楊巧紅 翟翠球 李東娜 何春梅

延續(xù)護(hù)理對(duì)重型顱腦損傷患者康復(fù)期生存質(zhì)量的影響

楊巧紅1翟翠球2李東娜2何春梅3

目的設(shè)計(jì)重型顱腦損傷患者出院后延續(xù)護(hù)理方案，并評(píng)價(jià)該方案對(duì)重型顱腦損傷（STBI）患者生存質(zhì)量的影響。方法采用便利抽樣方法，選擇2010年1月～2013年12月由廣州市某三甲醫(yī)院出院、符合研究標(biāo)準(zhǔn)的重型顱腦損傷患者92例，隨機(jī)分配到干預(yù)組及對(duì)照組。兩組患者均接受定期門診復(fù)查，干預(yù)組同時(shí)接受3個(gè)月的出院后延續(xù)護(hù)理干預(yù)。使用WHOQOL-BREF量表分別在患者出院時(shí)和出院6個(gè)月末評(píng)定其生存質(zhì)量，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)方法對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果出院時(shí)兩組STBI患者生存質(zhì)量評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。干預(yù)組與對(duì)照組的生存質(zhì)量評(píng)分均呈上升趨勢(shì)，出院后6個(gè)月與出院前評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出院后6個(gè)月，干預(yù)組比對(duì)照組患者的生存質(zhì)量改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論出院后延續(xù)護(hù)理可以有效提高STBI患者康復(fù)期的生存質(zhì)量。

延續(xù)護(hù)理；重型顱腦損傷（STBI）；生存質(zhì)量

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）患者的病死率已經(jīng)下降到15%～30%，但致殘率仍較高［1］。大多數(shù)STBI患者不可能長(zhǎng)期在醫(yī)院接受治療，而是帶著殘疾回到家庭康復(fù)，因而家庭是STBI患者康復(fù)的主要場(chǎng)所［2］。但是由于我國(guó)目前大部分地區(qū)社區(qū)服務(wù)中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè)尚不成熟，社區(qū)康復(fù)資源貧乏，從事社區(qū)康復(fù)的人員數(shù)量少，再加上STBI患者及家屬均缺乏相關(guān)的康復(fù)知識(shí)和技能，致使很多STBI患者在回歸家庭后得不到良好的康復(fù)護(hù)理，錯(cuò)失了最佳康復(fù)時(shí)機(jī)。近年來，出院后延續(xù)護(hù)理作為住院護(hù)理的延伸，在國(guó)內(nèi)外得到重視［3-5］。本研究設(shè)計(jì)一套STBI出院后延續(xù)護(hù)理方案，探討其可行性，并評(píng)價(jià)該方案對(duì)重型顱腦損傷患者生存質(zhì)量的影響，為STBI患者的家庭康復(fù)以及生活質(zhì)量改善提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選擇2010年1月～2013年12月由廣州市某綜合醫(yī)院出院、符合研究標(biāo)準(zhǔn)的STBI患者92例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，Glasgow昏迷評(píng)分≤8分，昏迷時(shí)間≥6 h或在24 h內(nèi)意識(shí)惡化，再次昏迷≥6 h，經(jīng)顱腦CT或MRI確診；（2）出院時(shí)遺留不同程度的神經(jīng)損傷，出院后無條件至康復(fù)中心或康復(fù)門診繼續(xù)接受康復(fù)治療；（3）居住在廣州市區(qū)內(nèi)；（4）同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者呈昏迷或植物生存狀態(tài)；（2）發(fā)病前已有原發(fā)病導(dǎo)致的語言、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等功能障礙患者；（3）年齡＜18歲或年齡＞70歲的患者。

1.2 研究方法

將92例患者隨機(jī)分配到干預(yù)組及對(duì)照組，干預(yù)組46人，對(duì)照組46人。兩組患者出院后均接受定期門診復(fù)查，干預(yù)組同時(shí)接受3個(gè)月的出院后延續(xù)護(hù)理干預(yù)，分別在患者出院時(shí)、出院6個(gè)月末復(fù)診時(shí)或上門訪視評(píng)定患者生存質(zhì)量。

1.2.1 實(shí)施延續(xù)護(hù)理人員 本研究在廣州市某綜合醫(yī)院開展，醫(yī)院設(shè)有延續(xù)護(hù)理中心。研究的延續(xù)護(hù)理工作由腦外科專科護(hù)士及延續(xù)護(hù)理中心護(hù)士共同負(fù)責(zé)。

1.2.2 干預(yù)方案 干預(yù)持續(xù)時(shí)間3個(gè)月，方案包括以下3部分：出院前1～2 d的綜合評(píng)估，出院后連續(xù)3個(gè)月的上門訪視及電話干預(yù)。

（1）出院前的綜合評(píng)估：患者出院前1～2 d，延續(xù)護(hù)理中心護(hù)士至病房完成如下工作：①查閱患者住院期間的治療和護(hù)理，必要時(shí)與主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士溝通，了解患者疾病控制情況；②向患者及其家屬介紹自己以及延續(xù)護(hù)理方案，取得患者信任和配合；③全面收集患者生理、心理、社會(huì)和精神4個(gè)領(lǐng)域的資料，確定健康問題；④根據(jù)患者具體疾病情況、年齡、社會(huì)支持情況等制定個(gè)性化的訓(xùn)練計(jì)劃，并向患者及其家屬做出解釋，確保計(jì)劃得到患者的認(rèn)可和配合。⑤出院前健康教育。包括STBI相關(guān)知識(shí)教育、飲食指導(dǎo)、安全用藥指導(dǎo)、心理健康教育等；指導(dǎo)患者及家屬家庭訓(xùn)練。

（2）出院后的上門訪視：延續(xù)護(hù)理護(hù)士于患者出院后第1周內(nèi)、第4周、8周左右各上門訪視1次，以后視患者具體情況，需要時(shí)則上門訪視。通過訪視了解患者的家居環(huán)境，進(jìn)行家庭安全設(shè)施和配套輔助設(shè)施的指導(dǎo)和改良，以利于患者生活；檢查患者自己或在家人協(xié)助下康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃執(zhí)行情況，強(qiáng)化STBI康復(fù)技能的指導(dǎo)；指導(dǎo)患者利用家中或社區(qū)現(xiàn)有的材料或器材進(jìn)行訓(xùn)練；根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃；給患者和家屬提供心理支持等。

（3）出院后的電話隨訪：延續(xù)護(hù)理護(hù)士于患者出院后第2周、第6周、第10周、第12周各電話隨訪1次，之后視患者情況適當(dāng)增加電話隨訪。隨訪內(nèi)容主要是檢查患者康復(fù)訓(xùn)練的執(zhí)行情況、了解患者身體康復(fù)進(jìn)展、解答患者和家屬的疑問、鼓勵(lì)患者，提醒按時(shí)復(fù)診等，患者和家屬也可以隨時(shí)電話咨詢。

1.2.3 研究工具 生存質(zhì)量評(píng)定使用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（world health organization quality of life-BREF，WHOQOL-BREF），該量表包括4個(gè)領(lǐng)域：生理領(lǐng)域（PHYS）、心理領(lǐng)域（PSYCH）、社會(huì)領(lǐng)域（SOCIL）和環(huán)境領(lǐng)域（ENVIR）共24個(gè)問題，能夠產(chǎn)生4個(gè)領(lǐng)域的得分。量表各領(lǐng)域得分1～5分，得分越高，生存質(zhì)量越好。各領(lǐng)域得分通過計(jì)算其所屬條目的平均分再乘以4得到，然后使用公式轉(zhuǎn)換為百分制［7］。本研究使用百分制計(jì)分。量表還包含兩個(gè)獨(dú)立分析條目，問題1詢問個(gè)體關(guān)于自身生存質(zhì)量的總的主觀感受，問題2詢問個(gè)體關(guān)于自身健康狀況的主觀感受。量表具有良好的信度、效度和反應(yīng)度等測(cè)量學(xué)的性質(zhì)［8］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和處理，計(jì)量資料兩組數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共納入符合研究標(biāo)準(zhǔn)的STBI患者92例。其中干預(yù)組46例，男36例，女10例；平均年齡（25.4±13.9）歲；損傷類型包括腦挫裂傷18例，占位性血腫9例，蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，顱骨骨折6例，腦干損傷3例，彌漫性軸索損傷3例；入院時(shí)GCS評(píng)分（6.14±1.37）分；手術(shù)治療29例，氣管切開6例。對(duì)照組46例，男34例，女12例；平均年齡（29.4±15.8）歲；損傷類型包括腦挫裂傷16例，占位性血腫10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，顱骨骨折3例，腦干損傷4例，彌漫性軸索損傷4例；手術(shù)治療30例，氣管切開4例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、入院時(shí)病情輕重、治療方法等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩組患者在一般情況均衡，具有較好的可比性，隨訪6個(gè)月研究結(jié)束時(shí)兩組均無死亡和失訪病例。

2.2 兩組STBI患者干預(yù)前后生存質(zhì)量主觀感受和健康狀況主觀感覺評(píng)分比較

見表1。

2.3 兩組STBI患者干預(yù)前后生存質(zhì)量4個(gè)領(lǐng)域評(píng)分比較

結(jié)果顯示兩組患者的生存質(zhì)量4個(gè)領(lǐng)域評(píng)分在出院時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在出院后6個(gè)月比較結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05或P＜0.001）。且兩組患者的生存質(zhì)量除社會(huì)領(lǐng)域?qū)φ战M出院后6個(gè)月與出院時(shí)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余3個(gè)領(lǐng)域評(píng)分在出院后6個(gè)月與出院時(shí)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

表1 干預(yù)組與對(duì)照組STBI患者的生存質(zhì)量主觀感覺評(píng)分各時(shí)間點(diǎn)比較（±s）

表1 干預(yù)組與對(duì)照組STBI患者的生存質(zhì)量主觀感覺評(píng)分各時(shí)間點(diǎn)比較（±s）

注：*與出院時(shí)比較，P＜0.05

觀察變量合計(jì)（n=92）干預(yù)組（n=46）對(duì)照組（n=46）tP生存質(zhì)量主觀感覺出院時(shí)出院后6個(gè)月健康狀況主觀感覺干預(yù)前出院后6個(gè)月3.32±0.69 4.01±0.54 3.29±0.71 4.28±0.45*3.35±0.67 3.73±0.47*-0.46 6.10 0.648＜0.001 2.71±1.14 3.38±0.93 2.74±1.05 3.83±0.81*2.69±1.23 2.92±0.83*0.25 5.75 0.805＜0.001

3 討論

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組與對(duì)照組STBI患者的生存質(zhì)量主觀感受、生存質(zhì)量4個(gè)領(lǐng)域評(píng)分均比出院前有提高，說明顱腦損傷后患者具有一定自然恢復(fù)能力，與損傷區(qū)水腫消退和吸收、顱內(nèi)壓逐步恢復(fù)正常、側(cè)支循環(huán)的建立代償以及損傷區(qū)“休克”神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)有關(guān)。但干預(yù)組在主觀感受及4個(gè)領(lǐng)域評(píng)分提高顯著高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），說明出院后延續(xù)護(hù)理可以明顯提高STBI患者的生活質(zhì)量，這與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果一致［9-11］。

表2 干預(yù)組與對(duì)照組STBI患者的生存質(zhì)量各領(lǐng)域評(píng)分各時(shí)間點(diǎn)比較（±s）

表2 干預(yù)組與對(duì)照組STBI患者的生存質(zhì)量各領(lǐng)域評(píng)分各時(shí)間點(diǎn)比較（±s）

注：*與出院時(shí)比較，P＜0.05

觀察變量合計(jì)（n=92）干預(yù)組（n=46）對(duì)照組（n=46）tP生理領(lǐng)域出院時(shí)出院后6個(gè)月心理領(lǐng)域出院時(shí)出院后6個(gè)月社會(huì)領(lǐng)域出院時(shí)出院后6個(gè)月環(huán)境領(lǐng)域出院時(shí)出院后6個(gè)月53.11±13.38 59.43±13.16 52.33±13.50 61.51±16.84*54.08±12.69 57.26±11.79*-0.64 2.47 0.525 0.015 48.83±13.81 68.62±18.74 48.20±12.93 70.15±16.14*49.91±14.32 65.24±12.99*-0.37 2.53 0.715 0.013 52.87±15.14 60.61±19.23 53.27±18.16 73.40±12.78*52.15±12.83 55.36±17.53*0.29 4.05 0.914＜0.001 48.28±15.35 58.43±14.72 49.01±18.78 70.20±19.21*47.56±13.17 61.57±13.54*0.81 2.75 0.397 0.012

本研究出院后延續(xù)護(hù)理方案由兩大部分構(gòu)成，其中出院前的綜合評(píng)估及與患者和家屬的充分溝通，使方案的實(shí)施即取得了患者和家屬的充分支持和配合，也更個(gè)體化、具有針對(duì)性；方案的另一部分是出院后的上門訪視和電話干預(yù)，延續(xù)護(hù)理護(hù)士在3個(gè)月的護(hù)理跟進(jìn)服務(wù)中，至少3次的上門訪視，可以實(shí)地指導(dǎo)患者家庭的環(huán)境改造、指導(dǎo)患者利用充分利用家庭設(shè)施進(jìn)行正確肢體功能鍛煉、指導(dǎo)患者和家屬康復(fù)知識(shí)等；至少4次的電話跟進(jìn)，護(hù)士對(duì)患者的肢體功能鍛煉、用藥、飲食、復(fù)診等起到檢查和提醒督促的作用。本方案正是通過全面提高患者肢體功能和日常生活活動(dòng)能力、環(huán)境改造以及持續(xù)的心理支持等具體的家庭跟進(jìn)服務(wù)，從而進(jìn)一步提高了患者的生存質(zhì)量。

研究結(jié)果同時(shí)證明，本研究設(shè)計(jì)的STBI患者出院后延續(xù)護(hù)理方案可行、有效，為基于大型醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理中心的SBTI患者出院后家庭跟進(jìn)服務(wù)提供了較好的思路。

［1］ Alexander JM. Epidural analgesia for labor pain and its relationship to fever［J］. Clin Perinatol，2005，32（3）: 777-787.

［2］ 竇祖林，Man DWK，朱洪翔，等. 腦外傷后認(rèn)知障礙社區(qū)康復(fù)的可行性研究［J］. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2003，18（5）: 266-268.

［3］ 黃金月. 出院后延續(xù)護(hù)理所需的護(hù)理劑量及能達(dá)到的成效［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2008，6（增刊）：156-158.

［4］ 王少玲，符始艷，周家儀，等. 慢性阻塞性肺疾病患者的延續(xù)護(hù)理［J］. 中華護(hù)理雜志，2011，46（8）：758-760.

［5］ 錢春榮. 腦卒中患者延續(xù)護(hù)理方案的建立和效果評(píng)價(jià)［D］. 重慶：第三軍醫(yī)大學(xué)，2011.

［6］ 趙雅度. 神經(jīng)系統(tǒng)外傷［M］. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：3-9.

［7］ 都元濤，方積乾. 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表中文版介紹及其使用說明［J］. 現(xiàn)代康復(fù)，2000，4（8）: 1127-1129，1145.

［8］ 郝元濤，方積乾，Power MJ，等. WHO生存質(zhì)量評(píng)估簡(jiǎn)表的等價(jià)性評(píng)價(jià)［J］. 中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2006，20（2）：71-75.

［9］ 羅倩穎. 規(guī)范三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)顱腦損傷患者生存質(zhì)量的影響［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，7（6）：626-628.

［10］ 張莉紅，何雪濃，覃壯玲. 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理干預(yù)對(duì)顱腦損傷病人康復(fù)的影響［J］. 護(hù)理研究（上旬版），2015，29（4）：1271-1272.

［11］ 龍青燕，廖哲安，張國(guó)興，等. 醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)模式對(duì)腦損傷后遺癥期患者的影響［J］. 蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，32（4）：568-571.

Impact of Transitional Care Programme on Quality of Life of Rehabilitative Patients With Severe Traumatic Brain Injury

YANG Qiaohong1ZHAI Cuiqiu2LI Dongna2HE Chunmei31 Faculty of Nursing，Medical College of Jinan University，Guangzhou 510632，China，2 Stretch Nursing Center，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Jinan University，Guangzhou 510632，China，3 Rehabilitation Department，Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510630，China

ObjectiveTo develop a transitional care programme of rehabilitative patients with severe traumatic brain injury（STBI）and to evaluate the effect of the posthospitalization transitional care programme on quality of life（QOL）of the patients with STBI.Methods92 patients with STBI from one general hospital were divided into the intervention group and the control group randomly. The intervention group received posthospitalization transitional care for 3 months. Measurements of QOL of patients were taken with WHOQOL-BREF before intervention and 6 months after intervention respectively.ResultsThe scores after the intervention for all the dimensions of QOL were on the rise. As revealed by the t-test，scores for the four dimensions of QOL 6 months after intervention between the two groups were statistically significance（P＜0.05）.ConclusionThe posthospitalization transitional care programme is an effective approach in improving QOL of patients with STBI.

Transitional care，Severe traumatic brain injury（STBI），Quality of life（QOL）

R473

A

1674-9316（2015）31-0220-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2015.31.162

1 510632 廣州，暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系

2 510632廣州，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院延續(xù)護(hù)理中心

3 510630 廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科

廣東省科技計(jì)劃立項(xiàng)資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2008B030301161）