□藍(lán)智玲LAN Zhi-ling

壓瘡是長(zhǎng)期臥床患者比較常見的并發(fā)癥之一，不僅增加了患者的痛苦，延長(zhǎng)了患者的康復(fù)時(shí)間，嚴(yán)重者還可能誘發(fā)感染而危及生命。據(jù)相關(guān)報(bào)道，歐美國(guó)家住院病人壓瘡的發(fā)生率為14%～25%，我國(guó)的發(fā)生率為23.0%～27.5%。

脊柱手術(shù)患者由于手術(shù)部位的特殊性，患者術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，因此壓瘡的預(yù)防一直以來都是護(hù)理工作的重點(diǎn)。

品管圈(Quality Control Circle，QCC)是一種先進(jìn)的管理活動(dòng)，是由相同、相近或互補(bǔ)之工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體，持續(xù)不斷地提高工作質(zhì)量的工作方法[1]。我院將此管理方法應(yīng)用于預(yù)防患者壓瘡發(fā)生護(hù)理工作中，取得了比較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料。選取實(shí)施品管圈管理預(yù)防壓瘡的80例脊柱外科手術(shù)患者為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均簽署知情同意書；（2）無(wú)皮膚感染，全身皮膚完好，生活不能自理；（3）無(wú)精神障礙，具備一定的文化認(rèn)知水平，能夠看懂觀察記錄表并按照要求填寫相關(guān)的內(nèi)容；（4）均需長(zhǎng)期臥床，每日臥床時(shí)間為≥15h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）皮膚病、壓瘡史；（2）合并有惡性腫瘤患者；（3）術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；（4）神經(jīng)病、精神病史。其中男43例，女37例，年齡32～75歲，平均年齡(48.5±15.7)。手術(shù)部位：頸椎14例，胸椎18例，胸腰椎36例，腰椎12例。

選取實(shí)施常規(guī)護(hù)理預(yù)防壓瘡的80例脊柱外科手術(shù)患者為對(duì)照組，納入及排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組，其中男41例，女39例，年齡31～75歲，平均年齡(49.2±16.8)。手術(shù)部位：頸椎12例，胸椎16例，胸腰椎38例，腰椎14例。兩組在年齡、性別、手術(shù)部位等一般資料方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性差別，具有可比性(P＞0.05)。

2.方法。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法預(yù)防壓瘡的發(fā)生，主要有保持床單清潔、皮膚護(hù)理、按摩翻身等，觀察組開展品管圈管理活動(dòng)，具體內(nèi)容如下：

2.1 成立QCC。首先對(duì)科室的護(hù)士進(jìn)行QCC相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，重點(diǎn)為QCC的統(tǒng)計(jì)手法、活動(dòng)開展方法、參加人員的注意事項(xiàng)以及圈長(zhǎng)應(yīng)具備的條件等。培訓(xùn)結(jié)束后組織考核?？己撕细竦淖o(hù)士可進(jìn)入QCC。自2013年1月，我科室6名護(hù)士組成品管圈，所有組員均自愿參加，由圈員民主選出普外科?？平M長(zhǎng)任圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任輔導(dǎo)員。剩余4名護(hù)士在圈長(zhǎng)的組織下開展QCC的活動(dòng)。通過投票確定圈名。

2.2 選定活動(dòng)主題。召開QCC活動(dòng)會(huì)議，采用頭腦風(fēng)暴法，每位圈員提出一個(gè)候選題目，經(jīng)過全體討論，根據(jù)上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力打分，確定主題。主題最后確定為：降低脊柱手術(shù)患者的壓瘡發(fā)生率。圈名為防瘡圈。活動(dòng)時(shí)間為2013年1月至12月。

2.3 現(xiàn)狀分析。針對(duì)實(shí)施品管圈管理前存在的問題，從患者/家屬自身原因、環(huán)境因素、護(hù)士、管理制度等多個(gè)方面開展現(xiàn)狀的調(diào)查，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，壓瘡發(fā)生的原因主要有：護(hù)士職業(yè)素質(zhì)欠缺、責(zé)任心不強(qiáng)、專業(yè)技能薄弱、脊柱手術(shù)后患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)、家屬或陪護(hù)對(duì)壓瘡認(rèn)識(shí)不夠、護(hù)理人員不匹配、排班欠科學(xué)等因素。

2.4 設(shè)定目標(biāo)。降低壓瘡的發(fā)生率，盡量控制在5%以內(nèi)，與品管圈活動(dòng)開展前相比要呈現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提高護(hù)士的壓瘡防護(hù)知識(shí)和臨床應(yīng)用能力，提高患者及家屬的壓瘡預(yù)防依從性。

2.5 對(duì)策分析。（1）提高護(hù)士的壓瘡防范能力：經(jīng)圈員共同討論制定壓瘡預(yù)防指南，規(guī)范科室壓瘡防范管理知識(shí)，提高護(hù)士的壓瘡預(yù)防意識(shí)[2]。在科室中開展壓瘡防范新進(jìn)展專題講座和案例警示教育等，按照培訓(xùn)計(jì)劃開展學(xué)習(xí)活動(dòng)，并在講座結(jié)束時(shí)組織理論考核。考核不合格的成員，給予補(bǔ)考，仍不合格，剔除出圈。（2）流程再造：對(duì)于院外存在壓瘡的患者，向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)→邀請(qǐng)專家會(huì)診→填寫表單→制定護(hù)理治療方法(如制定翻身卡、家屬/患者的壓瘡健康教育、全身支持治療、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理以及壓瘡分期護(hù)理等[3])→圈員組織實(shí)施→護(hù)理專家進(jìn)行跟蹤→及時(shí)調(diào)整護(hù)理方法。Braden評(píng)分≤12分者根據(jù)壓瘡預(yù)防指南制定護(hù)理方案，圈長(zhǎng)跟蹤方案的落實(shí)情況。整個(gè)過程的重點(diǎn)在于早期評(píng)估、早期發(fā)現(xiàn)、早期實(shí)施護(hù)理干預(yù)。（3）建立壓瘡三級(jí)監(jiān)控管理體系：由護(hù)理部帶頭、防瘡圈、病區(qū)質(zhì)量控制護(hù)士組成壓瘡三級(jí)監(jiān)控管理體系。護(hù)理部每月考評(píng)護(hù)士的壓瘡護(hù)理能力和患者的壓瘡發(fā)生情況。防瘡圈每季度對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行壓瘡預(yù)防的檢查，將漏報(bào)、難免性壓瘡發(fā)生情況納入績(jī)效考核的范圍。

2.6 完善階段。圈內(nèi)每月召開圈會(huì)1～2次，由圈內(nèi)人員匯報(bào)QCC的開展情況，并共同討論活動(dòng)開展中遇到的問題，商議解決的辦法。同時(shí)在中心內(nèi)進(jìn)行定期培訓(xùn)和考核，不斷發(fā)現(xiàn)問題，不斷整改，形成一個(gè)良性循環(huán)。

3.觀察指標(biāo)。比較兩組壓瘡的發(fā)生率、護(hù)士的壓瘡護(hù)理能力、家屬/患者的預(yù)防壓瘡的依從性以及護(hù)理滿意度。（1）壓瘡[3]：根據(jù)美國(guó)壓瘡顧問小組(NPUAP)推薦的4級(jí)分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行壓瘡分度，由對(duì)患者負(fù)責(zé)的圈員詢問患者對(duì)壓瘡的感覺，評(píng)價(jià)患者皮膚潮濕程度、剪切力以及摩擦力、活動(dòng)方式、營(yíng)養(yǎng)水平。分為Ⅰ(淤血紅潤(rùn)期)、Ⅱ(炎性浸潤(rùn)期)、Ⅲ(淺度潰爛期)、Ⅳ級(jí) (壞死潰瘍期)，分級(jí)越高程度越嚴(yán)重。（2）護(hù)士的壓瘡護(hù)理能力：由壓瘡防護(hù)知識(shí)和臨床應(yīng)用能力兩部分組成，采用護(hù)理部統(tǒng)一發(fā)放的壓瘡知識(shí)書面考核表和壓瘡防護(hù)措施落實(shí)調(diào)查表進(jìn)行考評(píng)，滿分均為100分，80分以上為合格。（3）患者/家屬壓瘡預(yù)防的依從性：采用科室自行設(shè)計(jì)的依從性調(diào)查表，共10道題，每題10分，滿分100分，60分以上為依從性良好。由患者本人或家屬進(jìn)行填寫。（4）護(hù)理滿意度：采用科室自行設(shè)計(jì)的預(yù)防壓瘡護(hù)理滿意度調(diào)查問卷對(duì)患者本人或家屬進(jìn)行調(diào)查，對(duì)壓瘡的護(hù)理過程和護(hù)理結(jié)果進(jìn)行調(diào)查，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意四種選項(xiàng)，以不記名的方式進(jìn)行調(diào)查。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS17.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用百分比描述，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者的壓瘡發(fā)生率及護(hù)士護(hù)理能力比較。觀察組壓瘡的發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)士的壓瘡防護(hù)知識(shí)和臨床應(yīng)用能力、家屬/患者的預(yù)防壓瘡的依從性高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表 1。

表1 兩組患者的壓瘡發(fā)生率及護(hù)士護(hù)理能力比較

2.兩組患者及家屬的護(hù)理滿意度。觀察組非常滿意的比例高于對(duì)照組，不滿意的比例少于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表 2。

表2 兩組患者及家屬護(hù)理滿意度比較

討論

壓瘡是臨床護(hù)理工作中比較常見的一種并發(fā)癥，常見于下肢骨折、心腦血管疾病、脊髓損傷等需要長(zhǎng)期臥床的患者。研究顯示，壓瘡及其治療會(huì)給患者帶來情感上、精神上、身體上和社會(huì)上的負(fù)面影響。尤其對(duì)于一些老年患者，他們大多合并有基礎(chǔ)疾病，自身皮膚愈合能力差，壓瘡的后果更為嚴(yán)重。據(jù)相關(guān)報(bào)道，臥床老年人壓瘡的發(fā)生率為10%～25%，發(fā)生壓瘡老年人的病死率較未發(fā)生壓瘡老年人增加4～6倍[4]。壓瘡使醫(yī)療費(fèi)用增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，浪費(fèi)了醫(yī)療資源。壓瘡的預(yù)防和治療一直是國(guó)內(nèi)外護(hù)理專家研究的焦點(diǎn)。分析壓瘡的原因和相關(guān)因素，從而采取正確的對(duì)策預(yù)防壓瘡的發(fā)生，是廣大護(hù)理工作者面臨的一大課題。

QCC是近年來被引進(jìn)護(hù)理管理并逐漸興起的一種護(hù)理管理方法，是指相同的工作單位或工作內(nèi)容相關(guān)的人員，自動(dòng)、自覺、自發(fā)地組合起來，利用集體智慧來發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，集思廣益，采取有效措施加以解決的一種管理方法[6]。自上世紀(jì)90年代QCC被推廣到醫(yī)院的管理中，在新加坡、澳大利亞等地醫(yī)院中開展廣泛，效果肯定。QCC活動(dòng)中圈員通過找出和分析發(fā)生問題的原因，設(shè)定目標(biāo)、制定對(duì)策、實(shí)施以及效果評(píng)價(jià)等，充分體現(xiàn)了自己被重視、意見被采納、效果被見證的喜悅，不僅提高了護(hù)理質(zhì)量，而且有利于提升參與人員的團(tuán)隊(duì)精神、專業(yè)知識(shí)、溝通協(xié)調(diào)、活動(dòng)信心、責(zé)任榮譽(yù)等[5]。近年來，有研究將QCC運(yùn)用于壓瘡的預(yù)防中，并取得了滿意的效果。胡雪的研究顯示，品管圈質(zhì)量改進(jìn)可有效降低住院患者壓瘡的發(fā)生率，并且能夠提高圈員的工作熱情、責(zé)任心和創(chuàng)造性思維[6]。管學(xué)妹等人認(rèn)為，品管圈活動(dòng)能有效提高護(hù)士預(yù)防壓瘡的護(hù)理能力，從而降低高?；颊叩膲函彴l(fā)生率[7]。

本研究通過臨床實(shí)踐也證實(shí)，品管圈管理能夠降低脊柱外科手術(shù)患者的壓瘡發(fā)生率，提高護(hù)士的護(hù)理能力和家屬/患者預(yù)防壓瘡的依從性以及護(hù)理滿意度。這主要是由于品管圈實(shí)施的過程中，通過優(yōu)化壓瘡及高?；颊呱蠄?bào)系統(tǒng)，制定《壓瘡預(yù)防護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)》和建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告制度、完善壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表，組織品管圈成員采取有效的監(jiān)控手段，保證措施落實(shí)到位有關(guān)。同時(shí)，開展品管圈活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)每個(gè)圈員能夠自動(dòng)、自發(fā)地參與活動(dòng)，提高了護(hù)士工作的積極性，讓每一個(gè)護(hù)士的才能都得到了發(fā)揮[8]。綜上所述，品管圈管理能夠降低脊柱外科手術(shù)患者壓瘡的發(fā)生，提高護(hù)士的職業(yè)素質(zhì)，改善護(hù)理質(zhì)量。

1 張幸國(guó).醫(yī)院品管圈活動(dòng)實(shí)踐與技巧[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2010:5-23

2 琪霞，劉云.成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐指南[M].南京：東南大學(xué)出版社，2009:58-62

3 鄧霞，曾穎，汪敏.壓瘡安全管理在101例老年臥床患者壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013,42(1):109-110

4 奚曉霞，季舒.壓瘡品管圈在中風(fēng)患者壓瘡預(yù)防中的作用[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014,33(3):151

5 劉巖，黃帥，赫子懿，等.應(yīng)用品管圈在降低創(chuàng)傷骨科患者壓瘡發(fā)生率中的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)組織工程研究，2014(z1):34

6 胡雪.品管圈在降低老年患者壓瘡發(fā)生率的作用[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2014,33(2):339-341

7 管學(xué)妹，俞玲英，陸龍妹，等.品管圈活動(dòng)在壓瘡高?；颊咦o(hù)理中的應(yīng)用效果[J].解放軍護(hù)理雜志，2014,31(8):65-67

8 宋紅燕.品管圈管理在降低患者壓瘡發(fā)生率中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014,20(2):223-224