陳志祥

[摘要] 目的 探討后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定在治療胸腰椎骨折方面的臨床價(jià)值。 方法 將我院骨傷科自2011年7月～2014年5月間收治的41例胸腰椎骨折患者作為觀察對(duì)象，對(duì)其實(shí)施后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，部分患者聯(lián)合外側(cè)植骨治療，觀察患者治療前后椎體前后緣高度、Cobb角及脊髓功能變化情況。 結(jié)果 手術(shù)均獲得成功，按照J(rèn)OA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)87.8%，其椎體前后緣高度及脊髓功能較治療前明顯改善，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折臨床效果顯著，可使受傷椎體復(fù)位，維持椎體的穩(wěn)定性，同時(shí)具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、固定性好的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定；胸腰椎骨折；療效

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）08-0056-03

[Abstract] Objective To explore the effect of posterior screw rod in treatment of thoracolumbar fractures. Methods A total of 41 patients with thoracolumbar fractures were as the observation objects who were treated by bone traumatology department in our hospital from July 2011 to May 2014. All patients were treated by posterior screw rod， and some patients were treated with bone graft. The fanterior trailing edge height， Cobb angle and the change of the spinal cord function were observed before and after treatment. Results All surgical were successful， and fine rate was 87.8% according to JOA scoring criteria. Fanterior trailing edge height and spinal cord function improved significantly than those before treatment（P<0.05）. Conclusion The posterior screw rod has a good clinical effect in the treatment of thoracolumbar fractures，and it can restore the injured vertebral body and maintain the stability of the vertebral body， which also has a shorter operation time， simple operation and good fixity of advantages， and it is worth promoting.

[Key words] Posterior screw rod system internal fixation； Thoracolumbar fractures； Effect

隨著當(dāng)前經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，交通意外、高處墜落等意外傷害的事故率明顯上升，往往導(dǎo)致胸腰椎骨折脫位，而此類創(chuàng)傷常會(huì)伴有脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性遭到損傷，繼而引發(fā)脊髓、神經(jīng)受損[1]。目前，臨床上常運(yùn)用后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，后路釘棒內(nèi)固定相對(duì)于前路內(nèi)固定而言，具有較為明顯的力學(xué)優(yōu)勢(shì)。而我院自2011年開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，獲得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

41例患者均是我院骨傷科自2011年7月～2014年5月收治的患者，其中男27例，女14例，年齡21～64歲，平均（41.6±4.7）歲，其中摔傷32例，車(chē)禍傷9例，胸椎多節(jié)段骨折7例，單節(jié)段椎體骨折34例；損傷最低平面為L(zhǎng)4，最高平面為T(mén)7，包括胸椎骨折13例，腰椎26例，胸腰椎骨折2例；按照Denis分類：爆炸型9例，安全帶型13例，壓縮型7例，骨折脫位型12例；脊髓損傷分類按照ASIA標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)4例，B級(jí)11例，C級(jí)16例，D級(jí)10例，E級(jí)0例。合并其他損傷：四肢骨折者6例，骨盆骨折者3例，血?dú)庑卣?例，休克者1例。1例休克患者經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)后實(shí)施手術(shù)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)參考趙定麟主編的《現(xiàn)代脊柱外科學(xué)》[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

椎體粉碎性骨折；Ⅱ、ⅡA及Ⅲ型Hangman骨折；Ⅱ型齒狀突骨折；簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

麻醉藥物過(guò)敏者；凝血功能障礙者；嚴(yán)重肝腎功能障礙者；昏迷患者；Ⅰ、Ⅲ型齒狀突骨折；陳舊性齒狀突骨折；慢性頸椎退行性疾病；Ⅰ型Hangman骨折。

1.5 方法

所有患者實(shí)施后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，具體如下：所有患者均實(shí)施全麻，懸空腹部，于脊柱后正中線做切口，約6～8 cm，并充分暴露傷椎及上下各一椎體的橫突、棘突、關(guān)節(jié)突及椎板，采用Weinstein法確定進(jìn)針部位，以小關(guān)節(jié)中線與小關(guān)節(jié)突下緣交點(diǎn)的外側(cè)3 mm做為胸椎的入釘點(diǎn)，以橫突水平分線與上關(guān)節(jié)突外緣垂直線的交點(diǎn)做為腰椎的進(jìn)針點(diǎn)。清除進(jìn)針部位的骨脊，以開(kāi)口器開(kāi)孔并用手錐沿椎弓根的方向進(jìn)入椎體30～35 mm，然后用探針探察孔道的四周及底部，以確定在椎弓根內(nèi)。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視定位，確定位置后植入定位針，并再次確定其位置及深度，擰入椎弓根螺釘，并根據(jù)患者椎體損傷情況，對(duì)椎管占位>30%者進(jìn)行切除減壓，探察神經(jīng)根、脊髓、后縱韌帶及椎間盤(pán)的損傷情況，并在直視下進(jìn)行復(fù)位。根據(jù)椎體的生理弧度對(duì)連接棒進(jìn)行預(yù)彎，安裝連接棒并撐開(kāi)復(fù)位，并對(duì)行椎板切除減壓的患者行植骨融合術(shù)，再次用C型臂X線機(jī)確認(rèn)椎體高度基本恢復(fù)。常規(guī)生理鹽水沖洗切口，逐層縫合以關(guān)閉切口，留置負(fù)壓引流管。術(shù)后6～10周根據(jù)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后半年進(jìn)行隨訪觀察。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]

根據(jù)JOA評(píng)分進(jìn)行臨床療效評(píng)定，優(yōu)：治療改善率75%以上；良：治療改善率50%～74%；可：治療改善率25%～49%；差：治療改善率0%～24%。脊髓損傷分級(jí)，A：在損傷平面以下，無(wú)任何感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的功能存在；B：在損傷平面以下存在感覺(jué)功能，但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能；C：在損傷平面以下存在感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，肌力在3級(jí)以下；D：損傷平面以下存在感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，且肌力≥3級(jí)；E：正常感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能[3]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效分析

治療結(jié)束后，根據(jù)JOA標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)6例，良30例，可4例，差1例，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)87.8%。

2.2手術(shù)前后椎體前、后緣高度及Cobb角變化

見(jiàn)表1。

2.3 手術(shù)前后患者脊髓功能變化情況分析

見(jiàn)表2。

3 討論

胸腰段骨折是脊柱外科中最常見(jiàn)的骨折，在有手術(shù)適應(yīng)證的前提下，應(yīng)盡早處理，而理想的治療是徹底減壓、減少骨性畸形、重建脊柱的穩(wěn)定性，從而促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)[4]。目前常用的減壓方式包括直接減壓及間接減壓兩種，直接減壓就是通過(guò)手術(shù)實(shí)現(xiàn)前方及后側(cè)路的減壓，但此種手術(shù)方式出血量較大、創(chuàng)傷性大，容易發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)損傷，造成不良后果。間接減壓則是經(jīng)過(guò)后路內(nèi)固定器械實(shí)現(xiàn)畸形矯正，并且通過(guò)植骨及后縱韌帶的伸展而實(shí)現(xiàn)椎管減壓。較理想的臨床后路內(nèi)固定術(shù)操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短、固定可靠并達(dá)到解剖復(fù)位和椎管徹底減壓，使骨折愈合良好、畸形不復(fù)發(fā)，并可實(shí)施早期下床康復(fù)鍛煉[5]。

3.1 胸腰椎骨折手術(shù)的必要性

胸腰椎骨折，特別是骨折脫位患者，其爆裂的骨折部分可突入椎骨，造成椎管狹窄及椎板下陷，引起脊髓神經(jīng)損傷。部分胸腰椎骨折患者，局部后凸會(huì)引起脊柱形態(tài)改變，導(dǎo)致胸腰椎的穩(wěn)定性喪失，容易引發(fā)慢性腰痛，故而對(duì)于無(wú)明顯神經(jīng)壓迫癥狀的不穩(wěn)定性骨折亦應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手術(shù)治療，以重建椎體的穩(wěn)定性，防止中晚期并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的目的

胸腰椎骨折患者往往伴有椎管狹窄、脊髓神經(jīng)受損等情況，治療不及時(shí)容易造成不可修復(fù)的損傷，因而必須適時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，解除壓迫，恢復(fù)椎管正常狀態(tài)，糾正其狹窄，維持椎體穩(wěn)定，恢復(fù)椎體正常高度。后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定能夠通過(guò)后路切口在后路椎弓根的上下椎體兩側(cè)植入螺釘及連接棒，使其相鄰椎體暫時(shí)成為一個(gè)整體，進(jìn)而維持其牢固性。在椎體當(dāng)中，椎弓根的力學(xué)強(qiáng)度最大，其應(yīng)力承受力較大，能夠起到較好的固定作用，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)治療恢復(fù)椎體高度，促進(jìn)受損脊髓神經(jīng)修復(fù)的目的。后路釘棒內(nèi)固定治療胸腰椎骨折手術(shù)可消除畸形對(duì)于脊髓的壓迫， 恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性和腰骶部的生物力學(xué)功能，消除神經(jīng)癥狀，重建脊椎正常序列[6]。

3.3 后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)

后路釘棒內(nèi)固定相對(duì)于前路內(nèi)固定而言，具有較為明顯的力學(xué)優(yōu)勢(shì)。后路釘棒內(nèi)固定的固定位置為椎弓根，并用螺釘與連接棒實(shí)現(xiàn)椎體的結(jié)構(gòu)重建，并且在空間上實(shí)現(xiàn)三維調(diào)節(jié)，實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折部位的有效復(fù)位及固定。目前認(rèn)為，后路釘棒內(nèi)固定具有以下優(yōu)點(diǎn)：①釘棒可根據(jù)骨折的弧度進(jìn)行不通程度及弧形的預(yù)彎，繼而充分滿足不通骨折程度及方向的需求；②后路釘棒的棒體相對(duì)較長(zhǎng)，能夠?qū)崿F(xiàn)相鄰椎體的充分固定，同時(shí)可滿足多個(gè)節(jié)段的固定需求，治療多節(jié)段骨折優(yōu)勢(shì)明顯；③后路釘棒系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)有效地糾正脊柱畸形，恢復(fù)其正常狀態(tài)。新型釘棒椎弓根內(nèi)固定裝置，可通過(guò)器械的撐開(kāi)與旋轉(zhuǎn)立體矯正椎體的多方骨折、移位，尤其對(duì)于椎體爆裂骨折，可有效恢復(fù)壓縮椎體的高度，固定節(jié)段短，作用可靠，符合脊柱骨折三維固定的原理[7]；④連接棒為實(shí)體，不易折斷，且其材料為鈦合金，復(fù)檢時(shí)不會(huì)產(chǎn)生陰影。本研究過(guò)程中，通過(guò)后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折計(jì)41例，其中優(yōu)6例，良30例，可4例，差1例，手術(shù)臨床優(yōu)良率達(dá)87.8%，充分證實(shí)后路釘棒內(nèi)固定對(duì)于胸腰椎骨折患者的有效性；同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，患者手術(shù)前后的椎體前后緣高度、Cobb角及脊髓神經(jīng)功能較治療前明顯改善，也證實(shí)手術(shù)的臨床療效。董銀順等[8]運(yùn)用后路釘棒內(nèi)固定治療胸腰段脊椎骨折獲得良好療效，認(rèn)為釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、操作方便、復(fù)位確切、固定可靠，重建了脊柱的生理彎曲、椎體前緣高度恢復(fù)理想，是治療胸椎、腰椎骨折的理想方法。

3.4后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的手術(shù)時(shí)機(jī)及關(guān)鍵

一般情況下，在傷后2周內(nèi)實(shí)施手術(shù)，其治療效果最佳。具體情況應(yīng)根據(jù)患者的傷情決定，存在神經(jīng)損傷癥狀及體征者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)，越早手術(shù)越有利于盡早解除壓迫，進(jìn)而越有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。若2周后進(jìn)行手術(shù)，椎體高度雖可能恢復(fù)，但突入椎管內(nèi)的骨塊因纖維化、有機(jī)化而難以復(fù)位，且手術(shù)難度大， 增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

本手術(shù)的關(guān)鍵在于正確地將螺釘置于椎弓根內(nèi)，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也是胸腰椎骨折實(shí)現(xiàn)復(fù)位，固定的基礎(chǔ)。在手術(shù)過(guò)程中螺釘置入必須保證位點(diǎn)準(zhǔn)確，方向正確，同時(shí)必須保障合適的深度。植入點(diǎn)的位置根據(jù)Weinstein法進(jìn)行確定，同時(shí)，對(duì)于新鮮骨折患者，當(dāng)其俯臥于脊柱手術(shù)支架上時(shí)，其后凸畸形可能出現(xiàn)自動(dòng)糾正或椎體高度恢復(fù)正常的情況，此時(shí)進(jìn)釘角度需參考C臂X線機(jī)，避免螺釘角誤入椎間孔或椎間隙。一般情況下，螺釘?shù)倪M(jìn)釘深度以椎體的4/5為宜，若過(guò)短則可能導(dǎo)致固定強(qiáng)度減弱，引起脫釘，過(guò)長(zhǎng)則容易損傷椎體前方的臟器及血管、神經(jīng)。C臂X線機(jī)成像是正確進(jìn)釘?shù)幕颈Ｕ?，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中需使用C臂X線機(jī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以準(zhǔn)確了解進(jìn)釘?shù)奈恢?、方向及深度?/p>

3.5后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的潛在問(wèn)題

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及交通事業(yè)的不斷進(jìn)步，胸腰椎骨折患者的數(shù)量明顯增加，而后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定在臨床的運(yùn)用亦更為廣泛，其并發(fā)癥也日益被人們所發(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)為內(nèi)固定的松動(dòng)或斷裂，容易造成椎體高度的改變及脊柱矯正的喪失，繼而造成脊髓損傷或二次手術(shù)。近年來(lái)有學(xué)者提出，進(jìn)行后外側(cè)植骨融合可以促進(jìn)骨折愈合，預(yù)防椎體塌陷，有效輔助椎弓根螺釘保持穩(wěn)定，防止發(fā)生斷釘、松動(dòng)等問(wèn)題[10，11]。本研究過(guò)程中，對(duì)于部分切除減壓的患者實(shí)施植骨治療，其臨床效果明顯，椎體高度恢復(fù)明顯。

綜上所述，后路釘棒內(nèi)固定治療胸腰椎骨折臨床效果顯著，可有效固定受傷椎體，恢復(fù)椎體高度，促進(jìn)受傷神經(jīng)的修復(fù)進(jìn)程，有利于改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-01-06）