賈仁峰，成波，張愛民，單金海

(勝利油田中心醫(yī)院，山東東營，257034)

2009年5 月至2011年10月我們采用經(jīng)尿道等離子電切鏡聯(lián)合后腹腔鏡為12例腎盂輸尿管移行細(xì)胞癌患者行膀胱輸尿管口袖套狀切除加腎輸尿管全長切除術(shù)，手術(shù)效果滿意。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組12例患者中男8例，女4例;51～72歲，平均(64.2±5.8)歲。其中左側(cè)腎盂癌7例，右側(cè)腎盂癌4例，左側(cè)上段輸尿管癌1例。術(shù)后病理均證實為移行細(xì)胞癌。輸尿管腫瘤以位于上段輸尿管作為納入對象。術(shù)前均行B超、靜脈尿路造影(intravenous pyelography，IVP)、CT尿路造影(CT urography，CTU)等檢查，證實為腎盂或輸尿管腫瘤，胸片、腹部B超、CT等提示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或區(qū)域淋巴結(jié)浸潤。

1.2 手術(shù)方法均氣管插管全身麻醉?；颊呦热〗厥?，常規(guī)消毒鋪無菌巾單。直視下經(jīng)尿道置入F24等離子電切鏡，觀察膀胱內(nèi)有無新生物。應(yīng)用電切環(huán)采用電凝模式電凝封閉患側(cè)輸尿管口，再用電切模式處理輸尿管口周圍2 cm的膀胱黏膜，直至膀胱外膜，露出膀胱外脂肪組織，完整分離輸尿管末段與膀胱壁，將輸尿管壁內(nèi)段推至膀胱外，直至見到脂肪組織。留置F20雙腔氣囊導(dǎo)尿管，不行持續(xù)膀胱沖洗?；颊吒臑榻?cè)臥位，升高腰橋，使腰部充分伸展。于腋后線12肋緣下方做長約2 cm小切口，用大血管鉗鈍性分離肌層至穿透腰背筋膜，用食指于腹膜后間隙進(jìn)行鈍性分離，向腹側(cè)推開腹膜，置入人工自制氣囊，充氣約600 ml，擴(kuò)張腹膜后間隙，停留約5 min后取出氣囊。食指引導(dǎo)下分別于腋前線肋緣下及腋中線髂嵴上方約1 cm處切開皮膚，穿刺5 mm、10 mm Trocar;腋后線12肋緣下穿刺10 mm Trocar，縫合縮緊切口，防止漏氣。置入內(nèi)窺鏡及操作器械，連接氣腹機(jī)充入CO2，保持壓力約15 mmHg，充分?jǐn)U張并完成腹膜后間隙的建立。用超聲刀沿腰大肌縱行分離切開Gerota筋膜，分離腎周脂肪囊，暴露出腎臟下極，在腎下極與腰大肌間找到輸尿管并游離，病變部位以下用鈦夾夾閉輸尿管，盡量向下游離輸尿管，至髂嵴下方。于腎門上緣根據(jù)動脈搏動找到腎動脈，充分游離后用Hem-o-lok結(jié)扎后切斷(近端雙重結(jié)扎、遠(yuǎn)端結(jié)扎1道)。于腎動脈深面或稍上方及下方找到腎靜脈，充分游離后同上方法結(jié)扎切斷腎靜脈。在腎包膜與脂肪囊間游離腎上極，保留同側(cè)腎上腺，沿腎周筋膜外游離中下極至完全游離，將游離后的腎臟置于髂窩內(nèi)?；紓?cè)下腹部做麥?zhǔn)锨锌诨蚍贷準(zhǔn)锨锌诩s5 cm，進(jìn)入后腹膜腔后尋至輸尿管，沿輸尿管手指向下鈍性分離至輸尿管完全游離，沿腎臟長軸將腎臟及輸尿管完整取出。檢查無活動性出血后，留置腹膜后引流管，依次縫合切口。

2 結(jié)果

12例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間140～190 min，平均(155.3±13.3)min;術(shù)中出血量60～140 ml，平均(81.3±20.8)ml，無一例輸血。術(shù)后24～48 h拔除腹膜后引流管，1～3 d均可下床活動并開始進(jìn)食，留置雙腔導(dǎo)尿管7～9 d，均未行持續(xù)膀胱沖洗，未發(fā)現(xiàn)尿外滲、腫瘤種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，8～10 d出院，平均(9.1±0.9)d。術(shù)后病理均證實為移行細(xì)胞癌，常規(guī)定期行化療藥物膀胱灌注治療。隨訪1.5年，其中1例膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)，經(jīng)尿道行膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后證實為移行細(xì)胞癌，余者均未見復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

腎盂癌、輸尿管癌統(tǒng)稱為上尿路移行上皮細(xì)胞癌，其中腎盂癌相對多見，發(fā)病率為輸尿管癌的3～4倍，占腎臟腫瘤的5%～7%。腎盂移行細(xì)胞癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤，通常病理分級較高，呈多中心性發(fā)病，惡性程度高，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差［1］。目前外科手術(shù)仍是腎盂輸尿管癌最主要的治療手段，如行腎輸尿管部分切除術(shù)，術(shù)后殘留輸尿管發(fā)生腫瘤的幾率可達(dá)40%～84%［2］，因此切除范圍包括患側(cè)腎、輸尿管及輸尿管口周圍1～2 cm膀胱黏膜的根治性手術(shù)被公認(rèn)為手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)。但傳統(tǒng)開放手術(shù)需做15～20 cm的腰背部切口，加一個8～10 cm的下腹部切口，需離斷腰背部肌肉，患者創(chuàng)傷較大，臥床時間長，康復(fù)慢，并發(fā)癥多等［3］。自1991年Clayman報道首例腹腔鏡腎臟切除術(shù)以來，泌尿外科的手術(shù)治療方式已發(fā)生了很大變化［4］。隨著腹腔鏡技術(shù)的開展及其創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［5］，目前越來越受到廣大患者及醫(yī)生的青睞。

腹腔鏡腎輸尿管全長切除加膀胱輸尿管口袖套狀切除術(shù)的方式各不相同，腎及上段輸尿管切除可分為經(jīng)腹腔、經(jīng)后腹腔途徑兩種方式，但主要表現(xiàn)在下段輸尿管及膀胱輸尿管口袖套狀切除方式的不同。后腹腔鏡手術(shù)入路更直接，創(chuàng)傷小，對腹腔內(nèi)臟器干擾少，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，胃腸反應(yīng)、術(shù)后腹腔感染及粘連的幾率低。下段輸尿管及膀胱輸尿管口袖套狀切除可采取下腹部切口開放手術(shù)及經(jīng)尿道電切鏡處理壁內(nèi)段輸尿管及附近膀胱壁。采用電切鏡同樣能完整切除壁內(nèi)段輸尿管，且手術(shù)創(chuàng)傷小，不會有輸尿管殘留，而且可同時處理膀胱內(nèi)其他病變。

本組12例患者均經(jīng)尿道等離子電切鏡及后腹腔鏡途徑施術(shù)，要點(diǎn)在于輸尿管末段及膀胱袖套狀切除方式的選擇。由于移行細(xì)胞癌具有多中心發(fā)病的特點(diǎn)，首先采用經(jīng)尿道等離子電切鏡可觀察膀胱內(nèi)其他腫瘤性病變，并同時進(jìn)行手術(shù)切除，避免了傳統(tǒng)開放手術(shù)漏診的現(xiàn)象。在行經(jīng)尿道等離子電切鏡處理輸尿管末端前采用電凝模式凝閉輸尿管口，再行電切環(huán)繞切除輸尿管末端，直至膀胱外見到脂肪組織，及時留置雙腔導(dǎo)尿管引流尿液，保持膀胱內(nèi)低壓及尿液充分引流，術(shù)后無需行膀胱沖洗。同時后腹腔鏡手術(shù)時盡早找到輸尿管并夾閉以阻斷尿液，這樣通過雙重方式有效避免了尿液的漏出，減少了腫瘤通過尿液在膀胱及盆腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移的幾率。在處理輸尿管下段時我們?nèi)←準(zhǔn)匣蚍贷準(zhǔn)锨锌?，用手指鈍性分離輸尿管下段，避免了腹腔鏡手術(shù)處理下段輸尿管的繁瑣，降低了腹腔鏡手術(shù)的難度，適當(dāng)降低了腹腔鏡的技術(shù)要求，同時可經(jīng)此切口取出腎臟標(biāo)本，避免了反復(fù)改變患者體位，有效縮短了手術(shù)時間。手術(shù)需特別注意，由于行膀胱袖套狀切除后創(chuàng)面未縫合，在電切時需仔細(xì)止血，保持尿管引流通暢，盡量不行膀胱沖洗，避免發(fā)生尿外滲等并發(fā)癥。由于移行細(xì)胞癌多中心發(fā)病的特點(diǎn)，為預(yù)防及監(jiān)測術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后仍需定期行化療藥物膀胱灌注治療及復(fù)查膀胱鏡。本組12例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪效果佳。

綜上所述，經(jīng)尿道等離子電切鏡聯(lián)合后腹腔鏡手術(shù)治療上尿路移行細(xì)胞癌是安全、可行、有效的，具有患者術(shù)后康復(fù)快、出血少、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短及手術(shù)難度低等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用，具有良好的應(yīng)用前景。

［1］ Hall MC，Womack S，Sagalowsky AI，et al.Prognostic factors，recurrence，and survival in transitional cell carcinoma of the upper urinary tract:a 30-year experience in 252 patients［J］.Urology，1998，52(4):594-601.

［2］ 顧方六.尿路上皮性腫瘤［M］//吳階平.泌尿外科.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993:492-496.

［3］ 陳志強(qiáng)，莊乾元，周思維，等.改良的腎盂癌腎輸尿管全切術(shù)［J］.臨床泌尿外科雜志，2001，16(8):351-352.

［4］ Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy:initial case report［J］.JUrol，1991，146(2):278-282.

［5］ 張旭，葉章群，陳忠，等.腹腔鏡與開放手術(shù)行根治性腎切除術(shù)的效果比較［J］.中華泌尿外科雜志，2002，23(2):97-99.