劉軍 葛斌 王婧欣 閆衛(wèi)剛 高睿心 郭通

近年來，乳腺癌保乳手術(shù)和新輔助治療日新月異，使醫(yī)生在手術(shù)前獲得更多的乳腺癌信息成為必要。目前乳腺疾病的標準評估方法包括臨床評估、影像學(xué)評估和病理學(xué)診斷，其中病理學(xué)診斷最為重要。因乳腺彩超、鉬靶及核磁共振不能定性，手術(shù)切取活檢則對患者心理造成巨大壓力，且創(chuàng)傷較大，而空芯針穿刺術(shù)前即可獲得乳腺癌的生物學(xué)行為特征，為術(shù)前制定合理的治療方案提供依據(jù)。近年來應(yīng)用粗針穿刺活檢（Core needle biopsy，CNB）術(shù)前確診乳腺癌的方法被廣泛應(yīng)用。但在基層醫(yī)院，往往由于設(shè)備受限，沒有條件開展超聲引導(dǎo)下的粗針穿刺，從2012年5月-2013年6月筆者對120例以“乳房無痛性腫塊”為主訴的患者進行了無超聲引導(dǎo)下乳腺腫塊CNB穿刺，其中確診為乳腺癌84例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年5月-2013年6月對120例以“乳房無痛性腫塊”為主訴的患者中選取術(shù)前乳腺彩超或鉬靶片檢查中存在乳腺癌可能的患者進行粗針穿刺活檢。年齡27~74歲，中位年齡51.5歲，2例為男性，其余均為女性。腫塊分布左側(cè)40例，右側(cè)78例，2例為雙側(cè)，分布位置見表1。所有入組患者均行乳腺彩超或乳腺鉬靶檢查，腫塊大小1.0~10 cm，中位大小2.5 cm，平均大小3.8 cm，其中≤1 cm 2例，1 cm<腫塊直徑≤2 cm 20例，2 cm<腫塊直徑≤5 cm 80例，>5 cm 18例。

表1 120例乳腺腫塊位置分布 例

1.2 方法

1.2.1 穿刺前準備 乳腺專科檢查明確乳腺腫塊大小、位置，確定具體穿刺部位以及進針方向和深度，做明確標記點，同時乳腺彩超檢查應(yīng)排除乳腺囊性病變，凝血四項檢查排除凝血系統(tǒng)異常，無穿刺禁忌證。

1.2.2 粗針穿刺活檢（CNB）用美國Bard Magnum全自動活檢槍，穿刺針型號4G，施行CNB時應(yīng)盡量穿取腫塊不同部位，以提高陽性率。本組每一腫塊取3針。所取的組織條送病理科做組織學(xué)檢查（石蠟切片、HE染色）。經(jīng)組織學(xué)病理診斷為乳腺癌者，評估手術(shù)可行性，可手術(shù)者術(shù)中不再行冰凍病理檢查，不適合手術(shù)者行新輔助化療；如果穿刺病理報告良性病變或可疑惡性病變（統(tǒng)稱陰性結(jié)果），該組患者即行手術(shù)中冰凍病理活檢后決定下一步手術(shù)方式。以上操作均由同一組醫(yī)生進行。

1.2.3 觀察指標 采用Fomage’s統(tǒng)計方法[1]，敏感度 =TP/（TP+FN）；特異度 =TN/（TN+FP）；陽性準確率=（TP+TN）/（TP+TN+FN+FP）；陽性預(yù)測值=TP/（TP+FP）；陰性預(yù)測值=TN/（TN+FN）。

TP（真陽性數(shù)）=活檢肯定癌診斷+可疑癌（包括不典型增生、異型細胞、癌可疑）診斷。TN（真陰性數(shù)）=活檢良性診斷+可疑癌診斷。FP（假陽性數(shù)）為活檢檢查判斷為惡性或可疑癌病變而手術(shù)切除活檢為良性病例。FN（假陰性數(shù)）為活檢檢查判斷為良性病變而手術(shù)切除后病檢為惡性病變病例。

穿刺活檢結(jié)果為良性而手術(shù)后病理確診乳腺癌稱為假陰性。在穿刺活檢中診斷為良性的病變中乳腺癌所占的比例為假陰性率。低估率定義為活檢中診斷為高危級別的病灶與手術(shù)證實惡性病灶的比例[2]。

2 結(jié)果

本組120例穿刺活檢病例病理診斷與術(shù)后病理診斷分布見表2，穿刺活檢病例與術(shù)后病理診斷比較見表3，腫瘤T分期、最小徑、分期對于穿刺結(jié)果的影響見表4。

表2 120例患者CNB及手術(shù)病理結(jié)果 例

表3 穿刺活檢與術(shù)后病理診斷比較

粗針穿刺對乳腺惡性腫瘤診斷的敏感度=82/（82+6）=93.2%，特異度=44/（44+0）=100%，陽性準確率=（82+44）/（82+44+6+0）=95.5%，陽性預(yù)測值=82/（82+0）=100%，陰性預(yù)測值=44/（44+6）=88.0%。假陰性6例，假陰性率=6/38=15.8%，低估2例，低估率=2/6=33.3%。

本組中通過對以“乳房腫塊”為主訴患者進行穿刺活檢和切除手術(shù)，對于惡性病變CNB與開放手術(shù)病理符合率為90.5%，對于良性病變符合率為100%。所有患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

表4 腫瘤T分期、最小徑、分期對于穿刺結(jié)果的影響 例

可觸摸的乳腺癌T分期、最小徑、TNM分期對穿刺結(jié)果的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 粗針穿刺與其他微創(chuàng)穿刺方法的比較 常用的乳腺穿刺方法包括細針穿刺活檢、粗針穿刺活檢、麥默通旋切活檢系統(tǒng)。

細針穿刺活檢對機體的損傷小，引起癌細胞擴散轉(zhuǎn)移的機會亦小，對愈后無不利影響[3]，惡性腫瘤診斷敏感性文獻報道為66%~92%[4]。因穿刺的標本組織量不多，僅為少量細胞或組織碎片，存在一定比率的假陰性診斷。而部分患者仍需進行粗針穿刺活檢或術(shù)中冰凍確診。最重要的是細針穿刺有一定的假陽性率，這是在乳腺癌的診治中不能被接受的[5]。麥默通旋切活檢系統(tǒng)具有精確定位，操作方便，切口微小，美容效果好等優(yōu)點[6-7]，可以使很多早期癌得以確診[8]。

粗針穿刺第一次取材的準確率可達90.1%，多次取材準確率可高達96.6%以上[9]，是較理想的術(shù)前診斷手段，操作簡單，經(jīng)濟適用，準確率高[10]。本研究對乳腺癌診斷敏感性達93.2%。

3.2 穿刺活檢與開放式手術(shù)活檢比較 在目前的乳腺癌診治模式下，乳腺癌的保乳手術(shù)和新輔助治療使醫(yī)生在手術(shù)前獲得更多的乳腺癌信息成為必要[11-12]，開放式手術(shù)活檢方法雖可以獲取全部腫瘤組織進行病理學(xué)檢查，但會影響診斷后的乳腺癌治療方式選擇。目前手術(shù)切除活檢已不是首選的病理取材方式。

3.3 安全性 對于乳腺癌患者，穿刺活檢造成腫瘤細胞種植和播散的恐懼遠大于對血腫或感染的顧慮，關(guān)于粗針活檢后發(fā)生腫瘤針道種植的報道很少見[13]，因此建議穿刺證實為乳腺癌的患者行保乳手術(shù)的范圍應(yīng)包括穿刺針道在內(nèi)。對于穿刺活檢是否造成腫瘤血道播散的問題，國外曾有多項大規(guī)模前瞻性研究，結(jié)果提示乳腺穿刺活檢后延遲手術(shù)對乳腺癌患者的生存率并沒有影響[14]。

3.4 高危低估率與假陰性 高危病變低估指將惡性病變判定為導(dǎo)管上皮不典型增生、小葉上皮非典型增生、小葉原位癌、乳管內(nèi)乳頭狀瘤以及放射狀瘢痕等高危病變，目前大樣本報道假陰性率介于0.3%~8.3%，高危病變低估率為0~56%[15]，本組病例病理研究中高危病變低估率為33.3%，假陰性率為15.8%。

綜上，無超聲引導(dǎo)粗針穿刺活檢技術(shù)可直接準確獲得病變活體組織，通過不斷提高醫(yī)師穿刺技巧，加強與病理、影像等科室的密切協(xié)作，可明顯提高乳腺癌的診斷準確率，該項技術(shù)可提供乳腺癌的生物學(xué)行為特征，為個體化的放化療及內(nèi)分泌提供依據(jù)。因此，筆者認為無超聲引導(dǎo)粗針穿刺活檢技術(shù)，適合在基層醫(yī)院臨床實踐中推廣。

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