焦小平 朱盛興 秦靖宜 仝現(xiàn)州

腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽囊鏡保膽取石（息肉）術(shù)的手術(shù)技巧及并發(fā)癥防治

焦小平 朱盛興 秦靖宜 仝現(xiàn)州

目的探討腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽囊鏡保膽取石（息肉）術(shù)的手術(shù)技巧和并發(fā)癥的防治。方法選擇2012年6～12月膽囊結(jié)石（息肉）病例100例，隨機(jī)分為腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽囊鏡保膽取石（息肉）術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)兩組，對比分析兩組的臨床療效。結(jié)果觀察組各項指標(biāo)優(yōu)于的對照組，P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽囊鏡保膽取石（息肉）術(shù)保留了膽囊功能，減少了腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，更符合人體生理需要，規(guī)范的手術(shù)操作技巧是成功的關(guān)鍵。

腹腔鏡；硬質(zhì)膽囊鏡；保膽取石（息肉）；手術(shù)技巧；并發(fā)癥

膽囊結(jié)石和膽囊息肉是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病，以往標(biāo)準(zhǔn)的治療方法是膽囊切除術(shù)。伴隨著人們對于保膽愿望的增加以及為了減少膽囊切除后的并發(fā)癥，數(shù)十年前國內(nèi)已有人嘗試保膽取石術(shù)，但因缺乏有效的手術(shù)器械，復(fù)發(fā)率較高而放棄。自從硬質(zhì)膽囊鏡的發(fā)明問世，這種手術(shù)方式又得以重新開展，其下降的結(jié)石復(fù)發(fā)率及良好的療效使臨床應(yīng)用逐漸增加。我院自2012年1月開展此類手術(shù)，并將其與腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行對比分析，現(xiàn)將本院2012年6～12月資料總結(jié)匯報如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽囊鏡保膽取石（息肉）組50例。女31例，男19例；年齡8～56歲，平均（38±10.81）歲。其中膽囊結(jié)石41例，28例為無癥狀結(jié)石，13例表現(xiàn)為輕度上腹部不適伴腹脹等消化不良癥狀。單發(fā)結(jié)石10例，多發(fā)結(jié)石31例，結(jié)石最大徑為6×22 mm。9例為無癥狀膽囊息肉，其中單發(fā)息肉6，多發(fā)息肉3例，最大11×7 mm。腹腔鏡膽囊切除組50例，其中膽囊結(jié)石36例，膽囊息肉14例，女35例，男15例，平均（46±9.35）歲。以上患者均為平素體健，無糖尿病史及冠心病史，無急性發(fā)作史。

1.2 腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽囊鏡保膽取石組病例納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷明確，彩超證據(jù)確鑿，臨床無癥狀或癥狀輕微；（2）無心腦肝肺腎等基礎(chǔ)疾??；（3）凝血功能正常；（4）無上腹部手術(shù)史；（5）非肥胖體質(zhì)；（6）術(shù)前脂餐試驗證實膽囊收縮功能良好；（7）年齡在60歲以下，主觀保膽意愿強烈。腹腔鏡膽囊切除組滿足上述前四項條件。

1.3 手術(shù)方法

腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽囊鏡保膽取石（息肉）術(shù)：全麻成功后，先在臍上緣處穿刺建立人工氣腹，壓力在13 mm Hg左右，放置1 cm Trocar，以腹腔鏡探查膽囊情況，確定適合保膽手術(shù)（膽囊表面粘膜呈藍(lán)紫色，體積正常，周圍無粘連）。在腹腔鏡直視下，于右肋弓下腹壁距膽囊底最近處切開皮膚2.0 cm，以電刀切開皮下各層直至腹膜前，穿刺放置Trocar，彈簧鉗抓住膽囊底。撤出腹腔鏡，保留Trocar，排凈氣腹，將膽囊提出腹膜外。更換腹腔鏡頭為硬質(zhì)膽囊鏡，三把彎鉗鉗夾膽囊底，切開膽囊底約1 cm，將膽囊鏡從膽囊底切口插入膽囊腔內(nèi)，生理鹽水沖洗膽囊吸凈膽汁，探查結(jié)石或息肉情況。如為結(jié)石，直視下用取石網(wǎng)套取結(jié)石；如果發(fā)現(xiàn)膽囊壁間結(jié)石，則用膽道鏡活檢鉗取出；如為息肉，更換膽囊內(nèi)沖洗液體為5%葡萄糖溶液，將電刀功率調(diào)至8～10 w，以取石籃為導(dǎo)體，電燒灼息肉根部，直至其脫落。鏡下反復(fù)觀察結(jié)石及息肉取凈后，將膽囊鏡推進(jìn)至膽囊管開口處，觀察膽囊管處有膽汁順利涌入膽囊，證實膽囊管通暢。用3-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合膽囊底切口，將膽囊放入腹腔。再次更換膽囊鏡為腹腔鏡，建立氣腹，鏡下觀察膽囊及膽囊床無出血，膽囊漿膜無異常，依層關(guān)閉腹部切口，皮內(nèi)縫合。腹腔鏡膽囊切除術(shù)按三孔法實施手術(shù)。兩組術(shù)后常規(guī)抗感染、抑酸及對癥支持治療。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、住院時間及手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。出院前及術(shù)后1月常規(guī)復(fù)查彩超，門診隨訪1～2年。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用（x-±s）表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜ 0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽囊鏡保膽取石組50例，1例術(shù)后（膽囊切口）出血，行當(dāng)日二次手術(shù)止血；1例術(shù)后膽瘺，行二次手術(shù)（腹腔鏡膽囊切除術(shù)），手術(shù)成功率96%。患者術(shù)后12～24 h排氣，術(shù)后第一天進(jìn)流食，3～5 d可出院。出院前復(fù)查彩超均未見膽囊結(jié)石（息肉），結(jié)石取凈率100%。術(shù)后隨訪1～2年，復(fù)查彩超未見膽囊結(jié)石（息肉）復(fù)發(fā)，無消化不良性腹瀉等并發(fā)癥。

腹腔鏡膽囊切除組50例，1例術(shù)中損傷膽總管，改行開腹膽囊切除+膽總管切開+T管引流術(shù)，余均順利完成，成功率98%。患者術(shù)后24～36 h排氣，術(shù)后第一天進(jìn)流食，4～7 d 可出院。術(shù)后隨訪1～2年，出現(xiàn)消化不良性腹瀉5例，膽汁反流性胃炎2例，復(fù)查彩超未見膽總管結(jié)石，詳見表1。

表1 保膽取石組與對照組各指標(biāo)的比較（n=50）

3 結(jié)論

膽石病是一種多發(fā)性、難治性疾病，在我國膽石病發(fā)病呈較快的上升趨勢，部分地區(qū)患病率高達(dá)10%［1］。膽囊切除術(shù)是長期以來治療膽囊結(jié)石（息肉）的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)更已經(jīng)成為金標(biāo)準(zhǔn)。但膽囊切除術(shù)存在出血、膽總管損傷、膽瘺等術(shù)中并發(fā)癥和消化不良性腹脹、腹瀉，反流性食管炎、胃炎，復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石，結(jié)腸癌發(fā)生率升高等術(shù)后并發(fā)癥，對生活造成了極大地困擾，一部分甚至危及生命［2］。

微創(chuàng)保膽取石（息肉）術(shù)維持了正常的膽道解剖，保留了正常的膽囊功能，有效避免了膽囊切除后的副作用，更滿足了國人的意愿，是一種理想的手術(shù)方式［3］。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除組5例消化不良性腹瀉，發(fā)生率10%；膽汁反流性胃炎2例，發(fā)生率4%；微創(chuàng)保膽取石組則無1例相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生，且術(shù)后腸道恢復(fù)通氣時間短，縮短了住院時間，證實了保膽取石（息肉）的優(yōu)點，傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬。最重要的是，手術(shù)無須解剖膽囊三角，完全避免了膽總管損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。國內(nèi)其他研究亦得到相同的結(jié)論［4-5］。

目前對于微創(chuàng)保膽取石術(shù)的爭議在于術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，患者需要再次手術(shù)治療，也浪費了醫(yī)療資源。研究表明，膽囊結(jié)石的形成主要與膽汁的成分構(gòu)成、膽囊的收縮功能及膽囊壁的炎癥有關(guān)，但其中最重要的原因是膽汁成分失衡，膽汁中膽固醇濃度升高、膽酸濃度下降均易于形成膽固醇結(jié)晶，屬于代謝綜合征范疇［6-7］。在我國，膽固醇結(jié)石是膽囊結(jié)石的主要類型［8］。最關(guān)鍵的致病因素是膽固醇過飽和，因此糾正膽固醇代謝異常成為預(yù)防的首要措施。而減輕或預(yù)防膽囊黏膜慢性炎癥，也減少了膽囊結(jié)石（息肉）復(fù)發(fā)的環(huán)境。本研究中，微創(chuàng)保膽取石組無1例膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，固然與術(shù)中操作輕柔，使用取石籃清除結(jié)石，減輕膽囊黏膜的損傷，也與術(shù)后間斷服用清肝利膽口服液和?；撬嵝苋パ跄懰崦芮邢嚓P(guān)。前者可增加膽汁分泌，減少膽汁的淤積時間，有利膽作用，后者能增加膽汁中膽酸的濃度、抑制膽固醇結(jié)晶的形成、促進(jìn)膽固醇結(jié)石的溶解，糾正了膽汁成份的失衡。另外，有報道表明，ezetimibe抑制腸道膽固醇攝取［9］，他汀類抑制膽固醇合成［10］，在一定程度上都可防治膽石病發(fā)生。

本研究中，微創(chuàng)保膽取石術(shù)也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，1例膽囊手術(shù)切口出血，1例術(shù)后膽瘺，行二次手術(shù)（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）。但這些并發(fā)癥均在開展本手術(shù)早期出現(xiàn)，與技術(shù)不熟練相關(guān)。我們總結(jié)以下預(yù)防措施：（1）術(shù)中縫合膽囊切口時，縫針微喬線一定要超過切口下方0.5 cm，切口邊角加固，線結(jié)要收緊，避免針穿過膽囊漿膜血管引起出血；（2）提起膽囊底的力度要適中，減少撕裂膽囊床的風(fēng)險；（3）縫合范圍一定要包含鉗夾區(qū)域，減少鉗夾部位膽囊漿膜壞死出現(xiàn)膽漏；（4）借助電刀使用取石籃燒灼膽囊息肉時，功率不要過大，調(diào)節(jié)至8～10 w左右即可，且不要燒灼時間過長，一般每次在2～3 s，避免燒灼時間過長引起局部粘膜壞死而出現(xiàn)術(shù)后膽漏；（5）膽囊放入腹腔后，一定要再次建立氣腹觀察膽囊切口縫合情況；（6）如果為陷入肝臟的膽囊，將膽囊底提出皮膚困難或張力太高，可改行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險。

因此，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、充分掌握手術(shù)技巧的情況下，腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽囊鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)用于治療膽囊結(jié)石（息肉），具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

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Surgical Technique and Complication Intervention of the Operation With the Preservation of Gallbladder and Removal of Calculus （Polypus） by Laparoscopy Combined With Stereoplasm Cholecystoscopy

JIAO Xiaoping ZHU Shengxing QIN Jingyi TONG Xianzhou People Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou 450003，China

ObjectiveTo investigate the surgical technique and complication intervention of the operation with the preservation of gallbladder and removal of calculus（polypus）by laparoscopy combined with stereoplasm cholecystoscopy.MethodsThis clinical study was done between July2012 to December 2012，100 patients with cholecystolithiasis（cholecysto-polypus）were randomly divided into two groups: the group of the preservation of gall bladder and removal of calculus（polypus）by laparoscopy combined with stereoplasm cholecystoscopy and the laparoscopic cholecystectomy group. The clinical effect was analyzed between these two groups.ResultsThe observation group as better than control group，P＜0.05，with statistical significance.ConclusionThe operation of the preservation of gallbladder and removal of calculus（polypus）by laparoscopy combined with stereoplasm cholecystoscopy retains patient’s gall bladder function，and reduces various complications of the laparoscopic cholecystectomy. This is with human physiological needs，standard surgical technique is the key to success.

Laparoscope，Stereoplasm cholecystoscopy，Preservation of gall bladder and removal of calculus（polypus），Surgical technique，Complication

R575

A

1674-9316（2015）31-0032-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2015.31.022

450003 鄭州人民醫(yī)院