郭海榮 劉素素 劉萍

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷與功能障礙造成的主要后果。據(jù)統(tǒng)計，60歲以上的婦女至少有1/4會罹患不同程度的POP，絕經(jīng)后婦女是POP的易患人群，嚴重影響婦女的健康和生活質(zhì)量。陰道前后壁脫垂屬盆腔器官脫垂性疾病，手術(shù)是治療的最有效方法[1-2]。傳統(tǒng)的陰道前后壁修補術(shù)僅切除膨出的陰道黏膜，修補陰道直腸筋膜，術(shù)中出血量多，術(shù)后復發(fā)率高。近年以來，筆者利用自體組織橋式修補術(shù)治療陰道前后壁脫垂，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1 一般資料 2009年1月-2012年3月選擇在本院住院治療的陰道前后壁脫垂患者共34例，采用自體組織橋式修補術(shù)治療作為研究組；隨機選擇2006年1月-2009年3月在本院住院治療的陰道前后壁脫垂患者共29例，采用傳統(tǒng)手術(shù)治療作為對照組。陰道后壁脫垂的診斷標準采用樂杰主編的《婦產(chǎn)科學》第8版POP-Q的診斷標準[3]。病例選擇：積極治療陰道炎，對黏膜有潰瘍者需待潰瘍愈合后再行手術(shù)。排除子宮及宮頸的癌前或惡性病變。

1.2 術(shù)前準備 陰道準備，術(shù)前3 d陰道擦洗，外陰部備皮。腸道準備，術(shù)前1 d半流質(zhì)飲食，術(shù)前晚和術(shù)日晨清潔灌腸。思想準備：加強宣教，讓患者懂得一些醫(yī)學常識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對于已絕經(jīng)患者，常規(guī)應(yīng)用雌激素陰道上藥，使陰道黏膜增厚，減少術(shù)后感染。

1.3 手術(shù)方法 （1）麻醉方法：采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。（2）手術(shù)方法：有子宮、陰道壁脫垂的患者，先行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)。陰道前后壁脫垂者同時行陰道前后壁修補術(shù)。

1.3.1 傳統(tǒng)陰道后壁修補術(shù) （1）將滴入4~5滴去甲腎上腺素的生理鹽水100 mL注入陰道后壁黏膜下形成“水墊”。（2）在陰道外口后聯(lián)合皮膚黏膜交界處切開2 cm，修剪陳舊性裂傷。切開陰道后壁頂點的位置，應(yīng)在膨出的陰道壁中央，沿中央線游離陰道黏膜，切除多余的黏膜組織。（3）鼠齒鉗鉗夾兩側(cè)小陰唇后部皮膚與黏膜交界處，將兩鉗拉向中線并攏，陰道口可容2指，在兩鉗之間切開皮膚黏膜交界處，銳性和鈍性分離陰道后壁黏膜層，剪除多余陰道后壁，0號可吸收線縱形連續(xù)套鎖縫合陰道后壁黏膜切緣。（4）繼續(xù)分離陰道后壁黏膜層，暴露兩側(cè)肛提肌，10號絲線“8”縫合肛提肌1針，1號絲線縱形間斷縫合皮膚切緣成新會陰體。

1.3.2 陰道后壁橋式修補術(shù) （1）在陰道外口后聯(lián)合皮膚黏膜交界處切開2 cm，修剪陳舊性裂傷。（2）在陰道黏膜與直腸壁之間注入0.9%氯化鈉20 mL（對無高血壓患者，可于100 mL生理鹽水中加入去甲腎上腺素3滴），使陰道后壁局部形成“水墊”。（3）在陰道后壁穹隆的頂端與會陰體之間行菱形切口，于菱形切口處，全層切開切開陰道黏膜，即形成“橋”體。（4）采用單極電凝熱透法電凝“橋”體表面的黏膜組織，使之喪失分泌功能。用2-0可吸收縫線，內(nèi)翻縫合電凝熱透處理后的“橋”體黏膜，使其形成一管狀結(jié)構(gòu)，用延遲可吸收線縫合陰道后壁黏膜，加強陰道旁間隙的缺陷部位，加強盆底筋膜。4號絲線間斷縫合菱形切口。（5）重建會陰體。

1.3.3 傳統(tǒng)陰道前壁修補術(shù) （1）宮頸鉗鉗夾宮頸，向下外方牽拉。（2）在陰道與膀胱間隙注入生理鹽水，形成水墊。（3）于陰道膀胱溝下0.5 cm取橫弧形切口，切開陰道前壁。于切口中點沿陰道前壁中線向上成倒“T”形切開陰道前壁，達尿道下溝下1 cm 處。（4）鈍銳性分離陰道前壁，充分暴露膀胱。（5）分離膀胱宮頸結(jié)締組織，上推膀胱。（6）4號絲線荷包縫合膀胱筋膜。（7）剪除多余陰道壁，0號可吸收線間斷縫合陰道前壁。

1.3.4 陰道前壁橋式修補術(shù) （1）宮頸鉗鉗夾宮頸，向下外方牽拉。（2）在陰道與膀胱間隙注入生理鹽水，形成水墊。（3）以陰道橫溝下0.5 cm中點為頂點，以陰道宮頸交界處上方為另外一頂點，在兩點間做梭形切口 （ 切緣內(nèi)游離的陰道壁組織呈島狀即為“橋體”），根據(jù)陰道前壁脫垂程度定“橋體”的寬度及長度，全層切開陰道前壁達膀胱筋膜層。電凝熱透處理“橋”體黏膜，4號絲線間斷8字縫合分離的菱形切口，2-0可吸收線間斷縫合橋體兩側(cè)的陰道黏膜。

1.4 術(shù)后處理 傳統(tǒng)手術(shù)組及橋式手術(shù)組均陰道常規(guī)放置碘紡紗條填充壓迫，24 h后取出，48 h后定期開放留置尿管，術(shù)后4 d拔除尿管。術(shù)后用抗生素3~5 d，術(shù)后給予無渣飲食3 d，術(shù)后第4天晚口服緩瀉劑，大便后術(shù)后第5日拆除會陰體縫線。術(shù)后注意觀察排尿情況，B超測殘余尿。出院后半月注意飲食結(jié)構(gòu)，保持軟便。出院后口服補佳樂1個月。術(shù)后3個月內(nèi)避免性交，避免體力勞動及使用腹壓，術(shù)后3個月門診復查，定期隨診。1年后出現(xiàn)脫垂記為復發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用統(tǒng)計學軟件SPSS 16.0進行分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

橋式手術(shù)組34例均愈合良好，手術(shù)順利，無一例發(fā)生尿道、膀胱、輸尿管及直腸等損傷。術(shù)后5 d彩超監(jiān)測殘余尿均正常，可預(yù)期出院。術(shù)后3個月開始性生活，均未訴性交痛，術(shù)后隨訪2年未見陰道狹窄、脫垂等不適。傳統(tǒng)手術(shù)組29例，出現(xiàn)2例膀胱損傷，兩組手術(shù)情況、治療效果、術(shù)后復發(fā)情況見表1。

表1 兩組年齡、手術(shù)時間、術(shù)后出血量、術(shù)后復發(fā)結(jié)果

所有患者均于術(shù)后2個月回婦科門診復查，定期隨訪。橋式手術(shù)組患者主觀感覺良好，無排尿、排便困難和尿失禁等，隨診2年未見復發(fā)。傳統(tǒng)手術(shù)組患者大部分術(shù)后主觀感覺良好，有1例患者術(shù)后尿失禁癥狀未能完全治愈，仍有輕微尿失禁；2例患者術(shù)后2個月出現(xiàn)陰道后壁脫垂再次入院加用生物補片修補后好轉(zhuǎn)。2例患者術(shù)后2個月出現(xiàn)陰道明顯變短，2年后隨診較手術(shù)后2個月時有所改善。

3 討論

女性陰道脫垂是由于多產(chǎn)、雌激素水平低下等導致盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷及功能障礙造成，發(fā)生被認為與妊娠分娩、年齡和絕經(jīng)相關(guān)?？赡芡瑫r存在壓力性尿失禁、尿潴留、反復發(fā)作的泌尿系統(tǒng)感染及老年性陰道炎、便秘、性生活不適、外陰的摩擦帶來的不適及潰瘍等等。它雖然不是威脅生命的疾病，但難言之隱痛嚴重影響患者的日常生活、體育鍛煉和性生活，已成為嚴重影響老年婦女健康及生活質(zhì)量的醫(yī)療問題[4-6]。

目前治療女性陰道脫垂的主要方法是手術(shù)，即通過解剖的恢復達到功能的恢復。近年對盆底解剖結(jié)構(gòu)缺陷的手術(shù)恢復更見重視，手術(shù)更加強調(diào)缺陷的修補及加強盆底的支撐，包括陰道前后壁的加固、保持陰道的長度及軸向、會陰體的支撐等等，橋式修補即應(yīng)運而生。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復快、傷口疼痛輕且住院時間短、腹部無瘢痕等優(yōu)勢，已經(jīng)開始逐漸普及使用。

傳統(tǒng)的陰道前后壁修補主要采用已經(jīng)很薄弱的筋膜組織進行盆底修補，剝除膨出的陰道黏膜，會令薄弱的直腸陰道隔進一步變薄，支撐力進一步下降，術(shù)后陰道壁膨出的復發(fā)率高，因粘連，手術(shù)修補困難，出血多，感染率高，直腸損傷率增加[7-9]。

橋式修補術(shù)是將陰道壁多余的部分做“橋”，電熨橋體表面黏膜，內(nèi)翻縫合橋體部分，形成管狀結(jié)構(gòu)，加固、增厚陰道壁，并達到緊縮陰道壁的目的[10-12]。電熨的目的是破壞部分陰道壁的分泌功能，避免術(shù)后出現(xiàn)該部位的陰道壁囊腫、感染、排液等諸多不適。

自體組織“橋式”修補術(shù)，遵循恢復解剖、功能恢復、微創(chuàng)原則，不剝離膨出黏膜，對陰道黏膜的血管，神經(jīng)損傷小，保持陰道黏膜完整性。以膨出陰道黏膜為生物補體，進行粗糙化處理后進行重疊縫合，增加陰道直腸隔厚度及支撐力，加固了穹隆膨出的最薄弱區(qū)。不破壞正常解剖結(jié)構(gòu)，減少組織創(chuàng)傷及陰道壁張力，對直腸及膀胱的損傷幾率小，對患者性感受、性生活無影響。

另外，自體組織“橋式”修補術(shù)不僅對陰道膨出部分進行折疊修補，可以緩解壓力性尿失禁癥狀；而且U型縫合兩側(cè)直腸陰道壁，使得嚴重后壁脫垂并有直腸膨出的患者經(jīng)過手術(shù)后不僅得到解剖的恢復，而且可以更好地解除便秘癥狀[3]。

[1] Lo T S.One-year outcome of concurrent anterior and posterior transvaginal mesh surgery for treatment of advanced urogenital prolapse： caseseries[J].JMinimInvasiveGynecol，2010，17（4）：473-479.

[2] Maher C M，F(xiàn)einer B，Baessler K，et al.Surgical management of pelvicorganprolapse in women： the updated summary version Cochranereview[J].Int Urogynecol J，2011，22（11）：1445-1457.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：286.

[4] Chauvin C，Chéreau E，Ballester M，et al.Potential relevanceof preoperative quality of life questionnaires to identify candidates for surgical treatment of genital prolapse： apilot study[J].BMCUrol，2012，12（11）：9.

[5]付建紅，郭尚云，楊曉輝，等.TVT-O治療老年女性壓力性尿失禁的療效[J].中國老年學雜志，2013，33（10）：2427-2428.

[6] Simon M，Debodinance P. Vaginal prolapse repair using the Prolift kit： a registry of 100 successive cases[J]. Eur J Obstet Gynecol R eprod Biol，2011，158（1）：104-109.

[7] 馮靜，王向靜，李敏，等.Prolift 全盆底重建術(shù)與改良盆底重建術(shù)治療女性盆底功能障礙性疾病的臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（5）：481-483.

[8] Benbouzid S，Cornu J N，Benchikh A，et al. Pelvic organ prolapse transvaginal repair by the Prolift system： evaluation of efficacy and complications after a 4.5 years follow up[J].Int J Urol，2012，19（11）：1010-1016.

[9] 吳虹.子宮及陰道脫垂行陰式子宮切除術(shù)36例療效分析[J].蘇州大學學報：醫(yī)學版，2010，30（6）：1334-1335.

[10] Petros P E P.Vault prolapse Ⅱ： restoration of dynamic vaginal supports by infracoccygeal sacropexy，an axial day-case vaginal procedure[J].International Urogynecology Journal，2001，12（5）：296-303.

[11] 朱蘭，郎景和，丁小曼，等.陰道后壁“橋”式縫合術(shù)的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（12）：859-860.

[12]智慧，龔媛，王輝，等.自體組織“橋”式修復術(shù)治療陰道前后壁脫垂38例報告[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（28）：111-113.