曲先鋒,張萍,陳真真,曲娜

(青島市婦女兒童醫(yī)院PICU,山東 青島 266034)

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幼兒戈謝病骨骼病變影像特點(diǎn)(附1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí))

曲先鋒,張萍,陳真真,曲娜

(青島市婦女兒童醫(yī)院PICU,山東 青島 266034)

目的 探討兒童戈謝病(GD)骨骼病變的影像特點(diǎn)。方法 2012年8月,我院確診GD病兒1例。病兒行脊柱正、側(cè)位及雙股骨正位、骨盆正位、雙腕正位X線檢查,同時(shí)行股骨MRI平掃。結(jié)合文獻(xiàn)分析其骨骼病變的影像及臨床特點(diǎn)。結(jié)果 X線檢查示雙股骨干骺端燒瓶樣畸形,伴有骨質(zhì)稀疏、骨皮質(zhì)變??；腕骨片骨齡落后于同齡兒；有椎體壓縮性骨折2處。雙股骨MRI顯示,T1WI及T2WI骨髓內(nèi)均可見異常信號(hào),表現(xiàn)為T1WI、T2WI信號(hào)減低。結(jié)論 GD骨骼病變的影像表現(xiàn)有一定特征性,影像技術(shù)手段對(duì)本病造成的骨骼浸潤(rùn)的早期評(píng)估及療效監(jiān)測(cè)十分重要。

戈謝病；骨疾??；放射攝影術(shù)；磁共振成像

戈謝病(GD)是溶酶體貯積病中最常見的一種,為常染色體隱性遺傳病。該病主要因?yàn)棣?葡萄糖腦苷脂酶(GC)缺乏,致使葡萄糖腦苷脂不能被水解而聚積在巨噬細(xì)胞溶酶體中,導(dǎo)致細(xì)胞失去原有的功能而產(chǎn)生一系列癥狀[1]。受累部位包括肝、脾、肺、骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。GD病人多以內(nèi)臟和血液病變?yōu)橹?骨骼受累卻常為首發(fā)癥狀,有很高的發(fā)生率,嚴(yán)重者可致殘。目前酶替代治療為行之有效的治療方法,可以減輕病人病情,提高病人生活質(zhì)量。經(jīng)過酶替代治療,骨骼浸潤(rùn)病變多可得到逆轉(zhuǎn)和改善,但骨壞死、骨硬化及椎體壓縮卻是不可逆性改變。因此,對(duì)本病造成的骨骼浸潤(rùn)的早期評(píng)估及監(jiān)測(cè)十分重要[2]。2000年,國(guó)際GD登記中心對(duì)GD骨病的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明,骨骼病變的影像檢查陽(yáng)性率可達(dá)94%[3]。現(xiàn)將我院診斷的1例Ⅰ型GD骨骼病變的影像特點(diǎn)報(bào)告如下,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

病兒,女,1.5歲,因發(fā)現(xiàn)貧血、肝脾大2月余于2012年8月25日就診。病兒2個(gè)月前經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)貧血、肝脾大,呈進(jìn)行性加重。病后無(wú)抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。既往無(wú)傷寒、肝炎、瘧疾病史。精神、運(yùn)動(dòng)發(fā)育同正常同齡兒。查體:體質(zhì)量10 kg,神志清,重度貧血貌,全身無(wú)出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)不大；胸骨無(wú)壓痛；肝肋下5.5 cm,脾1線7 cm,2線9 cm,3線+1 cm,質(zhì)韌,無(wú)觸痛。血常規(guī):Hb 42 g/L,WBC 3.4×109/L,PLT 27×109/L,N 0.65,L 0.30,單核細(xì)胞0.04,嗜酸細(xì)胞0.01。肝、腎功能正常。B超檢查示肝脾大。X線檢查:雙股骨遠(yuǎn)端干骺端燒瓶樣畸形,伴有骨質(zhì)稀疏、骨皮質(zhì)變??；椎體壓縮性骨折2處；腕骨片骨齡落后于同齡兒。雙股骨MRI平掃:T1WI及T2WI骨髓內(nèi)均可見異常信號(hào),表現(xiàn)為T1WI、T2WI信號(hào)減低。骨髓檢查:有核細(xì)胞增生明顯活躍,粒系占0.425,各階段比例及形態(tài)大致正常,紅系占0.395,以中晚幼紅細(xì)胞增生為主,形態(tài)未見異常；全片巨核細(xì)胞127個(gè),血小板數(shù)減少；全片見數(shù)百個(gè)戈謝細(xì)胞,占10.5%,ACP和PAS染色強(qiáng)陽(yáng)性。北京協(xié)和醫(yī)院兒科遺傳室對(duì)病兒的白細(xì)胞GC酶活性進(jìn)行分析,結(jié)果示酶活性低于正常人平均值的20%,基因型為L(zhǎng)444P/L444P純合子。診斷為GD Ⅰ型。

2 討 論

2.1概述

GD又稱高雪病,是一種最常見的溶酶體貯積病,系溶酶體中酸性GC缺陷所致,為常染色體隱性遺傳病。GC缺陷引起鞘脂代謝異常,導(dǎo)致葡萄糖腦苷脂貯積在網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的溶酶體中,累及肝、脾、骨髓、心、肺及神經(jīng)系統(tǒng),并形成典型的戈謝細(xì)胞。GD在世界各地均有發(fā)病,不同種族間發(fā)病率有很大差別。據(jù)估計(jì),全球GDⅠ型發(fā)病率約1/5萬(wàn)～1/4萬(wàn)。GD臨床上分為3型:Ⅰ型,無(wú)神經(jīng)病變型,最常見,可見于任何年齡；Ⅱ型,急性神經(jīng)病變型,嬰兒期發(fā)病,有急性神經(jīng)系統(tǒng)損害,多2歲前死亡；Ⅲ型,亞急性神經(jīng)病變型,發(fā)病晚,病程進(jìn)展慢[4]。GD全部病例中,Ⅰ型病人約占95%,Ⅱ型僅占1%,Ⅲ型為2%～3%。多數(shù)病人有骨骼受侵,但輕重不一[5]。

2.2骨骼系統(tǒng)病理改變及發(fā)病機(jī)制

GD骨骼病變的病理基礎(chǔ)為戈謝細(xì)胞對(duì)骨及骨髓的浸潤(rùn)[4]。由于GC酶活性減低或缺乏,葡萄糖腦苷脂不能被正常降解,在骨髓腔內(nèi)蓄積造成骨髓膨脹進(jìn)而出現(xiàn)骨內(nèi)壓增高,使相鄰細(xì)小動(dòng)脈受壓或管腔閉塞,導(dǎo)致慢性或急性缺血,長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作形成骨壞死、骨硬化。骨質(zhì)稀疏被認(rèn)為是GD破骨細(xì)胞活性發(fā)生改變,導(dǎo)致骨吸收增加、骨形成減少,即成骨與破骨間失衡的結(jié)果。骨質(zhì)稀疏與骨折危險(xiǎn)增加直接相關(guān)。骨干骺端密度不同程度的減低由戈謝細(xì)胞在干骺端的集中堆積所致；長(zhǎng)骨干骺端再塑形障礙導(dǎo)致了燒瓶樣畸形；細(xì)胞浸潤(rùn)及骨髓腔膨脹壓迫雙重作用的結(jié)果導(dǎo)致了骨皮質(zhì)的變?。还怯不癁椴豢赡嫘愿淖?主要見于重度GD病兒；而骨囊性病變較少發(fā)生。MAAS等[6]認(rèn)為戈謝細(xì)胞通過旁分泌效應(yīng)器如細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子)、溶酶體素等干擾了破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的正常功能,上述細(xì)胞因子與炎癥反應(yīng)、骨吸收和(或)溶骨性病變相關(guān)。病變進(jìn)展時(shí)受累部位由中軸骨向四肢骨發(fā)展。

2.3骨骼病變影像特點(diǎn)

骨骼病變大致可歸納為三種:局灶性病變、局部病變、彌漫性病變[7]。局灶性病變主要指骨硬化、骨壞死等不可逆性病變；局部病變主要指受累的骨髓腔附近骨質(zhì)可逆性病變,如骨皮質(zhì)變薄、長(zhǎng)骨畸形等；彌漫性病變主要指骨量減少,普遍性的骨質(zhì)稀疏。三種表現(xiàn)可以單獨(dú)存在,亦可集中出現(xiàn)。骨質(zhì)稀疏最常見。超過半數(shù)的病兒可見燒瓶樣畸形、骨干骺端密度不同程度減低及骨皮質(zhì)變薄,骨皮質(zhì)變薄常見于同時(shí)有骨質(zhì)稀疏及燒瓶樣畸形征象的病兒。燒瓶樣畸形陽(yáng)性率高,相對(duì)于其他征象有特異性,有利于提示診斷。骨硬化及骨囊性病變的陽(yáng)性率相對(duì)較低,骨硬化一旦發(fā)生為不可逆性改變。研究顯示,臨床骨痛癥狀與影像改變不呈正比,骨骼浸潤(rùn)的各種征象的陽(yáng)性率不一定與年齡段呈正比,Ⅰ型及Ⅲ型GD病兒影像表現(xiàn)的陽(yáng)性率也存在差異[3]。本例X線檢查示雙股骨遠(yuǎn)端干骺端燒瓶樣畸形,伴有骨質(zhì)稀疏、骨皮質(zhì)變??；腕骨片骨齡落后于同齡兒；有椎體壓縮性骨折2處；雙股骨MRI示T1WI及T2WI骨髓內(nèi)均可見異常信號(hào),表現(xiàn)為T1WI、T2WI信號(hào)減低。病兒的骨骼病變符合兒童GD特征性骨骼病變的典型特點(diǎn),與張寧寧等[2]報(bào)道一致。

2.4骨骼病變的臨床癥狀

骨痛癥狀很常見,可為急性或慢性疼痛,疼痛程度或輕或重,與影像學(xué)表現(xiàn)不一定一致。有時(shí)骨痛急性發(fā)作,疼痛劇烈,伴有發(fā)熱、血白細(xì)胞和血紅細(xì)胞沉降率升高,這種情況稱為骨危象。此時(shí)X線平片上可見骨膜反應(yīng),核素骨掃描可見放射性減低,MRI T2 加權(quán)相上可見病變區(qū)域高信號(hào)改變。此時(shí)MRI為首選影像檢查手段。骨危象的癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)很像骨髓炎發(fā)作,但前者沒有毒血癥,血培養(yǎng)也是陰性的[8]。WENSTRUP等[4]對(duì)既往報(bào)道的病例做回顧性總結(jié)發(fā)現(xiàn),下胸段壓縮骨折的椎體后移可突入椎管造成成角畸形,壓迫脊髓,脊柱的病理性骨折可能會(huì)并發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)壓迫癥狀甚至危及病兒生命。本例病兒可見胸段脊柱呈弧形后突,2個(gè)椎體受累,椎體均勻變扁或楔形變,未發(fā)現(xiàn)病變椎體突入椎管壓迫脊髓。有文獻(xiàn)報(bào)道,50%以上的病兒存在生長(zhǎng)落后和青春期發(fā)育延遲[9]。

2.5X線平片和MRI檢查的臨床意義

X線平片與MRI檢查的敏感性是不同的,由于正常骨髓細(xì)胞被戈謝細(xì)胞代替,病變區(qū)于T1WI及T2WI上均為低信號(hào),因此在X線平片上骨密度及形態(tài)發(fā)生改變之前,MRI即可有異常信號(hào)的體現(xiàn)。另外,對(duì)于戈謝細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓及血管造成的骨髓水腫及梗死性病變,T2WI及脂肪抑制序列可呈明顯高信號(hào),因而MRI對(duì)于戈謝細(xì)胞浸潤(rùn)及對(duì)活動(dòng)期的高敏感性可為臨床進(jìn)行早期診斷提供重要依據(jù)[3]。

總之,GD的骨骼病變以高雪細(xì)胞的骨髓浸潤(rùn)和骨重塑形障礙為特征,并導(dǎo)致骨量減少、骨壞死等改變。充分認(rèn)識(shí)和理解GD的骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)對(duì)臨床醫(yī)生來說非常重要。影像學(xué)可提示GD的原發(fā)和繼發(fā)性浸潤(rùn)及是否存在活動(dòng)性病變。GD骨骼病變的影像表現(xiàn)有一定特征性,利用影像技術(shù)手段對(duì)本病造成的骨骼浸潤(rùn)進(jìn)行早期評(píng)估及療效監(jiān)測(cè)十分重要。

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(本文編輯 馬偉平)

2013-06-30；

2014-03-04

曲先鋒(1973-)，男,主治醫(yī)師。

R725.8

A

1008-0341(2015)02-0243-02