張智琳

人工流產(chǎn)術(shù)是一種手術(shù)過程僅需要10 min的短小手術(shù)，手術(shù)過程主要包括擴(kuò)大宮頸、刮出宮體以及吸出宮體等步驟。人工流產(chǎn)手術(shù)中患者產(chǎn)生的焦慮和恐懼感以及受到的劇烈疼痛會導(dǎo)致患者產(chǎn)生機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而在手術(shù)過程中發(fā)生血壓下降、缺氧、心律紊亂等現(xiàn)象，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度，從而需要效果好、起效快、安全性高的麻醉藥進(jìn)行麻醉[1-3]。近年來無痛人流術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，無痛人流術(shù)通過使用合適的麻醉法能夠減輕患者的疼痛感，增加手術(shù)過程中的舒適感，從而有效減少患者出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)以及藥物對其呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)等導(dǎo)致的不良影響[4-6]。當(dāng)前，絕大多數(shù)無痛人流手術(shù)使用的藥物之一為丙泊酚，它是一種非巴比妥類的短效靜脈麻醉藥，具有起效快、作用時(shí)間短、蘇醒快、無蓄積、毒性小及安全等優(yōu)點(diǎn)，但其作用弱，單獨(dú)使用需加大用量才能滿足麻醉效果，因此對呼吸、循環(huán)抑制作用明顯，呼吸暫停較為常見。很多研究希望通過使用芬太尼、氯胺酮聯(lián)合丙泊酚來降低丙泊酚用量和不良反應(yīng)，但這些藥物均不同程度對循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)有不良影響，臨床使用受到一定程度的限制。地佐辛是一種新型阿片受體混合激動(dòng)-拮抗藥，其鎮(zhèn)痛效果好、起效快、成癮性小、無顯著呼吸和循環(huán)系統(tǒng)副作用，且患者不會形成明顯地依賴性[7-10]。本研究主要是對地佐辛聯(lián)合丙泊酚麻醉對無痛人流患者血流動(dòng)力學(xué)及呼吸情況的影響進(jìn)行探討分析，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月-2014年1月在本院進(jìn)行無痛人流術(shù)患者1600例作為研究對象，患者ASA分級為Ⅰ-Ⅱ級。將所有患者隨機(jī)分為地佐辛組和芬太尼組，每組800例。其中地佐辛組患者年齡19~41歲，平均（27.6±6.8）歲，孕期40~65 d，平均（52.1±9.3）d，體質(zhì)量43~65 kg，平均（52.2±6.9）kg；芬太尼組患者年齡21~41歲，平均（28.3±7.2）歲，孕期40~70 d，平均（53.4±8.9）d，體質(zhì)量43~66 kg，平均（53.0±7.2）kg。兩組患者在年齡、體重、孕周等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前禁食、禁飲6~8 h，手術(shù)前不使用任何藥物，進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道并常規(guī)檢測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)SBP、HR、SpO2以及呼吸頻率（RR），手術(shù)中進(jìn)行常規(guī)吸氧（4 L/min）同時(shí)監(jiān)測心電圖?；颊呷〗厥淮g(shù)者準(zhǔn)備好后，地佐辛組患者給予0.1 mg/kg，15 min后靜脈注射丙泊酚；芬太尼組患者給予1 μg/kg芬太尼后靜脈注射丙泊酚，兩組丙泊酚劑量均為1~2 mg/kg。待患者意識消失、睫毛反射消失、對刺激物反應(yīng)后開始手術(shù)，術(shù)中視情況（如體動(dòng)）追加丙泊酚0.5 mg/kg，直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 分別觀察記錄患者麻醉前、麻醉后2 min及手術(shù)結(jié)束后蘇醒時(shí)呼吸頻率和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)SBP、HR、SpO2等變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對記錄所得數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用 字2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者進(jìn)行麻醉后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)SBP、HR、SpO2和呼吸頻率均顯著降低（P<0.05）；麻醉后兩分鐘及手術(shù)結(jié)束后蘇醒時(shí)地佐辛組患者SBP、HR、SpO2和呼吸頻率顯著高于芬太尼組患者（P<0.05）。這表明地佐辛聯(lián)合丙泊酚麻醉應(yīng)用于無痛人流患者中對患者的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸抑制情況影響均較小。兩組患者麻醉前、麻醉后2 min及手術(shù)結(jié)束后蘇醒時(shí)呼吸頻率和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)SBP、HR、SpO2等變化的具體情況見表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和呼吸頻率比較（s）

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和呼吸頻率比較（s）

*與麻醉后2 min相比，P<0.05；△與芬太尼組相比，P<0.05

組別 指標(biāo) 麻醉前 麻醉后2 min 蘇醒時(shí)地佐辛組（n=800）SBP（mm Hg）127.6±8.7* 107.4±9.6△ 108.8±8.6△HR（次/min）88.6±13.6* 82.7±12.6△ 88.9±13.1△SpO2（%）98.4±1.2* 93.2±3.0△ 97.9±3.6△RR（次/min）15.0±2.8* 11.6±2.8△ 13.3±2.5△芬太尼組（n=800）SBP（mm Hg）127.2±8.5* 98.3±9.2 99.4±7.2 HR（次 /min）90.1±13.9* 72.1±12.2 78.2±12.0 SpO2（%）99.0±1.1* 90.1±2.6 95.8±4.9 RR（次 /min）15.2±2.7* 9.0±2.3 11.4±2.7

3 討論

近年來我國每年人工流產(chǎn)例數(shù)一直維持在1000萬左右，已成為影響婦女生殖和心理健康的重要因素，是公眾矚目的醫(yī)療和社會問題。人工流產(chǎn)作為婦產(chǎn)科常見的短小手術(shù)，手術(shù)過程包括擴(kuò)大宮頸、刮宮體和吸宮體等步驟，手術(shù)中常因擴(kuò)宮、負(fù)壓吸引、宮頸牽拉等引起劇烈疼痛以及患者產(chǎn)生的焦慮和恐懼感使患者發(fā)生體動(dòng)等反應(yīng)，導(dǎo)致手術(shù)難度增加甚至子宮穿孔等嚴(yán)重后果，同時(shí)人工流產(chǎn)術(shù)實(shí)施時(shí)可導(dǎo)致患者的迷走神經(jīng)興奮出現(xiàn)血壓下降，心率下降，惡心嘔吐，胸悶氣急，頭暈面色蒼白出冷汗等癥狀，因此需要有效果好、起效快以及蘇醒快的麻醉藥對患者進(jìn)行麻醉[11-12]。無痛人流術(shù)的開展使廣大婦女不必再忍受疼痛的折磨，且降低了手術(shù)并發(fā)癥，在各級醫(yī)院受到歡迎并迅速普及。既往有多種麻醉方法應(yīng)用于人工流產(chǎn)術(shù)，如蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外或骶管神經(jīng)阻滯、宮頸麻醉等，但效果皆不甚理想。目前無痛人流術(shù)的麻醉多以靜脈全身麻醉為主，尤其是靜脈下麻醉法，通過使用各類鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，能夠使得患者在手術(shù)過程中減輕疼痛、提高舒適感，并減少藥物對患者循環(huán)系統(tǒng)的不良影響以及產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)[13]。

手術(shù)過程中的疼痛會使患者腎上腺皮質(zhì)和交感神經(jīng)末梢釋放皮質(zhì)醇和醛固酮，患者出現(xiàn)的血壓下降和緊張感等因素又會對腎素-血管緊張素系統(tǒng)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致血管緊張素和腎素的釋放量增多，因此手術(shù)過程中常會使用腎素、皮質(zhì)醇、血管緊張素等指標(biāo)來反應(yīng)患者機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)的程度[14]。

無痛人流術(shù)的多種麻醉方式中，鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用成為無痛人流術(shù)麻醉的趨勢。丙泊酚是一種非巴比妥類的短效靜脈麻醉藥，具有起效快、作用時(shí)間短、蘇醒快、無蓄積、毒性小及安全性高等優(yōu)點(diǎn)，但其麻醉作用弱，單獨(dú)使用需加大用量才能滿足麻醉效果，因此對呼吸、循環(huán)抑制作用明顯，呼吸暫停的現(xiàn)象較為常見。為了減輕丙泊酚對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用，減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)，與鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用成為無痛人流術(shù)麻醉的趨勢。很多研究中曾經(jīng)使用瑞芬太尼、氯胺酮等聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行無痛人流術(shù)的麻醉，希望可以降低丙泊酚的用量，從而減少不良反應(yīng)，但這些藥物均不同程度地對循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)有不良影響，其臨床使用受到限制[15]。芬太尼為阿片受體激動(dòng)劑，是一種強(qiáng)效的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用大約為嗎啡的80倍，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，靜脈注射1 min后即起效，4 min后鎮(zhèn)痛作用會達(dá)到高峰，可以持續(xù)30 min，肌內(nèi)注射7 min后起效，能維持1~2 h。芬太尼常用于外科、婦科和各種疼痛的鎮(zhèn)痛，也能夠減輕和防止患者手術(shù)后出現(xiàn)譫妄的癥狀。但這種藥物靜脈注射時(shí)會導(dǎo)致患者胸壁肌肉出現(xiàn)強(qiáng)直，若注射太快還會產(chǎn)生較強(qiáng)的呼吸抑制作用，藥物還具有一定的成癮性，同時(shí)對患者的皮膚和粘膜表面以及氣管也具有一定的刺激性。地佐辛是一種新型在阿片受體混合激動(dòng)-拮抗藥，作為μ受體拮抗劑和κ受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于噴他佐辛，肌肉注射和皮下注射均能被快速吸收，其具有松弛胃腸平滑肌的作用，能夠降低惡心嘔吐的發(fā)生幾率，已廣泛使用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療、宮腔鏡及胃腸鏡的檢查中。地佐辛起效快，注射15 min后立即起效，而且具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，其鎮(zhèn)痛作用甚至要強(qiáng)于可待因和嗎啡而且沒有明顯的成癮性，對循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的副作用小，患者不會產(chǎn)生顯著的依賴性，作為強(qiáng)效阿片受體類藥物，地佐辛僅僅列入精神藥品二類管理中，臨床使用較為方便[16]。本研究結(jié)果顯示，所有患者進(jìn)行麻醉后2 min呼吸頻率和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)SBP、HR和SpO2均顯著降低（P<0.05）；麻醉后2 min及手術(shù)結(jié)束后蘇醒時(shí)地佐辛組患者SBP、HR、SpO2和呼吸頻率顯著高于芬太尼組患者（P<0.05）。

綜上所述，在無痛人流術(shù)中僅僅使用丙泊酚是無法達(dá)到令人滿意地麻醉效果。芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉方式雖然具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但是會產(chǎn)生較大的抑制呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)，而地佐辛聯(lián)合丙泊酚麻醉應(yīng)用于無痛人流患者在手術(shù)中和術(shù)后都具有完善的鎮(zhèn)痛效果，對患者的血流動(dòng)力學(xué)影響小，不會產(chǎn)生較大的呼吸抑制作用，但是在使用過程中，要求麻醉師具有很高的安全意識、熟練的操作技能以及完善的麻醉設(shè)備來保障患者的安全，不可以在麻醉過程中放松警惕，而其鎮(zhèn)痛以及其他方面的效果則需要更進(jìn)一步研究來明確。

[1]Vlahos N F， Giannakikou I， Vlachos，et al. Analgesia and anesthesia for assisted reproductive technologies[J]. Int J Gynaecol Obstet，2009，105（3）：201-205.

[2]岳修勤.地佐辛與芬太尼應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（4）：255.

[3]楊程，閆諾，李娟.地佐辛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中的臨床觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，17（5）：698-699，702.

[4]Singh Bajwa S J，Bajwa S K，Kaur J.Comparison of two drug combinations in total intravenous anesthesia：Propofol-ketamine and propofol-fentanyl[J].Saudi J Anaesth，2010，4（2）：72-79.

[5]Gharagozlou P，Hashemi E，Delorey T M， et al.Pharmacological profiles of opioid ligands at kappa opioid receptors[J].BMC Pharmacol，2006，6（25）：3.

[6]李查兵.地佐辛復(fù)合異丙酚用于無痛胃鏡術(shù)的臨床觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（35）：75-76.

[7]Molina P E.Neurobiology of the response： contribution of the sympathetic nervous system to the neuroimmune axis in traumatic injury[J].Shock，2005，24（1）：3-10.

[8]Choileain N N，Redmond H P.Cellres Ponseto Surgery[J].Arch Surg，2006， 141（11）：1132-1140.

[9]馮祝余，劉彬.地佐辛復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于無痛人流術(shù)的臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，21（23）：59-61.

[10]姜秀麗，王翠，邵芹，等.帕瑞昔布鈉復(fù)合丙泊酚靶控輸注用于無痛人流的效應(yīng)室半數(shù)有效濃度[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，31（1）：133-135.

[11]莫家全，黃堅(jiān)，張敏森.地佐辛不同劑量超前鎮(zhèn)痛用于無痛人工流的臨床觀察[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2011，17（16）：2013-2015.

[12]姜愛華，金瑾，辛德乾.不同劑量地佐辛復(fù)合異丙酚在PPH麻醉中的應(yīng)用效果比較[J].山東醫(yī)藥，2011，51（6）：107-108.

[13]馬鴻軍，許卿.丙泊酚聯(lián)合地佐辛用于無痛人流療效和安全性觀察[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2012，6（2）：13-14.

[14]萬智鋼，周興根，王潔，等.地佐辛聯(lián)合丙泊酚在無痛人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，32（2）：287-288.

[15]周加斌.丙泊酚復(fù)合地佐辛對無痛人流患者術(shù)后血清皮質(zhì)醇、腎素、血管緊張素及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，19（8）：1129-1135.

[16]Hsieh Y H， Chou A L， Lai Y Y， et al. Propofol alone versus propofol in combination with meperidine for sedation during colonoscopy[J].J Clin Gastroenterol，2009，43 （8）：753-757.