夏文濤 ，朱廣友 ，范利華 ，程亦斌 ，楊小萍 ，劉瑞玨 ，劉冬梅 ，2，吳 軍

（1.司法部司法鑒定科學技術研究所 上海市法醫(yī)學重點實驗室，上海 200063；2.蘇州大學醫(yī)學部法醫(yī)學系，江蘇 蘇州 215123；3.上海華醫(yī)司法鑒定所，上海 200050）

腹部居于胸與盆腔之間，上界為劍突和兩側肋弓下緣，下界為恥骨聯(lián)合上緣和兩側髂嵴的連線，是軀干的重要組成部分。臨床上常用兩條水平線（兩側肋弓最低點的連線和兩側髂前上棘的連線）與兩條垂直線（經(jīng)左、右腹股溝中點）將腹部分為九個區(qū)，即上方的腹上區(qū)和左、右季肋區(qū)，中部的臍區(qū)和左、右腰區(qū)，下方的腹下區(qū)和左、右腹股溝區(qū)。腹部由腹壁、腹腔及腹腔內容物組成。腹腔內包含豐富的內臟器官和血管，外力作用引起器官、血管損傷的機會較大，后果較嚴重。相對于1990年與1996年先后發(fā)布實施的《人體重傷鑒定標準》、《人體輕傷鑒定標準 （試行）》、《人體輕微傷的鑒定》（以下統(tǒng)一簡稱“舊標準”），2014年1月1日起施行的《人體損傷程度鑒定標準》（以下簡稱“新標準”）對于腹部損傷的條款規(guī)定發(fā)生了微妙的變化。本文將就新標準中涉及腹部損傷條款的理解和適用以及鑒定要點進行探討。

1 腹腔實質性器官損傷

5.7.1a 肝功能損害（重度）（重傷一級）。

5.7.2c 肝、脾、胰破裂或者腎破裂，須手術治療（重傷二級）。

5.7.3b 肝包膜破裂；肝臟實質內血腫直徑2.0cm以上（輕傷一級）。

5.7.3c 脾包膜破裂；脾實質內血腫直徑2.0 cm以上（輕傷一級）。

5.7.3d 胰腺包膜破裂（輕傷一級）。

5.7.4b 肝包膜下或者實質內出血（輕傷二級）。

5.7.4c 脾包膜下或者實質內出血（輕傷二級）。

5.7.4d 胰腺挫傷（輕傷二級）。

【理解與適用】

1.1 肝損傷

肝損傷按程度與部位分為：1包膜下破裂，出血在肝包膜下可形成血腫，達到一定量時或壓迫肝組織造成局部壞死，或繼發(fā)感染形成肝膿腫，或包膜破裂轉為真性破裂；2中央型破裂，易形成巨大血腫而壓迫肝組織造成廣泛性肝壞死，或繼發(fā)感染形成肝膿腫；3真性破裂，肝實質或包膜均發(fā)生破裂，視破裂的程度和部位，可致腹腔積血和（或）因膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎，引起急腹癥。

對于“肝破裂，須手術治療”，須嚴格把握手術適應證，結合手術方式全面分析，并掌握以下原則：1肝真性破裂，或者肝包膜下破裂血腫張力大隨時可發(fā)生真性破裂，或者肝中央型破裂血腫量大未及時處理會形成繼發(fā)性肝膿腫；2確須實施手術，若不采取手術治療，可危及生命或出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。

若剖腹手術探查發(fā)現(xiàn)肝包膜破裂范圍小，僅予壓迫或用明膠海綿等即可止血，無須采取肝破裂手術方式者，則視為不符合“肝破裂，須手術治療”的情形。

新標準中“5.7.3b肝臟實質內血腫直徑2.0cm以上”須符合以下條件：1肝實質內出血并致血腫形成；2超聲探查測定血腫直徑2.0cm以上，或者CT顯示血腫最大層面直徑在2.0 cm以上，若血腫形狀欠規(guī)則，可測量血腫面積最大層面所顯示的面積，并換算成血腫直徑。若肝實質內或者肝包膜下血腫直徑未達2.0cm，經(jīng)非手術治療即可逐漸吸收的，則援引“5.7.4b肝包膜下或者實質內出血”鑒定為輕傷二級。

肝損傷常造成不同程度肝功能受損，新標準就肝功能損害作出規(guī)定，彌補了舊標準的空白。肝損傷后遺肝功能損害的分級，可參照GB/T 16180-2014《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》標準的相應規(guī)定。在鑒定實踐中，應根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室指標，全面分析、綜合判定。

1.2 脾損傷

脾破裂分為中央型破裂、包膜下破裂和真性破裂。不同類型在一定條件下可相互轉化，尤其是中央型破裂可發(fā)展成包膜下破裂，而包膜下破裂可進展為真性破裂，后者約75%發(fā)生于外傷后2周以內，又稱為遲發(fā)性脾破裂。遲發(fā)性脾破裂占閉合性脾破裂的15%左右，一般認為由于脾包膜下破裂，形成張力性血腫，或包膜下裂口為血凝塊或大網(wǎng)膜包繞而暫時不出血，當壓力增大到一定程度或外傷后過早活動時，可引起大出血。因遲發(fā)性脾破裂與外傷有一定的時間間隔，故認定其與外傷的關系需更為謹慎。

新標準重傷二級所稱的“脾破裂，須手術治療”應符合以下條件：1脾真性破裂，嚴重的中央型破裂或其他部位、性質的脾破裂，包括遲發(fā)性脾破裂；2具有手術適應證，不及時采取手術治療可危及生命或發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，且已行手術治療的。

自身原有病理性脾腫大的傷者易發(fā)生自發(fā)性脾破裂，也可在遭受輕微外力時發(fā)生嚴重的脾損傷，鑒定時應區(qū)別情況，從腹部所受外力大小和脾病理性腫大的性質、程度等多方面因素，全面分析，綜合評定。

1.3 胰損傷

因胰腺位置比較隱蔽，臨床診斷有一定困難。血清淀粉酶和腹腔穿刺液中測得高數(shù)值淀粉酶有重要診斷參考價值，B超、CT等醫(yī)學影像學檢查有助于明確診斷。疑有胰腺損傷且考慮可能存在胰腺外分泌者，具有手術探查的適應證。對于不伴有胰管損傷的胰腺挫傷，手術通常僅采用局部引流即可。

胰腺損傷的并發(fā)癥主要是假性囊腫形成、胰腺膿腫和胰瘺。胰腺假性囊腫的形成多由于胰液、滲出液、壞死組織、血液的積存，刺激周圍組織產(chǎn)生炎癥和纖維結締組織增殖反應，生成一層纖維性的囊壁而成。

新標準“5.7.2c胰破裂，須手術治療”，應具備如下條件：1術前或術中明確胰腺損傷，具有手術適應證，并經(jīng)縫合修補或切除-吻合等手術（一般不包括單純局部引流術）等治療的；2胰腺損傷后假性囊腫形成、胰腺膿腫或胰瘺，具有手術適應證；3不及時采取手術治療可危及生命或發(fā)生危及生命的并發(fā)癥。

新標準“5.7.3d胰腺包膜破裂”是指采取非手術治療或探查術中發(fā)現(xiàn)、僅需行局部引流術而無須進一步手術的情形。新標準“5.7.4d胰腺挫傷”是指經(jīng)醫(yī)學影像學檢查發(fā)現(xiàn)的胰腺挫傷灶，不伴有胰腺外分泌癥狀和體征，不具備手術適應證，經(jīng)積極的非手術治療可逐漸吸收的情形。

【鑒定要點】

肝損傷致后遺重度肝功能損害，評定為重傷一級。

確須手術治療的肝、脾真性破裂或者包膜下破裂與中央型破裂，鑒定為重傷二級。肝、脾包膜破裂與淺層實質裂傷，或者實質內血腫形成達到直徑2.0cm以上，符合輕傷一級。肝、脾挫傷致包膜下或實質內出血，符合輕傷二級。

確須手術治療的胰腺破裂或斷裂性損傷，鑒定為重傷二級。確證胰腺包膜破裂，評定為輕傷一級。確證胰挫傷，評定為輕傷二級。

2 腹腔空腔器官損傷

5.7.1b 胃腸道損傷致消化吸收功能嚴重障礙，依賴腸外營養(yǎng)（重傷一級）。

5.7.2b 胃、腸、膽囊或者膽道全層破裂，須手術治療（重傷二級）。

5.7.2e 腹部損傷致腸瘺（重傷二級）。

5.7.3a 胃、腸、膽囊或者膽道非全層破裂（輕傷一級）。

5.7.4a 胃、腸、膽囊或者膽道挫傷（輕傷二級）。

【理解與適用】

2.1 胃損傷

胃損傷包括機械性損傷與化學性損傷。機械性胃損傷即胸部或腹部穿透傷累及胃部，閉合性腹部外傷致胃損傷多合并腹腔乃至胸腔其他器官的損傷。化學性胃損傷多系吞咽強酸、強堿等化學物質引起，同時可伴有口腔、食管、甚或十二指腸、上段空腸的損傷，多導致胃黏膜充血、水腫、糜爛和潰瘍形成，重者黏膜壞死、脫落或穿孔乃至嚴重的胃、十二指腸廣泛壞死，且常遺留幽門瘢痕狹窄等后遺癥。

新標準重傷二級所稱的“胃全層破裂，須手術治療”，是指機械性或化學性胃損傷，致胃壁全層穿通或者破裂，致使胃內容物流入腹腔，引起化學性腹膜炎，并很快發(fā)展為感染性腹膜炎，確需實施縫合修補、胃部分切除乃至全切除等手術治療，否則可危及生命或者引發(fā)危及生命并發(fā)癥的情形。在剖腹探查中發(fā)現(xiàn)胃非全層破裂時行縫合修補術，或者在纖維胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)胃黏膜損傷實施針對性治療，均不屬于重傷二級所稱的“手術治療”的范疇。若損傷導致胃壁的完整性遭到部分或大部分破壞但尚未達到全層貫穿的程度，屬于新標準輕傷一級所稱的“胃非全層破裂”的情形。

新標準輕傷二級所稱的“胃挫傷”主要是指機械性損傷致胃壁漿膜層與漿肌層挫傷，并經(jīng)醫(yī)學影像學檢查或手術直視證實。臨床疑診為“胃挫傷”，但缺乏客觀證據(jù)支持的，不宜援引本條款鑒定為輕傷二級。

嚴重腹部外傷致胃腸道（尤其是小腸）廣泛損傷而不能保留，導致遺留短腸綜合征，消化吸收功能基本喪失，不能經(jīng)口途徑獲得足夠的營養(yǎng)支持，須完全依賴腸外營養(yǎng)支持（如靜脈營養(yǎng)）或部分依賴腸外營養(yǎng)補充，嚴重影響生活質量。舊標準未就此類情形作出規(guī)定，而新標準增加了此項內容，使得此類鑒定有條款可依。但因治療或康復需要臨時采取禁食或限制飲食措施而實施腸外營養(yǎng)，或者因損傷影響消化吸收功能需依賴腸內營養(yǎng)支持或補充的，均不屬于5.7.1b條規(guī)定的范疇。

2.2 腸損傷

腸損傷多為腹部穿透性損傷引起。十二指腸、小腸、結腸全層破裂，腸內容物流入腹腔引起腹膜炎，一旦確診并經(jīng)手術證實，符合新標準重傷二級“腸全層破裂，須手術治療”的規(guī)定。若損傷未累及腸壁全層，如僅致漿膜層或漿肌層破裂，屬輕傷一級。輕傷二級所稱的“腸挫傷”應經(jīng)醫(yī)學影像學檢查或手術直視證實，臨床疑診為“腸挫傷”，但缺乏客觀證據(jù)支持的，不宜鑒定為輕傷二級。

腸梗阻的病因較為復雜，主要可分為三大類：機械性、動力性、血運性。其損傷程度鑒定宜關注致傷方式、損傷后癥狀與體征，結合有無既往史及自身解剖異常等因素，參照標準相應條款規(guī)定，全面分析，綜合鑒定。對于經(jīng)非手術治療而自行緩解的，一般不宜鑒定為重傷、輕傷。

損傷后腸扭轉是指腹部受外力作用后，引起一段腸袢以其系膜為長軸發(fā)生180～360度以上的旋轉而導致的腸管梗阻現(xiàn)象，既有腸管梗阻，又有腸系膜血管的扭折不通，屬閉襻性并絞窄性腸梗阻。損傷后腸扭轉的傷病關系分析宜掌握以下原則：1外傷史明確，自身因素不明顯，腸扭轉與外傷時間間隔密切，分析外傷是腸扭轉的主要原因；2若認為解剖因素與外傷因素共同作用，兩者兼而有之、缺一不可，則判定為傷病共存、作用基本相當；3若認為腸扭轉以解剖因素為主，應判定外傷為次要原因。

腸瘺包括腸與其他器官的內瘺，以及腸與腹壁外的外瘺。腹部開放性或閉合性損傷致腸破裂、局部感染等，若傷情嚴重或治療不夠及時有效，可導致腸瘺。腸瘺手術分為輔助性手術與確定性手術，剖腹探查、引流、腸造口等為輔助性手術，而目的在于消除腸瘺而施行的修補、切除等則屬確定性手術。新標準重傷二級規(guī)定的“腹部損傷致腸瘺”應指：腸損傷或損傷致腹腔感染后腸內瘺或外瘺形成，具有行確定性手術治療的適應證，否則腸瘺不能自愈，危害器官功能及人體健康。經(jīng)非手術治療或未經(jīng)確定性手術治療，腸瘺自愈的，不屬于本條所規(guī)定的情形。

2.3 膽囊、膽道損傷

腹部損傷致膽囊、膽道損傷（包括破裂等），具有行膽囊切除術或者膽總管引流術等手術適應證的，符合新標準重傷二級規(guī)定的“膽囊或者膽道全層破裂，須手術治療”情形。

新標準輕傷一級所稱的“膽囊或者膽道非全層破裂”，在實際往往合并其他損傷，此時，可依據(jù)其他損傷相應標準條款進行鑒定。確需依據(jù)新標準條款鑒定的，應注意須與5.7.2b相鑒別。結合損傷程度等級劃分原則，在鑒定中出現(xiàn)類似下述情形者，可考慮鑒定為輕傷一級，主要包括：1膽囊或者膽道壁層存在損傷，導致膽囊或膽道完整性受損，但尚未形成開放性損傷，經(jīng)一般對癥處理可以自愈；2膽囊或者膽道周圍損傷致血腫形成并壓迫引起功能障礙，需手術治療，但無須行膽囊切除或膽總管外引流等術式；3膽囊損傷，如膽囊壁挫傷等，尚不具備膽囊切除術的手術適應證，但為觀察治療需要，行膽囊造口術。

新標準輕傷二級所稱的“膽囊、膽道挫傷”的理解和適用同胃腸挫傷的規(guī)定。肝外膽道損傷遺留影響肝功能的后遺癥，應根據(jù)肝功能損害程度進行鑒定。

【鑒定要點】

嚴重腹部外傷致后遺短腸綜合征，須依賴胃腸外營養(yǎng)，評定為重傷一級。

損傷致胃、腸、膽囊或者膽道全層破裂，須手術治療的，評定為重傷二級。胃、腸、膽囊或者膽道非全層破裂，評定為輕傷一級。確證胃、腸、膽囊或者膽道挫傷，評定為輕傷二級。

3 泌尿系統(tǒng)損傷

5.7.1c 腎功能不全（尿毒癥期）（重傷一級）。

5.7.2c 腎破裂，需手術治療（重傷二級）。

5.7.2d 輸尿管損傷致尿外滲，須手術治療（重傷二級）。

5.7.2e 腹部損傷致尿瘺（重傷二級）。

5.7.2g 腎周血腫或者腎包膜下血腫，須手術治療（重傷二級）。

5.7.2h 腎功能不全（失代償期）（重傷二級）。

5.7.2i 腎損傷致腎性高血壓（重傷二級）。

5.7.2j 外傷性腎積水；外傷性腎動脈瘤；外傷性腎動靜脈瘺（重傷二級）。

5.7.3e 腎功能不全（代償期）（輕傷一級）。

5.7.4e 腎包膜下或者實質內出血（輕傷二級）。

5.7.4g 急性腎功能障礙（可恢復）（輕傷二級）。

5.7.5a 外傷性血尿（輕微傷）。

【理解與適用】

3.1 腎損傷及其并發(fā)癥

（1）多數(shù)系鈍性暴力作用所致，分類方法大致有兩種，其一是分為兩級，輕度損傷（腎挫傷及腎裂傷＜1cm）與嚴重損傷（腎裂傷＞1cm、貫通收集系統(tǒng)的損傷、粉碎性損傷及血管性損傷）；其二是分為五級，即腎挫傷為Ⅰ級，無腎實質裂傷的局限性包膜下血腫或局限性腎周圍血腫為Ⅱ級，腎皮質裂傷深度＜1 cm無尿外滲的為Ⅲ級，腎皮質裂傷＞1cm而無收集系統(tǒng)裂傷或尿外滲以及貫通腎皮質、髓質、收集系統(tǒng)的裂傷為Ⅳ級，腎動、靜脈主干損傷出血、腎粉碎性損傷或腎蒂斷裂為Ⅴ級。腎損傷的手術治療適應證主要包括：1開放性腎損傷；2閉合性腎損傷，一旦確定為完全性腎斷裂、腎碎裂及腎蒂損傷；3觀察期間生命體征未見改善，提示活動性腎內出血；4血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細胞比容持續(xù)降低；5腰、腹部腫脹持續(xù)加重。

新標準重傷二級 “腎周血腫或者腎包膜下血腫，須手術治療”應同時滿足以下條件：1腎存在閉合性或開放性損傷的基礎；2經(jīng)醫(yī)學影像學檢查或手術探查證實存在腎周血腫或者腎包膜下血腫；3具有行手術治療的適應證，且已行手術治療。

對于新標準輕傷二級“腎挫傷”的鑒定，應具有引起腎挫傷的損傷基礎，并經(jīng)醫(yī)學影像學檢查或手術探查證實存在腎挫傷灶，手術治療適應證不充分，經(jīng)非手術治療即可自愈。

（2）腎、腎盂-輸尿管連接處、輸尿管乃至尿道等任何部位的創(chuàng)傷引起出血、感染、纖維化、瘢痕狹窄或者外來壓迫，均可能引起腎積水。外傷性腎積水可導致腎小球濾過膜面積減少、有效濾過率降低，進而影響腎功能。新標準重傷二級“外傷性腎積水”是指以下情形：尿路損傷致一側或雙側腎積水，具有手術適應證；尿路損傷致腎積水，一側腎功能基本喪失，具有手術適應證。此外，輕度腎積水或一過性腎積水，無須手術治療者，不屬于本條重傷二級的范疇。

（3）腎性高血壓屬繼發(fā)性高血壓，多系由于單側或雙側腎動脈主干或其分支狹窄，致腎血流減少或腎缺血，引起腎尿液生成和內分泌功能異常，終而導致高血壓。常用診斷技術包括周圍循環(huán)腎素活性測定、排泄性尿路造影、分腎功能檢測、同位素腎圖、多普勒超聲檢查及腹主動脈-腎動脈造影、數(shù)字減影血管造影、螺旋CT血管成像或磁共振血管成像等。腎損傷所致高血壓系血壓的兩項指標（收縮壓≥21.3kPa、舒張壓≥12.7 kPa）只需具備一項即可成立。確診為損傷導致的腎性高血壓，符合新標準條款規(guī)定的重傷二級。

（4）外傷性腎動脈瘤多為動脈損傷，血液通過破裂處進入周圍組織而形成血腫，數(shù)周后，血腫外壁逐漸被機化，腔內表面則有內皮覆蓋，血流不斷通過動脈裂口，循環(huán)進出血腫腔，形成瘤樣病變，故又稱為外傷性腎假性動脈瘤。假性動脈瘤一旦形成，多數(shù)難以自愈，有導致大出血的風險，可能危及生命。掌握新標準重傷二級“外傷性腎動脈瘤；外傷性腎動靜脈瘺”之條款規(guī)定，需注意把握以下原則：1具有引起病變的損傷基礎；2經(jīng)影像學檢查證實；3導致包括腎性高血壓在內的各種并發(fā)癥。

（5）舊標準未對腎損傷后遺留的腎功能不全進行規(guī)定，新標準按照腎功能不全的分期進行損傷程度鑒定，彌補了腎功能損害的條款缺失。腎損傷后遺腎功能損害的分期，參照GB/T 16180-2014《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》的相應規(guī)定。新標準所稱的腎功能不全為腎性或腎外損傷所致的雙腎功能障礙，屬損傷的后遺癥，應待臨床醫(yī)學一般原則所承認的治療終結后再行鑒定。

3.2 輸尿管損傷

因輸尿管的解剖位置及其活動性特殊，損傷多位于腎盂、輸尿管交界處，其次是行經(jīng)于橫突前面的輸尿管。凡可認定為輸尿管真性破裂導致尿外滲的，即符合新標準規(guī)定的重傷二級。

腹部損傷致腎盂、輸尿管、膀胱、尿道等尿路結構與腹壁創(chuàng)口、腸道或者陰道等部位相溝通，形成外瘺或者內瘺。凡認定為腹部損傷致尿瘺，符合新標準規(guī)定的重傷二級。

腎、輸尿管、膀胱、尿道損傷均可引起血尿，醫(yī)學影像學檢查有時可能難以明確損傷灶。排除尿路結石、腫瘤、血管畸形、感染等病理狀況，結合外傷性血尿經(jīng)對癥治療多在短期內可自行痊愈的病程特點，可認定為外傷性血尿。

【鑒定要點】

確證損傷后遺腎功能不全的，依據(jù)功能障礙分級評定損傷程度。

開放性腎損傷、閉合性腎損傷（完全性腎斷裂、腎碎裂及腎蒂損傷）、確證腎損傷非手術治療期間仍有活動性內出血、腎損傷后血尿持續(xù)加重、確證腎損傷后腰腹部腫脹持續(xù)加重，評定為重傷二級。閉合性或開放性腎損傷后確證存在腎周血腫或者腎包膜下血腫，須手術治療的，評定為重傷二級。

確證腎挫傷的，評定為輕傷二級。

確證損傷致一側或雙側腎積水，需手術治療的，評定為重傷二級。

確證輸尿管真性破裂致尿外滲的，評定為重傷二級。確證損傷致后遺尿內瘺或者外瘺的，評定為重傷二級。

確證外傷致血尿的，評定為輕微傷。

4 腹腔大血管損傷

5.7.2a 腹腔大血管破裂（重傷二級）。

【理解與適用】

根據(jù)新標準附則第6.8條之規(guī)定，腹腔大血管包括腹主動脈和下腔靜脈。腹腔其他血管損傷的情形，不宜直接援引本條款鑒定為重傷二級。

【鑒定要點】

確證損傷致腹主動脈、下腔靜脈破裂的，評定為重傷二級。

5 腹部其他損傷

5.7.2f 腹部損傷引起彌漫性腹膜炎或者感染性休克（重傷二級）。

5.7.2k 腹腔積血或者腹膜后血腫，須手術治療（重傷二級）。

5.7.4e 腹腔積血或者腹膜后血腫（輕傷二級）。

5.7.4f 腹壁穿透創(chuàng)（輕傷二級）。

【理解與適用】

5.1 彌漫性腹膜炎或感染性休克

腹部外傷所致腹膜炎屬繼發(fā)性腹膜炎，按照炎癥波及的范圍，可分為彌漫性腹膜炎和局限性腹膜炎。其發(fā)病原因可能為：1外傷致空腔器官穿孔、破裂，消化液或內容物直接刺激；2實質性器官如肝、胰損傷，化學性刺激或者炎性滲出、腹腔積血致血性刺激；3繼發(fā)于其他腹腔外傷性病變的感染。

確證為腹部損傷引起彌漫性腹膜炎，無論是否經(jīng)手術治療，均依據(jù)新標準第5.7.2f條鑒定為重傷二級。損傷引起局限性腹膜炎或者彌漫性腹膜炎診斷依據(jù)不充分的，根據(jù)原發(fā)性損傷及損傷的其他并發(fā)癥，參照新標準相應條款鑒定損傷程度。

感染性休克是腹部損傷的嚴重并發(fā)癥，多合并彌漫性腹膜炎，可繼發(fā)于腹部開放性損傷、空腔器官穿孔、破裂等腹部閉合性損傷以及其他腹部損傷。確證腹部損傷合并感染性休克，達到輕度休克的程度，依據(jù)新標準相應條款之規(guī)定，鑒定為重傷二級。

5.2 腹腔積血或腹膜后血腫

腹部損傷致腹腔內器官或血管損傷、出血，血液積聚于腹腔，因出血量較大需行手術清除時，符合新標準規(guī)定的重傷二級。反之，若腹腔內雖有積血，經(jīng)非手術治療即治愈的，符合新標準規(guī)定的輕傷二級。

出現(xiàn)腹膜刺激征的臨床表現(xiàn)且符合如下情形之一者，可認為其具有腹腔積血的手術適應證：1出現(xiàn)內失血的癥狀和體征，達到休克（輕度）的程度；2醫(yī)學影像學檢查有腹腔積液征象；3腹腔穿刺抽出不凝血液；4腹壁創(chuàng)口深及腹腔，創(chuàng)口有血液流出；5出現(xiàn)其他相應急需手術的情形。

外傷傷及腹膜外血管或腹膜后器官，如腎、胰損傷以及骨盆、脊柱骨折等，血管破裂、血液流入腹膜后間隙，均可導致腹膜后血腫的形成。在確證腹膜后血腫，并符合如下條件之一，且已行手術治療的，可鑒定為重傷二級：1疑有腹腔器官損傷，或者疑有腹膜后血腫穿破致積血流入腹腔，腹腔穿刺抽出不凝血液，經(jīng)手術探查證實為腹膜后血腫為主要損傷；2出現(xiàn)明顯腹痛或腰背部疼痛癥狀，并因血腫壓迫導致神經(jīng)壓迫引發(fā)神經(jīng)性疼痛，或者出現(xiàn)胃腸道功能異常、泌尿系功能紊亂表現(xiàn)，或者盆腔腹膜后血腫時出現(xiàn)直腸刺激癥狀，直腸指檢可觸及波動感；3出現(xiàn)內失血的癥狀和體征，達到休克（輕度）的程度。

確證損傷后出現(xiàn)腹膜后血腫，經(jīng)非手術治療后自行局限吸收，或者腹膜后血腫雖經(jīng)手術治療，但尚不符合上述任一項條件的，依據(jù)新標準相應條款鑒定為輕傷二級。

5.3 腹壁穿透創(chuàng)

腹壁穿透創(chuàng)是指腹壁全層貫通的腹腔開放性損傷，可以是銳器傷、火器傷，也可以是交通事故等巨大鈍性暴力所致，多合并腹腔器官損傷。若傷及腹腔重要器官、血管的，可參照新標準相應條款鑒定，否則可援引“腹壁穿透創(chuàng)”條款之規(guī)定，鑒定為輕傷二級。

臨床根據(jù)當時情況實施剖腹探查，無論是否在原創(chuàng)口部位，均不能視為腹壁穿透創(chuàng)。纖細的針狀物（如針灸）雖然可能導致腹壁全層穿透創(chuàng)，但未傷及腹腔內器官、血管，且出血在較短時間內自止、無須清創(chuàng)縫合及進一步特殊針對性治療的，也不屬于本條規(guī)定的輕傷二級。

【鑒定要點】

確證為腹部損傷引起彌漫性腹膜炎或者感染性休克的，評定為重傷二級。

確證損傷致腹腔積血合并失血性休克表現(xiàn)、腹腔積血量大或者存在活動性出血的，評定為重傷二級。腹腔積血經(jīng)非手術治療即可治愈的，評定為輕傷二級。

確證損傷致腹膜后血腫合并失血性休克表現(xiàn)、腹腔積血或者腹腔器官功能紊亂的，評定為重傷二級。腹膜后血腫經(jīng)非手術治療即可治愈的，評定為輕傷二級。

確證損傷致腹壁全層貫通創(chuàng)，評定為輕傷二級。