□胡美華HU Mei-hua 陳群燕CHEN Qun-yan

手術器械清點是手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后、皮膚縫合后四次器械護士和巡回護士共同對手術臺上器械、敷料進行數量及完整性檢查，確保患者體內不遺留異物，保證患者手術安全。認真落實器械的清點是一種避免發(fā)生體內遺留異物的重要措施。手術室護理質量與病人的手術安全密切相關，任何疏忽大意或差錯都可能釀成嚴重的后果[1]。據文獻報道，在美國，每年發(fā)生的患者體內遺留異物的事故大約有1000到1500起，因體內遺留異物而造成的死亡率高達11%-35%。自從醫(yī)院全面推出優(yōu)質護理活動，為確?；颊呤中g安全，筆者所在手術室全體護理人員對照手術室標準要求進行了全面的梳理，以頭腦風暴的形式通過科務會對本科室存在的醫(yī)療安全風險點進行排查，發(fā)現手術室核心制度中的手術器械清點制度落實過程中存在安全隱患，對此我們提出改進措施，醫(yī)院職能部門積極配合與支持取得了滿意效果，現報道如下。

臨床實際發(fā)生的手術器械清點問題

回顧調查2012年3月至2014年3月，我院共手術11245例，發(fā)生器械清點計數不清9例，其中因縫針放置不當或醫(yī)生亂扔找針4例，斷針3例，紗條缺失紗帶1例，器械螺絲缺失1例，經過手術間內地毯式查找、患者拍片排除體內遺留，最后均找到。

造成手術器械清點出現問題的原因

1.安全隱患問題

1.1 主觀因素：（1）不良行為。醫(yī)務人員安全意識不強、責任性缺乏，個別醫(yī)務人員對清點制度的落實思想上不夠重視，麻痹大意，清點時缺失步驟，缺乏對工作的責任心和慎獨精神，特別是低年資護士經驗不足，風險意識薄弱。（2）懶散。手術室工作負擔重、壓力大，個別手術室護士對工作不夠積極主動，自我控制管理能力差，不能提前做好準備，不能保持工作區(qū)的干凈整潔，術中巡回護士離崗，不能很好地合理安排工作先后秩序，抓不住工作重點，忽視患者人身安全。（3）不按規(guī)程操作。跳躍性點數缺失步驟，每一步驟不能嚴格按細節(jié)執(zhí)行。因手術人員操作不規(guī)范，持針器夾住縫針不穩(wěn)，導致縫針彈飛遺失，部分手術醫(yī)生對手術物品的保管意識不強，術中將手術物品隨意放置，特別是使用后的手術縫針未妥善夾持即隨意放置，或將手術器械、手術紗布丟至垃圾桶未及時告知器械護士，導致手術物品遺失引起清點有誤。（4）不尊重他人。點數時醫(yī)生自行到器械臺拿手術針、血管鉗等。（5）外科手術日?；?、常規(guī)化使得醫(yī)務人員對此變得麻木不仁[2]。（6）護士狀態(tài)不良。最近因有工作生活不良事件發(fā)生，影響情緒，角色轉換困難。

1.2 客觀因素：（1）快節(jié)奏。手術室除了每天安排擇期手術外，還要完成大量不確定的急診手術，像急診剖宮產術，我們最快的時間是麻醉開始到胎兒取出共2分鐘，手術開始前根本沒有足夠的時間清點，巡回護士還要對新生兒進行搶救，容易造成紗布、器械帶至新生兒處，影響器械的清點準確性。（2）聽不清楚。手術室是一個嘈雜的環(huán)境，空調聲音、設備聲音、手術醫(yī)師與麻醉醫(yī)師談話聲，影響器械護士與巡回護士的清點。（3）準備不充分。新進人員缺乏經驗及專業(yè)知識，對器械不夠熟悉，準備不足，術中頻繁添加手術用品。（4）計劃更改。手術進行中臨時更改手術方式是誰也無法預料到的。如腹腔鏡手術中轉開腹時，新增物品較多，基數不夠，術中反復增加或者忙亂中添加，容易造成物品清點不清或項目不符，護理記錄單漏記。同時參與搶救的人員較多，可能帶入或帶出紗布等物品。設備儀器不夠用，互相調劑使用，到處去尋找設備。（5）人員安排不足。手術量增加，人員配備不足，急診手術無法預料，一來急診手術就調整手術間及人員。

2.醫(yī)護合作溝通因素

2.1 閑談。手術中有很多人閑談的情況，導致她們不能將注意力集中在手術器械計數上。

2.2 信息不通。有些關鍵信息經常是以非正規(guī)的方式傳遞，醫(yī)生忘記告知等。

2.3 合作。醫(yī)生和護士的團隊合作精神欠佳，互相推卸責任，缺乏相互信任、相互體諒。

護理對策

1.改變不良行為。提高手術室護士的自我保護意識，防范醫(yī)療糾紛，通過多種形式加強安全知識及法律知識的學習，維護病人的合法權益，維護醫(yī)務人員自身的合法權益，嚴格醫(yī)療相關證據的管理。采取手術間手術護士負責制，制定器械臺器械擺放規(guī)范，制定手術清點制度，器械做到定位放置、有條不紊，鼓勵個人養(yǎng)成規(guī)范的習慣，管理人員不定期檢查，檢查結果與考核掛鉤；制定計數程序標準化，從左到右、從上到下、先器械再敷料，洗手與巡回護士共同清晰出聲清點，每次兩遍，并逐一檢查完整性，巡回護士將數字及時準確記錄在手術護理記錄單上。并重新設計手術護理清點單，記錄條目順序與實際器械擺放一致，與醫(yī)務科溝通制定手術護士計數時醫(yī)生的操作規(guī)范，做到互相尊重。

2.創(chuàng)造安靜有序的環(huán)境。制定全院手術安排原則，手術室在前一日安排好各科手術間并反饋到相關科室，使相關科室做到心中有數，減少術中電話催問；醫(yī)院安排一名手術室專職維修人員及時維修設備，使空調、設備噪聲降到最低；每個手術間安排高年資護士一名低年資護士一名，由高年資護士負責管理應變無法預料到的事件；進行清點時告訴手術醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，實行暫時休息（Time Out），并關閉空調、調整設備聲音，清點完畢報告手術醫(yī)生和麻醉醫(yī)生清點結果。凡屬清點范圍的物品，未經允許，任何人不得拿出或拿進手術間，連臺手術督促保潔員徹底清理手術間，更換垃圾袋，將清點物品全部收出手術間。

3.建立良好的手術合作團隊。手術團隊由手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術室護理人員和其他技術人員組成，他們的共同目標是提供正確的治療，免除病人的痛苦，使病人的健康狀態(tài)通過手術治療達到最大程度的改善[3]，由醫(yī)務科牽頭進行手術團隊建設培訓，明確主刀醫(yī)生為該臺手術的領航員，做到互相尊重、互相信任、互相體諒，手術時思想高度集中，不談與工作無關的事，在手術開始前、劃皮前、患者出手術室前，手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士一起暫停手術進行三方核對，共同確認無誤后再進行下一步操作，以確保病人的安全。在細微之處對手術醫(yī)生和手術患者提供服務與幫助，賦予醫(yī)院建設創(chuàng)新性同時，更成為調動醫(yī)護人員工作積極性的原動力，使其能夠提供更為優(yōu)質的護理服務，降低手術風險。

4.加強細節(jié)管理。細節(jié)管理是作為相對于全盤管理整理提供提出的一個概念，是指在一定的環(huán)境中，圍繞管理戰(zhàn)略的實施，對細節(jié)進行辨認、分析、補充、完善、延伸、控制、超越的過程[4]，科室修定相關工作人員工作守則、手術室規(guī)章制度、手術室操作流程等并制成小冊子每人一本對照學習，護士長每月督查考核；對流程管理中遵循認識流程-制定、修改流程-建立確定流程-培訓、試行流程-運行流程-監(jiān)督檢查-優(yōu)化流程的管理體系，不斷學習、創(chuàng)新、再認識、改造流程[5]。加強新進護士的培訓，制定新進護士一周計劃、一月計劃、半年計劃、一年計劃、兩年計劃，指定專職帶教老師分階段講課、示教、練兵、實踐、檢查、考核，從而提高新護士的思想素質、心理素質及業(yè)務素質；護士長排班時注意老中青合理搭配，建立以手術為中心的彈性排班制，制定節(jié)假日夜間應急預案，確保急診搶救時、當班護士意外情況發(fā)生時的應急救援。強化手術間安全管理，減少護士班次的頻繁更換，提高手術間護士的責任意識，使手術間醫(yī)生、麻醉師、手術護士達到職責、人員、管理的一體化。

5.幫助護士減壓。《醫(yī)療事故處理條例》中，舉證倒置的新舉措使護士的責任壓力加大，心理壓力和輪班造成了心理損害，因此，護士身心疲憊，這種狀態(tài)下工作最易犯錯[6]。要求護士必須從思想上認識法律法規(guī)在醫(yī)療護理工作中的重要性，規(guī)范護理操作，最大限度地保護自己、患者及醫(yī)院的合法權益。我們采用多種形式組織科室人員進行減壓活動，外出培訓比如壓力管理、判斷思維、區(qū)分優(yōu)先次序，戶外拓展運動等。對最近有生活不良事件發(fā)生的護士，給予心理疏導，適當照顧。

6.建立不良事件登記本。不良事件登記本用于登記手術過程中發(fā)生的各類異常情況，采取無懲罰制，鼓勵當事人說出事實真相，有利于質控小組分析問題，用真實案例對年輕護士進行安全教育，警鐘長鳴，次日晨會上進行分析和討論，積極查找事件原因，對當事人的年資構成，手術種類，物品種類，錯誤原因等因素進行統(tǒng)計分析，以便找出管理重點，做好工作的整頓與改進。

體會

確?；颊唧w內不遺留異物是圍手術護士的一項主要工作，手術器械清點是一種避免發(fā)生體內遺留異物的措施。陳肖敏等指出[7]手術核對制度是涉及多環(huán)節(jié)、多人員的復雜過程，任何一個環(huán)節(jié)的差錯都可能會引起手術錯誤發(fā)生，引發(fā)醫(yī)療差錯事故。制定手術室相關規(guī)章制度和操作流程，組織學習相關法律法規(guī)，增強工作責任性，發(fā)揮團隊合作精神，各司其職，手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術護士共同參與核對程序，讓一線的圍手術護士查找安全風險點、設計系統(tǒng)和過程、并采取可操作性的整改措施至關重要，能有效規(guī)避不良事件發(fā)生，從而確保手術護理安全。

1 彭金來.加強手術病人安全防護的實施方法[J].護理管理雜志，2004,4(11):54-55

2 徐雪英.護理安全觀念在手術室管理中的應用[J].中國醫(yī)藥指南，2010,8(33):336-337

3 朱丹，周力.手術室護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.1

4 許勤，王榮.加強護理工作中細節(jié)管理的意義與實踐[J].中國護理管理，2007,7(3):65-66

5 黃萍.流程管理在手術室管理中的應用[J].中國實用護理雜志，2011,27(29):67-68

6 王曉光，馬克美.手術室差錯事故的防范[J].中國傷殘醫(yī)學，2008,16(2):102-103

7 陳肖敏，周敏燕，童彬.多部門合作的手術核對制度在我院的實施[J].中華護理雜志，2008,43(4):337-338