分析中，效用以質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adjusted life year，QALY）表示，采用等級尺度法將ADL評分轉(zhuǎn)化為效用值，再結(jié)合年齡計算：參照中國國家統(tǒng)計局公布的2010年第六次全國人口普查結(jié)果，我國男性的平均壽命為72.38歲，女性平均壽命為77.37歲；患者住院治療獲得的壽命年為平均壽命減去受傷時的實際年齡。U=（預(yù)期壽命-發(fā)病年齡）×QALY。CUA=C/U（元/QALY）。

1.2.2 HBOT方案 本單位使用多人空氣加壓艙，治療壓力2.0絕對大氣壓（Absolute atmosphere， ATA），吸氧30 min×2，中間休息10 min，加減壓各20 min。1次/d，連續(xù)10 d為一療程。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率表示，比較采用 X2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院費用、校正后住院費用、住院時間的比較 兩組的住院費用、住院時間的比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組住院費用、校正后住院費用、住院時間的比較（x-±s）

2.2 兩組治療前后ADL評分及成本效用分析的比較 兩組治療后ADL評分均較治療前提高，且兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。分析每個QALY的成本，HBO組少于對照組，進一步比較兩組間Hunt-Hess分級Ⅲ~Ⅴ級患者獲得每個QALY投入的成本，對照組高于HBO組。結(jié)果見表2及表3。

3 討論

aSAH病死率高達40%，致殘率約33%[3]。雖然近年來外科夾閉或血管內(nèi)彈簧圈栓塞破裂動脈瘤已取得很大成功[1，4]，但是aSAH術(shù)后由于存在遲發(fā)性腦血管痙攣（delayed cerebral vasospasm， DCVS）、局部腦水腫、手術(shù)創(chuàng)傷等因素，使部分患者出現(xiàn)神經(jīng)功能及認(rèn)知功能障礙，恢復(fù)差、耗時長，嚴(yán)重影響患者的健康與生活[5]。

表2 兩組治療前后ADL評分及成本效用分析的比較

表3 兩組Hunt-HessⅢ-Ⅴ級患者治療前后ADL評分比較及成本效用分析

HBOT對aSAH有獨特價值，其對動脈瘤術(shù)后DCVS的改善作用已得到證實[6]，可通過提供一氧化氮（nitric oxide， NO）反應(yīng)底物，降低NO消耗和提高一氧化氮合成酶（nitric oxide synthase， NOS）濃度，恢復(fù)低氧情況下NOS的活性，來提高NO含量，并通過改善Ca2+通道作用，緩解腦血管痙攣程度[7]。

此外，HBO還能迅速提高血氧分壓及血氧含量，改善缺血性半暗區(qū)氧供，使瀕死腦細(xì)胞重新恢復(fù)正常功能[8]；增加腦干及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)血供，有利于昏迷患者意識恢復(fù)[9]。促進側(cè)支循環(huán)的形成。HBO環(huán)境下腦血管收縮，腦血流量減少，腦水腫減輕，顱內(nèi)壓相應(yīng)降低[10-11]。HBO還能安全有效地改善顱腦損傷患者認(rèn)知功能，尤其在定向力、注意力和語言方面，明顯提高患者的ADL能力[12]。

既往研究表明，對于aSAH術(shù)后患者，HBOT越早，效果越好[13]。112例HBO組患者均在手術(shù)后兩周內(nèi)、病情基本穩(wěn)定的情況下，于本科接受兩療程以上的HBOT，治療壓力2.0ATA。以往部分醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心HBOT過程中的壓力變化會導(dǎo)致再出血而加重病情，本研究中，未觀察到治療過程中腦出血及死亡病例。

兩組治療后ADL評分均較治療前提高，治療后HBO組與對照組比較，ADL評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。說明在常規(guī)治療方案中加用HBOT，能有效提高患者生活自理能力，改善預(yù)后。分析每個QALY的成本，HBO組少于對照組，HBO組更具經(jīng)濟優(yōu)勢。進一步比較兩組間Hunt-Hess分級Ⅲ~Ⅴ級患者獲得每個QALY投入的成本，對照組高于HBO組。高壓氧治療費用低廉，相較于常規(guī)治療，能夠以小成本獲得更大的效用值，是一種經(jīng)濟、有效的治療措施。

綜上所述，對于aSAH術(shù)后患者，在傳統(tǒng)治療方法的基礎(chǔ)上予早期HBO治療，能夠達到醫(yī)療資源利用的最大化，值得進一步推廣。

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