楊志勇 蕭云

在搶救重癥患者時(shí)氣管切開是建立可靠人工氣道的重要手段，但對(duì)頸部肥胖短小、甲狀腺腫大、頸前組織肥厚、頸部瘢痕、氣管觸摸不清晰或氣管變異、頸椎骨折、氣管相對(duì)過深等困難氣管切開患者如何進(jìn)行氣管切開，一直是廣大外科、重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師面臨的頭痛問題[1-3]。操作復(fù)雜、難度大、造成患者缺氧和急性窒息的發(fā)生率大等都是造成手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的原因。尤其是要緊急建立人工氣道、而又無法順利插上管的情況下，絕對(duì)是生死攸關(guān)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)?，F(xiàn)對(duì)困難氣管切開者進(jìn)行的外科切開聯(lián)合經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（percutaneous dilatational tracheotomy， PDT）進(jìn)行研究，探討困難氣管切開的改良術(shù)式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)象為2008年10月-2014年9月在本院重癥醫(yī)學(xué)科行氣管切開手術(shù)的重癥患者，篩選條件為滿足以下任一條件者：（1）甲狀腺Ⅱ度腫大以上（含甲狀腺腫瘤）；（2）頸部肥胖，仰頸后甲狀軟骨喉結(jié)距胸骨切跡小于5 cm；（3）因頸前組織肥厚氣管觸摸不清晰；（4）明確有氣管變異；（5）頸椎骨折、氣管相對(duì)過深等存在氣管暴露困難。隨機(jī)分為兩組，A組48例，進(jìn)行外科切開聯(lián)合經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開，B組46例，進(jìn)行單純外科切開。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 例

1.2 術(shù)前操作準(zhǔn)備 有條件氣管插管、機(jī)械通氣者呼吸機(jī)氧濃度調(diào)至100%，以提高患者的氧儲(chǔ)備；無法插管患者給予面罩-球囊高流量給氧人工呼吸下緊急手術(shù)。做好床旁心電、血壓、氧飽和度等生命體征監(jiān)測(cè)；事先清理氣道、鼻咽部及口腔內(nèi)的痰液、唾液等分泌物；適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥（非機(jī)械通氣者需注意呼吸抑制）。A組手術(shù)器械為：外科常規(guī)氣管切開手術(shù)包，外加益心達(dá)牌經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開套裝。B組手術(shù)器械僅為外科常規(guī)氣管切開手術(shù)包。

1.3 手術(shù)操作過程 A組：患者取平臥位，頭頸部保持正中位，墊高肩背部，頭后仰（存在頸椎骨折等禁忌證者除外），充分暴露頸前區(qū)域和氣管。定位于第2、3氣管環(huán)頸前部體表投影位置，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾。以2%利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉，在定位處沿頸前正中線作一約2~3 cm的皮膚橫切口。縱向鈍性分離頸前各肌群，用拉鉤拉開，見到甲狀腺后，將甲狀腺輕輕往一側(cè)撥，觸摸并確定氣管環(huán)后，盡可能把甲狀腺中葉包膜基底部從氣管外壁上剝離，將氣管環(huán)暴露至能進(jìn)行穿刺為止。為暴露好術(shù)野，應(yīng)始終堅(jiān)持拉鉤的撥拉。然后用益心達(dá)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開包內(nèi)的穿刺針筒吸取2 mL利多卡因或生理鹽水，接好穿刺套針，在暴露的氣管環(huán)正中向胸骨切跡、離冠狀面約30°~60°方向進(jìn)針（角度可按具體而定），進(jìn)針始終保持負(fù)壓，有突破感并見大量氣泡溢出后，將針套往內(nèi)旋進(jìn)并拔出針芯，沿針套內(nèi)置入導(dǎo)絲，拔出針套，依次從小到大用擴(kuò)張子沿導(dǎo)絲旋入擴(kuò)張氣管創(chuàng)口，再用擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲進(jìn)一步橫向擴(kuò)張切口軟組織和氣管創(chuàng)口。充分?jǐn)U張后，將配套氣管切開套管沿導(dǎo)絲置入氣管內(nèi)，拔出管芯，吸痰和檢查呼出氣流，證實(shí)氣道通暢后，拔除導(dǎo)絲，固定氣切套管，接呼吸機(jī)或給予吸氧。有氣管插管者先將經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管退至切口以上、聲門以下（可用手指觸探）再置管，確保置管到位后再拔除原插管導(dǎo)管。B組：外科常規(guī)氣管切開手術(shù)操作。部分病例為能充分暴露氣管和便于置管，需擴(kuò)大切口，切除部分甲狀腺、應(yīng)用電凝止血等。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、缺氧、急性窒息發(fā)生、出血、創(chuàng)傷等情況。其中血氧飽和度降至85%以下視為缺氧；發(fā)生缺氧并出現(xiàn)肺部濕啰音突然增多及經(jīng)氣道吸出超過15 mL的血性物質(zhì)為急性窒息。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除部分甲狀腺、損傷胸膜、電凝止血及缺氧、窒息等并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

3 討論

傳統(tǒng)外科氣管切開手術(shù)直觀，但對(duì)術(shù)者有較高的技術(shù)要求。通過上述病例的研究觀察，在給困難患者切開操作時(shí)，為能充分暴露置管，往往要擴(kuò)大切口、切除部分甲狀腺及應(yīng)用電凝止血，手術(shù)已升級(jí)到甲狀腺手術(shù)的層面。切口擴(kuò)大化和不順利的置管過程，也增加了損傷胸膜，導(dǎo)致氣胸、縱隔氣腫的風(fēng)險(xiǎn)。部分氣管較深或難以充分暴露者，便造成了置管的不夠位、置管不確切、容易進(jìn)入假道，從而造成置管困難、置管不及時(shí)，由此增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。病人往往會(huì)因此出現(xiàn)窒息，尤其是不能通過緊急經(jīng)口氣管插管等其它建立人工氣道的方法保證通氣的患者，會(huì)直接造成死亡。

Sheldon等[4]于1955年提出了PDT，經(jīng)過不斷發(fā)展及改進(jìn)，目前技術(shù)已比較成熟，有著操作簡(jiǎn)便、快速、切口小、技術(shù)要求低等較多的優(yōu)點(diǎn)，降低了氣管切開的并發(fā)癥，一般ICU及內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)后亦能獨(dú)立完成，在國(guó)內(nèi)外已廣泛開展應(yīng)用[5-11]。目前已有報(bào)道稱PDT是應(yīng)用于急診危重癥，甚至是困難氣管插管時(shí)的最佳選擇之一[12-15]。但該技術(shù)面臨著一個(gè)無法回避的問題，由于PDT并非在明視下進(jìn)行，其操作有一定的盲目性，可造成出血、食道損傷、氣胸、皮下氣腫和窒息等并發(fā)癥，嚴(yán)重的可有致死性大出血及反射性心臟驟停[16-17]。在解剖知識(shí)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足的情況下，為確保安全準(zhǔn)確，有時(shí)需要內(nèi)鏡輔助，其費(fèi)用較高[16，18-19]。部分PDT操作改行常規(guī)氣管切開術(shù)，但對(duì)于困難氣管切開患者存在相對(duì)禁忌證[20-21]。

外科切開聯(lián)合PDT，此聯(lián)合方法能將兩種操作結(jié)合互補(bǔ)，揚(yáng)長(zhǎng)避短。（1）減輕手術(shù)創(chuàng)傷。手術(shù)只需鈍性分離見到氣管能夠進(jìn)行穿刺便可，不用像以往一樣需要充分的暴露，這樣就避免了切口擴(kuò)大化、損傷頸前肌群、甲狀腺切除等大創(chuàng)傷的操作。對(duì)于位置較深的氣管尤為明顯，與暴露困難時(shí)用手術(shù)刀切開比較，穿刺后再鈍性擴(kuò)張可大大降低意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（2）降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)氣管暴露的要求低了，手術(shù)操作便可以得到簡(jiǎn)化，而且通過導(dǎo)絲的導(dǎo)引置管迅速、準(zhǔn)確，從而大大節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。特別是緊急切開爭(zhēng)分奪秒的搶救時(shí)刻，我們可以深刻體會(huì)到，時(shí)間就是生命。故縮短手術(shù)時(shí)間，盡早開放氣道，能有效減少缺氧帶來的進(jìn)一步損害，尤其對(duì)于無法事先緊急經(jīng)口插管或存在插管困難的病患意義重大。（3）安全確切。傳統(tǒng)手術(shù)往往因部分氣管位置不理想或存在變異、鈣化或暴露不夠位而造成置管困難、容易進(jìn)入假道，耽誤了搶救。但結(jié)合了穿刺擴(kuò)張置入導(dǎo)絲的優(yōu)點(diǎn)，確保了導(dǎo)管能安全、及時(shí)的置入，一定程度上也減輕了術(shù)者的壓力。（4）避免盲目性操作。由于PDT具有盲目性，對(duì)于氣管解剖不清晰的患者，穿刺往往不確切，而且難以一次穿刺成功，并有可能誤進(jìn)食道或胸膜，造成嚴(yán)重的惡性后果。肥胖患者氣管前軟組織肥厚，盲目的穿刺也容易造成出血增加，未能及時(shí)置管的話，明顯的活動(dòng)性出血容易經(jīng)由氣管創(chuàng)口進(jìn)入氣道，引起急性窒息。外科切開聯(lián)合PDT，是在明視下操作，看到氣管再穿刺，誤傷甲狀腺、大血管、食道、胸膜的幾率大大減少。（5）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥明顯減少。如上所述，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血相對(duì)少，手術(shù)時(shí)間縮短，患者窒息缺氧的幾率小了，這便大大增加了手術(shù)的安全性，從而提高了手術(shù)成功率。

外科切開聯(lián)合PDT費(fèi)用會(huì)比任何單一切開者高，技術(shù)嫻熟者也可通過自身的操作技巧彌補(bǔ)兩種單一切開者的不足，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，無需聯(lián)合應(yīng)用。隨著重癥醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，氣管切開技術(shù)將會(huì)得到廣泛開展和普及，但并不是每一個(gè)術(shù)者都會(huì)擁有良好的外科基礎(chǔ)和手術(shù)意外應(yīng)對(duì)能力，更多的將是由內(nèi)科醫(yī)師操作。因此，如何保證手術(shù)安全和減少并發(fā)癥的發(fā)生顯得非常重要，除了經(jīng)驗(yàn)的積累，操作技術(shù)的改良也是一個(gè)重要的手段。本文論述了外科切開聯(lián)合PDT在困難氣管切開患者中的臨床療效，結(jié)合了兩者的優(yōu)點(diǎn)，規(guī)避了外科切開的大創(chuàng)傷和PDT盲目性的不足，可將困難氣管切開的操作安全性提高一個(gè)層次，一定程度上避免了缺氧致殘、輸血、醫(yī)療費(fèi)用的增加，縮短了ICU治療時(shí)間，具有臨床實(shí)用價(jià)值。

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