張園園，顏學(xué)申，李田蘭，肖淑欣，孟繁軍

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，山東 青島 266003)

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以骨痛為首發(fā)癥狀的淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤1例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張園園，顏學(xué)申，李田蘭，肖淑欣，孟繁軍

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，山東 青島 266003)

報道1例以骨痛為首發(fā)癥狀的淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤病例，以了解該疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后情況，提高對該疾病的認(rèn)知，為以后對淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤的診療提供一定的指導(dǎo)。

骨痛；首發(fā)癥狀；淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤

淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤(LPL)是一種少見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，約占血液腫瘤的2%。其主要特征為單克隆小B淋巴細(xì)胞增殖,漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞彌漫性增生,并伴漿細(xì)胞增多。LPL好發(fā)于老年男性。此病發(fā)病率較低,以骨痛為主要癥狀者國內(nèi)報道極少，且不易診斷。本文報告1例以骨痛為主要癥狀、累及全身多處骨骼的LPL，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，以提高對該疾病的認(rèn)識。

1 臨床資料

病人，女，60歲，因“全身骨痛1年余、加重1個月”于2012年4月8日入院。既往有腰部外傷及腰痛史。查體：T 36.1 ℃，慢性病容，消瘦貌，淺表淋巴結(jié)無腫大，左側(cè)肩胛骨尖峰、雙側(cè)鎖骨及腰骶骨壓痛，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：血常規(guī)及肝腎功能正常；清蛋白稍低，球蛋白正常；乳酸脫氫酶正常；β2微球蛋白7.26 mg/L，血清IgE 214.00 kU/L，IgM、IgA、IgG均正常；血清免疫球蛋白λ輕鏈7 540.00 mg/L，尿免疫球蛋白κ輕鏈25.7 mg/L。PET-CT檢查示：①雙側(cè)頸部間隙、雙側(cè)鎖骨上下區(qū)、左側(cè)胸肌深面間隙、縱隔、雙側(cè)內(nèi)乳區(qū)、雙側(cè)膈角后、腹膜后、雙側(cè)髂血管走行區(qū)、骶前多發(fā)大小不等淋巴結(jié)，代謝異常增高；雙側(cè)胸膜及胸壁多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)、包塊影，代謝異常增高；全身多發(fā)溶骨性骨質(zhì)破壞，代謝異常增高，考慮為淋巴結(jié)、胸膜、胸壁、骨等廣泛累及的惡性腫瘤；右心房占位，代謝異常增高，考慮惡性腫瘤。②雙側(cè)胸腔積液并左肺下葉部分肺不張。肋骨穿刺活檢病理：少量破碎組織，主要由增生的淋巴組織、纖維組織及退變的骨組織構(gòu)成，淋巴組織為小至中等淋巴細(xì)胞伴明顯漿樣分化特征；免疫組化示：CD20(+),CD19(+)，LCA(+),CD68(+),CD3(-),CD1α(-),S-100(-),CD10(-)，CD23(-),CD5(-)，CD35(-),MUM-1(-);符合B細(xì)胞型LPL。骨髓圖片：骨髓增生活躍，淋巴細(xì)胞占0.05，未找到特殊細(xì)胞。外周血涂片未見異常。綜上，確診為ⅣB型LPL，國際預(yù)后指數(shù)評分(IPI)4分，為高危組。由于經(jīng)濟(jì)原因，病人未應(yīng)用利妥昔單抗治療，于2012年4月24日—10月17日期間共給予8療程標(biāo)準(zhǔn)劑量CHOP方案化療。期間多次復(fù)查胸腹部CT，示腫大淋巴結(jié)較前明顯縮小。胸背部疼痛明顯減輕，一度甚至無疼痛，取得了部分緩解。末次化療2周后病人因骨髓抑制期粒細(xì)胞缺乏伴感染入院，骨痛進(jìn)行性加重，白細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性升高，最高達(dá)32.39×109/L；肝腎功能惡化，谷丙轉(zhuǎn)氨酶136.2 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶207.5 U/L,直接膽紅素及總膽紅素濃度均高于正常的30多倍；乳酸脫氫酶1 291 U/L。骨髓圖片：明顯增生骨髓象，分類不明細(xì)胞占0.455，該類細(xì)胞胞體偏大，胞核形狀不規(guī)則，部分扭曲；染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀；部分核仁可見；胞漿豐富，天藍(lán)色，邊緣深染，可見少量空泡。診斷為轉(zhuǎn)化的淋巴瘤白血病，病人放棄治療自動出院，出院2 d后死亡。

2 討 論

LPL為一種較少見的非霍奇金淋巴瘤，約占非霍奇金淋巴瘤的5%[1]。目前，對LPL的臨床研究少見報道。LPL的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要表現(xiàn)為以下兩方面：①血細(xì)胞減少,發(fā)熱、盜汗、消瘦,淋巴結(jié)和肝脾大等腫瘤浸潤表現(xiàn)；②冷凝集性溶血、冷球蛋白血癥(雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)疼痛、紫癜等)，周圍神經(jīng)病變及淀粉樣變等IgM增多的表現(xiàn)。骨痛較少見。累及骨髓時，骨髓中可見胞漿豐富、嗜堿性、形似漿細(xì)胞,有或無Dutcher小體,胞核與小淋巴細(xì)胞相似的漿樣淋巴細(xì)胞彌漫性增生。特征性免疫表型sIg(+)，CD5(-)，CD10(-)，CD19(+)，CD20(+)，CD23(-)[2]。本例病人除了具有血細(xì)胞減少、發(fā)熱、盜汗、消瘦、淋巴結(jié)和肝脾大等腫瘤浸潤表現(xiàn)外，IgM并不增高，而且表現(xiàn)為骨骼劇烈疼痛，最終經(jīng)肋骨活檢及免疫組化才明確了LPL的診斷。

LPL為惰性淋巴瘤,無癥狀者無需治療,但需要密切監(jiān)測病情變化。當(dāng)出現(xiàn)疾病進(jìn)展時，則需要治療[3]；多數(shù)病例在治療緩解后容易復(fù)發(fā)，并可轉(zhuǎn)化為其他血液惡性腫瘤，預(yù)后差異較大。目前的治療措施主要有放化療及造血干細(xì)胞移植，治療的藥物主要有烷化劑、核苷類藥物(氟達(dá)拉濱、克拉屈濱)、利妥昔單抗、硼替佐米等。第4次國際工作組對于不行干細(xì)胞移植治療的病人，推薦一線治療方案為氟達(dá)拉濱類藥物為主的化療方案[4]；對于欲行干細(xì)胞移植的LPL病人，推薦的一線治療方案為R-CHOP或R+環(huán)磷酰胺+地塞米松。但有研究顯示，應(yīng)用嘌呤核苷酸類似物治療的病人，LPL轉(zhuǎn)化為進(jìn)展型淋巴瘤或多發(fā)性骨髓瘤的風(fēng)險較接受其他藥物治療的人群增高7倍[5]。對于LPL的維持治療，干擾素可以明顯提高病人的無進(jìn)展生存期，但也有一定的不良反應(yīng)[6-7]；利妥昔單抗的維持治療效果尚不確定。一項臨床研究顯示，異基因造血干細(xì)胞移植LPL病人4年總生存率為72%，無病生存率為43%[8]。對于病灶局限的病人，有報道顯示放療可以迅速改善局部癥狀[9]。

本例病人無論是癥狀還是體征，或是實驗室檢查結(jié)果均不典型，甚至PET-CT檢查結(jié)果傾向于肺癌全身轉(zhuǎn)移，診斷困難，易誤診，最終經(jīng)肋骨活檢病理確診為B細(xì)胞型LPL。與高度侵襲、預(yù)后極差的母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤不同，LPL是惰性疾病，其10年的總生存率也較高(70%～75%)。但本文病人為老年女性，就診時已屬晚期，療效較差，由于經(jīng)濟(jì)因素，選擇經(jīng)典的CHOP方案化療。治療過程中，病人臨床癥狀及實驗室檢查結(jié)果均好轉(zhuǎn)，但末次化療后2周，疾病突然進(jìn)展為淋巴瘤白血病，最終因感染死亡，支持本病晚期治療效果差、預(yù)后差的特點。

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(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

2014-05-11；

2014-12-09

張園園(1987-)，女，碩士研究生。

孟繁軍(1962-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。

R733.4

A

1008-0341(2015)02-0238-02