曲先鋒,張萍,陳真真,曲娜

(青島市婦女兒童醫(yī)院PICU,山東 青島 266034)

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幼兒戈謝病骨骼病變影像特點(附1例報告并文獻復(fù)習(xí))

曲先鋒,張萍,陳真真,曲娜

(青島市婦女兒童醫(yī)院PICU,山東 青島 266034)

目的 探討兒童戈謝病(GD)骨骼病變的影像特點。方法 2012年8月,我院確診GD病兒1例。病兒行脊柱正、側(cè)位及雙股骨正位、骨盆正位、雙腕正位X線檢查,同時行股骨MRI平掃。結(jié)合文獻分析其骨骼病變的影像及臨床特點。結(jié)果 X線檢查示雙股骨干骺端燒瓶樣畸形,伴有骨質(zhì)稀疏、骨皮質(zhì)變??；腕骨片骨齡落后于同齡兒；有椎體壓縮性骨折2處。雙股骨MRI顯示,T1WI及T2WI骨髓內(nèi)均可見異常信號,表現(xiàn)為T1WI、T2WI信號減低。結(jié)論 GD骨骼病變的影像表現(xiàn)有一定特征性,影像技術(shù)手段對本病造成的骨骼浸潤的早期評估及療效監(jiān)測十分重要。

戈謝??；骨疾病；放射攝影術(shù)；磁共振成像

戈謝病(GD)是溶酶體貯積病中最常見的一種,為常染色體隱性遺傳病。該病主要因為β-葡萄糖腦苷脂酶(GC)缺乏,致使葡萄糖腦苷脂不能被水解而聚積在巨噬細胞溶酶體中,導(dǎo)致細胞失去原有的功能而產(chǎn)生一系列癥狀[1]。受累部位包括肝、脾、肺、骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。GD病人多以內(nèi)臟和血液病變?yōu)橹?骨骼受累卻常為首發(fā)癥狀,有很高的發(fā)生率,嚴(yán)重者可致殘。目前酶替代治療為行之有效的治療方法,可以減輕病人病情,提高病人生活質(zhì)量。經(jīng)過酶替代治療,骨骼浸潤病變多可得到逆轉(zhuǎn)和改善,但骨壞死、骨硬化及椎體壓縮卻是不可逆性改變。因此,對本病造成的骨骼浸潤的早期評估及監(jiān)測十分重要[2]。2000年,國際GD登記中心對GD骨病的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明,骨骼病變的影像檢查陽性率可達94%[3]?，F(xiàn)將我院診斷的1例Ⅰ型GD骨骼病變的影像特點報告如下,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。

1 臨床資料

病兒,女,1.5歲,因發(fā)現(xiàn)貧血、肝脾大2月余于2012年8月25日就診。病兒2個月前經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)貧血、肝脾大,呈進行性加重。病后無抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。既往無傷寒、肝炎、瘧疾病史。精神、運動發(fā)育同正常同齡兒。查體:體質(zhì)量10 kg,神志清,重度貧血貌,全身無出血點,淺表淋巴結(jié)不大；胸骨無壓痛；肝肋下5.5 cm,脾1線7 cm,2線9 cm,3線+1 cm,質(zhì)韌,無觸痛。血常規(guī):Hb 42 g/L,WBC 3.4×109/L,PLT 27×109/L,N 0.65,L 0.30,單核細胞0.04,嗜酸細胞0.01。肝、腎功能正常。B超檢查示肝脾大。X線檢查:雙股骨遠端干骺端燒瓶樣畸形,伴有骨質(zhì)稀疏、骨皮質(zhì)變?。蛔刁w壓縮性骨折2處；腕骨片骨齡落后于同齡兒。雙股骨MRI平掃:T1WI及T2WI骨髓內(nèi)均可見異常信號,表現(xiàn)為T1WI、T2WI信號減低。骨髓檢查:有核細胞增生明顯活躍,粒系占0.425,各階段比例及形態(tài)大致正常,紅系占0.395,以中晚幼紅細胞增生為主,形態(tài)未見異常；全片巨核細胞127個,血小板數(shù)減少；全片見數(shù)百個戈謝細胞,占10.5%,ACP和PAS染色強陽性。北京協(xié)和醫(yī)院兒科遺傳室對病兒的白細胞GC酶活性進行分析,結(jié)果示酶活性低于正常人平均值的20%,基因型為L444P/L444P純合子。診斷為GD Ⅰ型。

2 討 論

2.1概述

GD又稱高雪病,是一種最常見的溶酶體貯積病,系溶酶體中酸性GC缺陷所致,為常染色體隱性遺傳病。GC缺陷引起鞘脂代謝異常,導(dǎo)致葡萄糖腦苷脂貯積在網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞的溶酶體中,累及肝、脾、骨髓、心、肺及神經(jīng)系統(tǒng),并形成典型的戈謝細胞。GD在世界各地均有發(fā)病,不同種族間發(fā)病率有很大差別。據(jù)估計,全球GDⅠ型發(fā)病率約1/5萬～1/4萬。GD臨床上分為3型:Ⅰ型,無神經(jīng)病變型,最常見,可見于任何年齡；Ⅱ型,急性神經(jīng)病變型,嬰兒期發(fā)病,有急性神經(jīng)系統(tǒng)損害,多2歲前死亡；Ⅲ型,亞急性神經(jīng)病變型,發(fā)病晚,病程進展慢[4]。GD全部病例中,Ⅰ型病人約占95%,Ⅱ型僅占1%,Ⅲ型為2%～3%。多數(shù)病人有骨骼受侵,但輕重不一[5]。

2.2骨骼系統(tǒng)病理改變及發(fā)病機制

GD骨骼病變的病理基礎(chǔ)為戈謝細胞對骨及骨髓的浸潤[4]。由于GC酶活性減低或缺乏,葡萄糖腦苷脂不能被正常降解,在骨髓腔內(nèi)蓄積造成骨髓膨脹進而出現(xiàn)骨內(nèi)壓增高,使相鄰細小動脈受壓或管腔閉塞,導(dǎo)致慢性或急性缺血,長期反復(fù)發(fā)作形成骨壞死、骨硬化。骨質(zhì)稀疏被認為是GD破骨細胞活性發(fā)生改變,導(dǎo)致骨吸收增加、骨形成減少,即成骨與破骨間失衡的結(jié)果。骨質(zhì)稀疏與骨折危險增加直接相關(guān)。骨干骺端密度不同程度的減低由戈謝細胞在干骺端的集中堆積所致；長骨干骺端再塑形障礙導(dǎo)致了燒瓶樣畸形；細胞浸潤及骨髓腔膨脹壓迫雙重作用的結(jié)果導(dǎo)致了骨皮質(zhì)的變??；骨硬化為不可逆性改變,主要見于重度GD病兒；而骨囊性病變較少發(fā)生。MAAS等[6]認為戈謝細胞通過旁分泌效應(yīng)器如細胞因子(白細胞介素1、白細胞介素6、腫瘤壞死因子)、溶酶體素等干擾了破骨細胞和成骨細胞的正常功能,上述細胞因子與炎癥反應(yīng)、骨吸收和(或)溶骨性病變相關(guān)。病變進展時受累部位由中軸骨向四肢骨發(fā)展。

2.3骨骼病變影像特點

骨骼病變大致可歸納為三種:局灶性病變、局部病變、彌漫性病變[7]。局灶性病變主要指骨硬化、骨壞死等不可逆性病變；局部病變主要指受累的骨髓腔附近骨質(zhì)可逆性病變,如骨皮質(zhì)變薄、長骨畸形等；彌漫性病變主要指骨量減少,普遍性的骨質(zhì)稀疏。三種表現(xiàn)可以單獨存在,亦可集中出現(xiàn)。骨質(zhì)稀疏最常見。超過半數(shù)的病兒可見燒瓶樣畸形、骨干骺端密度不同程度減低及骨皮質(zhì)變薄,骨皮質(zhì)變薄常見于同時有骨質(zhì)稀疏及燒瓶樣畸形征象的病兒。燒瓶樣畸形陽性率高,相對于其他征象有特異性,有利于提示診斷。骨硬化及骨囊性病變的陽性率相對較低,骨硬化一旦發(fā)生為不可逆性改變。研究顯示,臨床骨痛癥狀與影像改變不呈正比,骨骼浸潤的各種征象的陽性率不一定與年齡段呈正比,Ⅰ型及Ⅲ型GD病兒影像表現(xiàn)的陽性率也存在差異[3]。本例X線檢查示雙股骨遠端干骺端燒瓶樣畸形,伴有骨質(zhì)稀疏、骨皮質(zhì)變??；腕骨片骨齡落后于同齡兒；有椎體壓縮性骨折2處；雙股骨MRI示T1WI及T2WI骨髓內(nèi)均可見異常信號,表現(xiàn)為T1WI、T2WI信號減低。病兒的骨骼病變符合兒童GD特征性骨骼病變的典型特點,與張寧寧等[2]報道一致。

2.4骨骼病變的臨床癥狀

骨痛癥狀很常見,可為急性或慢性疼痛,疼痛程度或輕或重,與影像學(xué)表現(xiàn)不一定一致。有時骨痛急性發(fā)作,疼痛劇烈,伴有發(fā)熱、血白細胞和血紅細胞沉降率升高,這種情況稱為骨危象。此時X線平片上可見骨膜反應(yīng),核素骨掃描可見放射性減低,MRI T2 加權(quán)相上可見病變區(qū)域高信號改變。此時MRI為首選影像檢查手段。骨危象的癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)很像骨髓炎發(fā)作,但前者沒有毒血癥,血培養(yǎng)也是陰性的[8]。WENSTRUP等[4]對既往報道的病例做回顧性總結(jié)發(fā)現(xiàn),下胸段壓縮骨折的椎體后移可突入椎管造成成角畸形,壓迫脊髓,脊柱的病理性骨折可能會并發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)壓迫癥狀甚至危及病兒生命。本例病兒可見胸段脊柱呈弧形后突,2個椎體受累,椎體均勻變扁或楔形變,未發(fā)現(xiàn)病變椎體突入椎管壓迫脊髓。有文獻報道,50%以上的病兒存在生長落后和青春期發(fā)育延遲[9]。

2.5X線平片和MRI檢查的臨床意義

X線平片與MRI檢查的敏感性是不同的,由于正常骨髓細胞被戈謝細胞代替,病變區(qū)于T1WI及T2WI上均為低信號,因此在X線平片上骨密度及形態(tài)發(fā)生改變之前,MRI即可有異常信號的體現(xiàn)。另外,對于戈謝細胞浸潤骨髓及血管造成的骨髓水腫及梗死性病變,T2WI及脂肪抑制序列可呈明顯高信號,因而MRI對于戈謝細胞浸潤及對活動期的高敏感性可為臨床進行早期診斷提供重要依據(jù)[3]。

總之,GD的骨骼病變以高雪細胞的骨髓浸潤和骨重塑形障礙為特征,并導(dǎo)致骨量減少、骨壞死等改變。充分認識和理解GD的骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)對臨床醫(yī)生來說非常重要。影像學(xué)可提示GD的原發(fā)和繼發(fā)性浸潤及是否存在活動性病變。GD骨骼病變的影像表現(xiàn)有一定特征性,利用影像技術(shù)手段對本病造成的骨骼浸潤進行早期評估及療效監(jiān)測十分重要。

[1] 張永紅. 戈謝病的臨床研究進展[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2009,89(40):2879-2880.

[2] 張寧寧,段曉岷,段彥龍,等. 兒童戈謝病骨骼影像特征分析[J]. 中華放射學(xué)雜志, 2011,45(5):468-472.

[3] WENSTRUP R J, ROCA-ESPIAU M, WEINREB N J, et al. Skeleta aspects of Gancher disease:a review[J]. Br J Radiol, 2002,75(Suppl 1):A2-12.

[4] 張為民,鄧亮生,孟巖,等. 中國人戈謝病基因突變的分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2009,89(48):3397-3400.

[5] 溶酶體貯積病醫(yī)療協(xié)作組《中國戈謝病診治專家共識》編委會. 中國戈謝病診治專家共識[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2011,91(10):665-668.

[6] MAAS M, VAN KUIJK C, STOKER J, et al. Quantification ot bone involvement in Gaucher disease:MR imaging bone marrow burden score as an alternative to Dixon quantitative ehemieal shift MR imaging-initial experience[J]. Radiology, 2003,229:554-561.

[7] CHARROW J, ESPLIN J A, GRIBBLE T J, et al. Gaucher disease:recommendations on diagnosis evaluation and monitoring[J]. Arch Intern Med, 1998,158:1754-1760.

[8] 邱貴興. 應(yīng)重視戈謝病的骨骼病變[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2009,89(37):2597-2598.

[9] 段彥龍,張永紅,臧晏,等. 酶替代治療戈謝病72例[J]. 中華兒科雜志, 2006,44(9):653-656.

(本文編輯 馬偉平)

2013-06-30；

2014-03-04

曲先鋒(1973-)，男,主治醫(yī)師。

R725.8

A

1008-0341(2015)02-0243-02