張麗華 董自平 穆艷順 王濱 于哲 李穎華 郭海云

膽囊結(jié)石是臨床中的一種常見病、多發(fā)病，在女性人群中發(fā)病率較高[1]。由于可引起膽絞痛、急性膽囊炎等合并癥，對(duì)于膽囊結(jié)石一般采取積極的治療。隨著腹腔鏡技術(shù)在手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，在膽囊結(jié)石的治療過程中顯示出顯著的療效[2]。腹腔鏡保膽取石為治療膽囊結(jié)石的一種選擇越來(lái)越受到臨床重視。2008年1月-2011年1月，本院對(duì)患有膽囊結(jié)石的患者進(jìn)行完全腹腔鏡保膽取石術(shù)，術(shù)后療效滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月-2011年1月行保膽取石術(shù)100例患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組50例。治療組中男22例，女28例，年齡（53.6±13.17）個(gè)月，病程（6.0±5.4）個(gè)月。對(duì)照組中男19例，女31例，年齡（50.5±14.25）個(gè)月，病程（7.5±7.0）個(gè)月，兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽囊結(jié)石；（2）膽囊隆起樣病變；（3）膽囊炎。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）萎縮性膽囊炎；（2）瓷化膽囊；（3）膽囊壁局限性增厚未除外膽囊癌；（4）膽囊管或膽總管梗阻；（5）急性胰腺炎或其他嚴(yán)重并發(fā)癥；（6）排除需急診手術(shù)患者[3]。

1.4 方法 治療組：在全身麻醉下，常規(guī)消毒鋪巾，取臍孔放射狀切口1 cm，建立人工氣腹，置入10 mm Trocar。進(jìn)入入視鏡，腹腔鏡下探查患者膽囊周圍情況，以確定保膽取石術(shù)是否可以實(shí)施[4]。對(duì)確定手術(shù)可實(shí)施的患者，在腔鏡的監(jiān)視下，于劍突下平右肝下緣水平置入5 mm Trocar，右肋緣下近膽囊底位置置入5 mm Trocar。1-0可吸收縫線縫合膽囊底固定在右上腹壁進(jìn)行牽引，將手套制作的標(biāo)本袋送入右肝上，經(jīng)膽囊底部穿刺吸去膽汁后，在膽囊底部切開1.0 cm，然后插入膽道鏡在監(jiān)視器觀察下使用網(wǎng)籃取石或者息肉。將結(jié)石或息肉裝入標(biāo)本袋中，觀察膽囊內(nèi)沒有結(jié)石殘留后，用1-0可吸收線連續(xù)縫合膽囊底部切口。清洗并吸凈腹腔內(nèi)液體后，將標(biāo)本袋從臍部切口取出。消除氣腹，關(guān)閉各切口。

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)開腹后保膽取石手術(shù)進(jìn)行治療。所有患者均行氣管插管全麻方式，于右肋邊緣下部行切口，長(zhǎng)約5 cm，開腹后將膽囊提拉至切口處后固定，使用電刀將膽囊底部切開，將膽汁洗凈后，注入生理鹽水，以保持清晰的視野，將膽管鏡置入在其引導(dǎo)下進(jìn)行取石操作，至結(jié)石完全取凈后，使用可吸收線將膽囊縫合，清理腹腔后關(guān)腹，術(shù)后視患者情況決定是否留置引流管。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在各項(xiàng)手術(shù)記錄方面的比較 治療組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率的比較 治療組發(fā)生并發(fā)癥1例，對(duì)照組發(fā)生7例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.89，P<0.05）。治療組復(fù)發(fā)1例，對(duì)照組復(fù)發(fā)3例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=1.04，P>0.05）。

表1 兩組患者在各項(xiàng)手術(shù)記錄方面的比較（x-±s）

3 討論

膽囊結(jié)石是外科的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率為7%~10%[5]。膽囊結(jié)石在肝硬化的患者中較常見，Cucinotta等[6]報(bào)道30%的肝硬化患者中存在膽囊結(jié)石。對(duì)于膽囊結(jié)石的治療，最常用膽囊切除術(shù)、開腹后保膽取石術(shù)、腹腔鏡保膽取石術(shù)[7]。100多年來(lái)，膽囊切除一直占主導(dǎo)地位，其主要理論基礎(chǔ)是Langenburch（1846-1901）的溫床學(xué)說：“膽囊切除不是因?yàn)槟懩覂?nèi)含有結(jié)石，而是因?yàn)槟懩夷苌L(zhǎng)結(jié)石”；其次是“保膽取石術(shù)后”結(jié)石容易復(fù)發(fā)！其復(fù)發(fā)率在40%以上[8]。因此，膽囊切除就理所當(dāng)然的成為治療膽囊結(jié)石100年都不能動(dòng)搖的“金標(biāo)準(zhǔn)”。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）的出現(xiàn)更是起到推波助瀾的作用。而膽囊的重要性也就被大大忽視了。隨著膽囊切除后患者引發(fā)了一系列的不良后果，包括：膽囊切除術(shù)后綜合征、腹瀉、膽總管結(jié)石發(fā)生率增加、膽管損傷、結(jié)腸癌發(fā)生率增加等[9-10]，人們對(duì)膽囊生理功能以及膽囊切除后各種并發(fā)癥認(rèn)識(shí)的不斷深入，患者和醫(yī)生對(duì)保留有功能的膽囊，提高生活質(zhì)量的呼聲越來(lái)越高[11]。

以往舊式的保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率大部分為殘留率[12]。在舊式保膽取石過程中，外科醫(yī)生不能真正看到膽囊內(nèi)部的情況，也沒有取盡標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為鉗子夾不到、超聲波沒掃描到、造影沒顯影就叫取凈了。因此，遺漏在所難免。這也是很多臨床醫(yī)生不贊成保膽治療的根源所在。在腹腔鏡、內(nèi)鏡外科時(shí)代已經(jīng)到來(lái)的今天，保留膽囊，取凈結(jié)石，較低的復(fù)發(fā)率已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)。新式的保膽取石手術(shù)，取石用專門的取石器械將結(jié)石完整的取出膽囊，對(duì)殘留的碎石、黏膜下結(jié)石、壁間結(jié)石可用特殊的儀器取干凈。整個(gè)過程是在攝像頭的監(jiān)視下完成的，克服了外科手術(shù)的盲區(qū)。完全腹腔鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的Meta分析具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低[13]。

患者膽囊存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變或發(fā)生不可逆損傷的患者；嚴(yán)重心肺功能障礙而不能耐受手術(shù)的患者；膽囊畸形的患者；合并糖尿病的患者；存在凝血異常的患者；存在膽囊管、膽總管阻塞，預(yù)計(jì)結(jié)石不能取出的患者不適合實(shí)施腹腔鏡保膽取石術(shù)[14]。掌握保膽取石（息肉）的適應(yīng)證是非常重要的，無(wú)原則的保膽可能會(huì)給患者帶來(lái)更多的后患，造成更大的損失。在對(duì)患者實(shí)施保膽手術(shù)前，掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，一定還要征求患者的意見，對(duì)保膽有強(qiáng)烈愿望者方可實(shí)施該術(shù)式，以免結(jié)石復(fù)發(fā)后引起不必要的醫(yī)療糾紛。要向患者說明保膽取石的利弊，然后客觀地檢查和評(píng)估膽囊的功能、形態(tài)、結(jié)石的形狀，以此對(duì)膽囊的保留價(jià)值和復(fù)發(fā)的可能性做出判斷。

在保膽取石后續(xù)治療中，預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)成為關(guān)鍵。有報(bào)道指出膽結(jié)石與膽固醇的增加或總膽酸的儲(chǔ)存量減少有關(guān)[15]。膽結(jié)石之所以形成主要是膽固醇不能保持微稠狀，使得膽汁逐漸結(jié)成顆粒狀結(jié)晶而形成結(jié)石。因此，飲食上應(yīng)該注意：（1）限制膽固醇的攝取量，絕對(duì)不吃內(nèi)臟蛋白等富含膽固醇的食物。（2）堅(jiān)持吃早飯。（3）多攝取高纖維的食物，如蔬菜、水果。（4）烹飪食物少用煎、炸，多采用煮燉清蒸的方式。另外就是口服中成藥來(lái)預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)，中醫(yī)以清利肝膽、疏肝行氣為治，服用消炎利膽片、膽石利通等可有效地預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)[16]。

本研究采用完全腹腔鏡保膽取石手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間（58.2±12.5）min，與對(duì)照組的（84.9±16.4）min比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組術(shù)后排氣時(shí)間（23.7±1.8）h，與對(duì)照組的（36.9±1.2）h比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組的住院時(shí)間（5.1±0.9）d，與對(duì)照組的（8.3±1.6）d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者發(fā)生并發(fā)癥1例，對(duì)照組發(fā)生7例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組復(fù)發(fā)1例，對(duì)照組復(fù)發(fā)3例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。完全腹腔鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石（息肉）創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低，保留了膽囊的功能，提高了患者的生存質(zhì)量，值得應(yīng)用和推廣。

[1]許建平，劉衍民，簡(jiǎn)鋒，等.腹腔鏡與開腹保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的對(duì)比研究 [J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，4（2）：148-150.[2]陳新民.腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（6）：110-112.

[3]劉平.腹腔鏡與開腹保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的對(duì)比研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（1）：5-6.

[4]董萬(wàn)斌，郝青，孫嚴(yán)，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽囊結(jié)石保膽術(shù)中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（7）：158.

[5]余學(xué)愚.小切口膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（6）：52-53.

[6] Cucinotta E，Lazzara S，Melita G.Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients[J].Surg Endosc，2003，17（14）：1958-1960.

[7]陳喬坤.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)治療老年膽囊結(jié)石比較[J].河北醫(yī)藥，2012，34（20）：3107-3108.

[8] 劉國(guó)禮.現(xiàn)代微創(chuàng)外科學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2003：170-171.

[9]鄒遠(yuǎn)航，賈乾斌，馬濤，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽囊結(jié)石保膽術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，8（12）：145-146.

[10] 張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽治療膽囊息肉[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，8（3）：1-2.

[11]周敬強(qiáng)，王偉，張勇，等.二、三孔經(jīng)腹腔鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石74例報(bào)告[J].山東醫(yī)藥，2009，49（5）：50.

[12] 張寶善.腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石的新思維新概念[J].肝膽胰外科雜志，2009，21（5）：337-339.

[13] Goede P J，Klitsie1S M， Hagen. Meta-analysis of laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with liver cirrhosis and symptomatic cholecystolithiasis[J].British Journal of Surgery，2013，100（54）：209–216.

[14]袁紅衛(wèi).保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（1）：18-19.

[15] Delis S， Bakoyiannis A， Madariaga J，et al. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients： the value of MELD score andChild–Pughclassification in predicting outcome[J].Surg Endosc，2010，24（14）：407-412.

[16] 許建平，劉衍民，簡(jiǎn)鋒，等.腹腔鏡與開腹保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的對(duì)比研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9（2）：148-150.