陳惠英

復(fù)式全子宮切除術(shù)為常用的子宮切除術(shù)術(shù)式，是對(duì)婦科嚴(yán)重病變進(jìn)行治療的有效措施。近年來(lái)，隨著外科手術(shù)及麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，使手術(shù)安全性不斷增高，但是行復(fù)式全子宮切除術(shù)，術(shù)后早期疼痛依然是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。提高手術(shù)安全性，降低術(shù)后早期疼痛強(qiáng)度，是麻醉科研究的主要方向。瑞芬太尼是一種新合成阿片類藥物，具有清除快、起效快、長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)蓄積的特點(diǎn)，在臨床上廣泛應(yīng)用，但是其代謝速度快，在手術(shù)結(jié)束后，麻醉的鎮(zhèn)痛效果快速消失，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛感，甚至?xí)霈F(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏、起痛閥降低等狀況[1]。在早期感覺(jué)疼痛后，臨床處理難度大，作早期的預(yù)防，是有效措施，舒芬太尼有顯著的鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼5~10倍，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、起效快，呼吸抑制較輕微，安全性高，是臨床上對(duì)瑞芬太尼麻醉后早期疼痛進(jìn)行預(yù)防的首選藥物。本組研究對(duì)瑞芬太尼麻醉后早期疼痛患者實(shí)施舒芬太尼預(yù)防，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年3月-2014年3月接受腹式全子宮切除手術(shù)患者84例為觀察對(duì)象，年齡39~74歲，平均（57.8±3.5）歲。將84例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各42例。對(duì)照組：年齡41~74歲，平均（57.6±4.3）歲；觀察組：年齡39~74歲，平均（58.5±4.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：同意參與本組研究者；具有手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎功能障礙患者；嚴(yán)重心腦血管疾病患者；精神疾病患者及具有潰瘍病史患者，與本組研究不配合者；血液疾病、全身免疫性疾病患者。兩組患者性別、年齡及其他情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均行靜吸復(fù)合麻醉，咪唑安定2 mg、丙泊酚1 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg，快速誘導(dǎo)氣管插管后行機(jī)械通氣。術(shù)中維持以瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）、丙泊酚 4 mg/（kg·h）及低濃度七氟醚吸入，手術(shù)結(jié)束前25 min，對(duì)照組靜推芬太尼1 μg/kg，觀察組靜推舒芬太尼0.2 μg/kg。手術(shù)結(jié)束前15 min，停吸七氟醚，手術(shù)結(jié)束前5 min，停丙泊酚，手術(shù)結(jié)束，停瑞芬太尼。兩組患者恢復(fù)自主呼吸，潮氣量>7 mL/kg，咳嗽，吞咽反射恢復(fù)，給予拔管，接靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄兩組患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間。觀察兩組患者術(shù)后疼痛情況，拔管后口述疼痛分為無(wú)痛、輕微、中度、劇烈，計(jì)0~3分，術(shù)后VAS由患者根據(jù)疼痛程度選擇0~10分表示，無(wú)痛計(jì)為0分，劇烈疼痛計(jì)為10分，同時(shí)記錄兩組患者不良反應(yīng)情況，作對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者拔管時(shí)間及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間比較 兩組患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較均無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間比較（x-±s） min

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分及口述疼痛評(píng)分比較 觀察組拔管后口述疼痛評(píng)分及術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS值均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.76%，明顯低于對(duì)照組21.43%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者拔管后口述疼痛評(píng)分及術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS值比較（x-±s） 分

表3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

3 討論

隨著外科手術(shù)的發(fā)展，許多疾病都可以通過(guò)手術(shù)方式解決，通過(guò)切除病灶，起到控制疾病發(fā)展，降低疾病復(fù)發(fā)率，提高患者生存質(zhì)量的作用。婦科疾病是困擾女性的主要疾病，其具有高發(fā)病率，病情反復(fù)發(fā)作，治療難度大等特點(diǎn)。對(duì)于無(wú)生育要求，且子宮病變較為嚴(yán)重者，大多數(shù)患者選擇行全子宮切除術(shù)，徹底根除病灶。為提高手術(shù)安全性，減少手術(shù)痛苦，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸桨?，減輕術(shù)后疼痛強(qiáng)度，是臨床研究的關(guān)鍵[2]。近年來(lái)，隨著瑞芬太尼在手術(shù)麻醉中廣泛應(yīng)用，使麻醉后早期疼痛情況備受關(guān)注，疼痛發(fā)生后進(jìn)行處理難度較大，因此對(duì)麻醉后早期疼痛進(jìn)行預(yù)防，已經(jīng)成為有效緩解疼痛的有效方案。瑞芬太尼為阿片類受體激動(dòng)藥物，其具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，起效快，清除快，經(jīng)大劑量用藥后無(wú)蓄積等優(yōu)勢(shì)[3]。盡管是大劑量用藥，也不會(huì)使麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，在手術(shù)麻醉結(jié)束后，其消失速度快，使患者術(shù)后疼痛時(shí)間提前。

術(shù)后疼痛主要因?yàn)槭中g(shù)損傷神經(jīng)末梢，形成損傷后，導(dǎo)致周圍神經(jīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性異常[4]。其發(fā)生機(jī)制與機(jī)械性損傷，對(duì)外周神經(jīng)突軸中胞漿產(chǎn)生方向流動(dòng)相關(guān)。損傷的神經(jīng)末梢中P物質(zhì)釋放，增加血管通透性，患者有組織水腫表現(xiàn)；主要因損傷部位存在刺激因素，形成緩激肽、組胺及白三烯、前列腺素等炎癥因子大量釋放，這類物質(zhì)均有致痛作用，可直接對(duì)感受器形成刺激而出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛感。同時(shí)，因周圍神經(jīng)增加敏感性后，致使疼痛閥值下降，加重疼痛[5]。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)結(jié)束前30 min左右行舒芬太尼注射，可有效對(duì)腹部手術(shù)、胸部手術(shù)麻醉后的急性疼痛進(jìn)行預(yù)防，且不會(huì)對(duì)患者的拔管時(shí)間、自主意識(shí)與呼吸恢復(fù)等造成影響，甚至能提高恢復(fù)質(zhì)量[6-7]。而本組研究為手術(shù)結(jié)束前25 min靜脈注輸舒芬太尼，對(duì)瑞芬太尼手術(shù)麻醉患者進(jìn)行術(shù)后早期疼痛進(jìn)行預(yù)防，結(jié)果顯示，術(shù)后疼痛降低，且對(duì)患者的意識(shí)恢復(fù)拔管時(shí)間、呼吸恢復(fù)等未造成影響，與文獻(xiàn)[8]報(bào)道結(jié)果一致。

經(jīng)本組研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)結(jié)束前行芬太尼靜脈注射，雖然能對(duì)瑞芬太尼手術(shù)后早期疼痛進(jìn)行一定程度的預(yù)防，且不影響患者術(shù)后蘇醒及拔管時(shí)間，但是其麻醉程度不足，仍然有患者定向力恢復(fù)時(shí)出現(xiàn)疼痛感[9]。本組研究結(jié)果與之相符。同時(shí)，芬太尼有一定的呼吸抑制作用，對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用[10]。舒芬太尼為芬太尼衍生物，其“第二高峰”發(fā)生率明顯較芬太尼低。已經(jīng)有學(xué)者表示，舒芬太尼具有較高血管穩(wěn)定性，對(duì)瑞芬太尼麻醉后出現(xiàn)的早期疼痛感，具有顯著的抑制作用[11]。大多行子宮全切術(shù)患者為中老年女性，機(jī)體的藥物代謝能力呈明顯下降，無(wú)法有效對(duì)血管功能進(jìn)行快速調(diào)節(jié)，采取靜脈注射給藥方式，極易產(chǎn)生血藥濃度波動(dòng)大等情況，對(duì)心血管功能造成嚴(yán)重影響。因此，選擇安全性較高的麻醉藥物，保護(hù)心血管，減少呼吸抑制及疼痛強(qiáng)度，是改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵[12]。有學(xué)者研究對(duì)腹部手術(shù)患者使用瑞芬太尼復(fù)合麻醉，在手術(shù)結(jié)束前30 min使用0.5 μg/kg舒芬太尼注射，其術(shù)后疼痛強(qiáng)度顯著較未使用舒芬太尼預(yù)防者低，且利于患者術(shù)后恢復(fù)[13]。

舒芬太尼與芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)相比，舒芬太尼為芬太尼5~10倍，且持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)2倍，有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛能力，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，呼吸抑制作用輕，具有顯著優(yōu)越性[1]。經(jīng)本組研究結(jié)果顯示，舒芬太尼組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，且二次追加鎮(zhèn)痛藥物較少。提示舒芬太尼的鎮(zhèn)痛安全性顯著高于芬太尼。采取舒芬太尼作瑞芬太尼麻醉后鎮(zhèn)痛，可顯著提高麻醉安全性。大多數(shù)中年人群存在心腦血管疾病，麻醉可能會(huì)導(dǎo)致心率及血壓波動(dòng)，致使腦血管并發(fā)癥發(fā)生率增加，嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后。芬太尼具有一定程度的呼吸抑制作用，其分布容積較廣，若未控制用量，則可能造成患者窒息。雖然舒芬太尼作用時(shí)間較芬太尼高2倍，但是其作用強(qiáng)度平穩(wěn)，半衰期短，利于體內(nèi)代謝，減少嗜睡癥狀。雖然麻醉時(shí)均無(wú)毒性反應(yīng)，但是術(shù)中用藥或給藥方式不同，機(jī)體無(wú)法有效代謝，則會(huì)出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，特別是敏感性體質(zhì)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀。觀察組不良反應(yīng)明顯低于對(duì)照組，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[14]報(bào)道結(jié)果一致。舒芬太尼使用安全性明顯高于芬太尼，更加適用于中老年人群，減少呼吸抑制及皮膚反應(yīng)、嗜睡、胃腸道反應(yīng)出現(xiàn)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于芬太尼，且安全性較高，在對(duì)瑞芬太尼術(shù)后早期疼痛的預(yù)防時(shí)，應(yīng)首選舒芬太尼，因其較少抑制呼吸，不影響患者意識(shí)與呼吸系統(tǒng)恢復(fù)，提高患者恢復(fù)質(zhì)量，減少不良反應(yīng)發(fā)生，降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，從而利于患者恢復(fù)，緩解術(shù)后不適癥狀，可改善遠(yuǎn)期預(yù)后，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[1]羅青妍，黃紹強(qiáng)，周守靜，等.右美托咪啶混合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（3）：274-277.

[2]陳筱靜，倪娟，曾葵，等.婦科腹腔鏡術(shù)后單次應(yīng)用芬太尼或舒芬太尼鎮(zhèn)痛的量效關(guān)系研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（6）：447-451.

[3]馬鳳亞.舒芬太尼、芬太尼防治雷米芬太尼麻醉的食管癌術(shù)后急性疼痛療效比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（16）：2595-2596.

[4]李琳琳，柏曉漫，陳鵬，等.氟比洛芬酯配合舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后運(yùn)動(dòng)性疼痛的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17（8）：1457-1459.

[5]杜化娟，王建荔，張明慧，等.舒芬太尼鎮(zhèn)痛對(duì)家兔β-內(nèi)啡肽和氧自由基的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（5）：501-503.

[6]董長(zhǎng)江，譚宏宇，朱文智，等.氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼用于腹部腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及其安全性[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，43（2）：307-310.

[7]唐慧，陳佳，何虹，等.不同質(zhì)量濃度舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛的效果評(píng)價(jià)[J].上海醫(yī)學(xué)，2012，35（12）：1035-1038.

[8]高瑋，趙琳，段滿林，等.地佐辛聯(lián)合舒芬太尼在上腹部及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，15（6）：532-535.

[9]朱健聰，王德好.穿刺針斜面與脊柱平行法減少椎管麻醉后腰背痛的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（19）：31-32.

[10]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合麻醉學(xué)專業(yè)委員會(huì).首屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合麻醉學(xué)術(shù)研討會(huì)暨中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合麻醉學(xué)專業(yè)委員會(huì)成立大會(huì)紀(jì)要[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（7）：678-678.

[11]陳振明.七氟醚吸入麻醉和氯胺酮靜脈麻醉用于小兒手術(shù)麻醉效果的比較[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（14）：28-29.

[12]季蒙，陶軍，王慶利，等.舒芬太尼預(yù)防雷米芬太尼麻醉后早期疼痛的臨床療效[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（28）：2932-2933.

[13]馬（王麗），馮善武，汪福洲，等.舒芬太尼防治雷米芬太尼行婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉蘇醒期疼痛效應(yīng)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（9）：767-769.

[14]徐雪，戚翔，梁治，等.OSAS患者右美托咪啶和舒芬太尼輔助表面麻醉用于纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管效果的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（12）：1461-1464.