林豪

子宮瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是 一種特殊部位的異位妊娠，見于剖宮產(chǎn)后再次妊娠的婦女[1]。CSP的發(fā)生原因?yàn)槭芫岩约白甜B(yǎng)葉細(xì)胞種植于患者的子宮瘢痕處[2]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，此病的發(fā)生呈上升趨勢(shì)。目前，臨床上治療本病主要以保守治療以及手術(shù)治療為主。其中，手術(shù)治療往往切除患者的子宮，從而達(dá)到根治的目的[3]。但是手術(shù)治療對(duì)于仍有生育要求的婦女來說，往往不能接受。筆者采用B超引導(dǎo)孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者90例，均為本院2009年6月-2014年6月收住入院的病例?；颊呷朐汉缶o予經(jīng)陰道超聲檢查（Transvaginal Ultrasonography，TVS）、 子 宮 B超以及血β-人絨毛膜促性腺激素（Human Chorionic Gonadotropin，β-hCG）的檢測(cè)，確診為CSP。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組。研究組給予B超引導(dǎo)孕囊內(nèi)注射MTX，對(duì)照組給予MTX肌肉注射。研究組44例，年齡22~38歲，平均（27.2±4.2）歲，妊娠時(shí)間38~69 d，平均（49.6±4.9）d；對(duì)照組46例，年齡24~37歲，平均（27.5±4.4）歲，妊娠時(shí)間37~67 d，平均（49.4±4.8）d。兩組患者年齡、平均妊娠時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡<40歲；（2）排除活動(dòng)性出血的患者；（3）β-hCG顯著升高者（>5000 U/L）；（4）排除其他全身性疾病者；（5）排除自身免疫性疾病患者；（6）排除嚴(yán)重肝腎功能異常者。

1.3 治療方法 研究組：均在B超的引導(dǎo)下，經(jīng)腹將21 G×100 mm型號(hào)介入穿刺針刺入孕囊內(nèi)，回抽出羊水，用2 mL滅菌注射用水稀釋50 mg MTX，然后注射到患者的羊膜腔內(nèi)。用藥第4天β-hCG下降不超過15%或繼續(xù)升高，第4~5天給予第2次MTX孕囊內(nèi)注射，劑量仍為50 mg。對(duì)照組給予MTX肌肉注射，首先給予50 mg的MTX肌注，待用藥4~7 d后β-hCG下降不超過15%或繼續(xù)升高，第7天給予第2次MTX肌注，劑量仍為50 mg。此外，兩組患者均給予口服米非司酮口服，每次劑量75 mg，每天2次。當(dāng) B超提示孕囊周圍血流消失、包塊縮小、血β-hCG低于200 U/L時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行B超監(jiān)測(cè)下的清宮術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床治愈率：經(jīng)治療后患者臨床癥狀消失、盆腔包塊縮小、陰道流血停止、無內(nèi)出血發(fā)生、血β-hCG降至正常范圍為治愈；（2）觀察患者的住院時(shí)間、血β-hCG恢復(fù)至正常范圍的時(shí)間；（3）以治療后14 d為療效評(píng)估點(diǎn)，觀察治療前后患者血孕酮、β-hCG、妊娠包塊直徑的變化；（4）觀察治療期間兩組患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理、分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后療效比較 研究組臨床治愈率為95.45%，對(duì)照組為52.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組平均住院時(shí)間為（7.1±2.0）d，β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間為（26.6±5.6）d，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后療效比較

2.2 兩組治療前后血孕酮、β-hCG、妊娠包塊直徑變化比較 研究組治療后血孕酮、β-hCG、妊娠包塊直徑分別為（4.0±2.1）ng/mL、（315.6±60.6）U/L、（0.5±0.3）cm，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

表2 兩組治療前后血孕酮、β-hCG、妊娠包塊直徑變化比較（ x-±s）

2.3 兩組治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高、惡心嘔吐、血白細(xì)胞（WBC）升高發(fā)生率分別為25.00%、9.09%、2.27%，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

目前的研究認(rèn)為，CSP是剖宮產(chǎn)手術(shù)后一個(gè)主要遠(yuǎn)期并發(fā)癥。CSP在臨床上的發(fā)病率雖不高，但是一旦發(fā)病，患者的死亡率較高[4-5]。因此，對(duì)于CSP患者而言，最好的治療方式就是終止妊娠。手術(shù)治療曾作為臨床根治CSP的一種主要治療方法。但是，手術(shù)治療在國內(nèi)外仍存在著較大的爭(zhēng)議。特別對(duì)于育齡期婦女而言，子宮切除后的長期影響，尚沒有確切的說法。因此，保守治療逐漸成為臨床治療的首選。對(duì)于保守治療而言，主要的治療方案在于快速殺死胚胎組織，從而對(duì)子宮進(jìn)行保護(hù)，以保留育齡期婦女的生育能力[6-7]。

表3 兩組治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例（%）

現(xiàn)代藥理研究表明，MTX屬于葉酸拮抗劑的一種，有極強(qiáng)的抗代謝能力[8]。有研究顯示，MTX可以與二氫葉酸還原酶相互作用并結(jié)合，而且這種結(jié)合屬于不可逆且穩(wěn)定持久[9-10]。兩者的相互作用可以產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性的抑制作用，達(dá)到阻止四氫葉酸在機(jī)體內(nèi)的合成，最終起到抑制DNA合作的作用[11-12]。臨床研究顯示，MTX具有較好的抑制細(xì)胞型滋養(yǎng)細(xì)胞的生長及繁殖的能力，此外還能夠抑制中間型及合體型滋養(yǎng)的合成，從而能夠有效停止胚胎的發(fā)育，并導(dǎo)致其死亡，最終被人體吸收[13-14]。MTX直接注入瘢痕妊娠病灶，直接殺死胚胎。

米非司酮具有抗早孕作用，引起妊娠的絨毛組織和蛻膜變性，內(nèi)源性前列腺素釋放，促使LH下降，黃體萎縮，從而使依賴黃體發(fā)育的胚囊壞死而發(fā)生流產(chǎn)。由于MTX與米非司酮治療異位妊娠的作用機(jī)制不同作用點(diǎn)不同，兩藥合用形成協(xié)同作用[15]。

本研究就B超引導(dǎo)孕囊內(nèi)注射MTX治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠中的療效進(jìn)行了臨床分組觀察。發(fā)現(xiàn)研究組治愈達(dá)到95.45%，明顯高于對(duì)照組的52.17%（P<0.05）。此外，患者的住院時(shí)間以及血β-hCG恢復(fù)至正常范圍的時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。說明B超引導(dǎo)孕囊內(nèi)注射MTX在治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠中具有較好的臨床療效，相比于肌注MTX，其起效時(shí)間更快，達(dá)到的治療效果更好。本研究比較了治療前后兩組患者血孕酮、β-hCG以及妊娠包塊直徑的變化，結(jié)果顯示治療后研究組血孕酮、β-hCG水平明顯低于對(duì)照組，而妊娠包塊直徑明顯小于對(duì)照組（P<0.05）。說明孕囊內(nèi)注射MTX，能夠較快起到中止妊娠的作用。最后，本研究還對(duì)治療期間兩組患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況進(jìn)行了觀察。結(jié)果顯示，研究組ALT升高、惡心嘔吐、WBC升高的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。說明孕囊內(nèi)注射MTX更為安全，不會(huì)造成較大的藥物不良反應(yīng)。此外，本研究中兩組患者進(jìn)行后續(xù)胚胎鉗刮術(shù)時(shí)均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血情況。

綜上所述，B超引導(dǎo)孕囊內(nèi)注射MTX治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的療效確切，能夠快速起效，且臨床不良反應(yīng)較少，值得推廣。

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