武迪，袁蔭田，潘愛(ài)民，王安，高佃軍

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊，261053;2.壽光市人民醫(yī)院)

腎盂結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，隨著微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展，傳統(tǒng)開(kāi)放性腎盂切開(kāi)取石術(shù)已逐漸被摒棄，體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、腹腔鏡手術(shù)及其聯(lián)合應(yīng)用已成為常規(guī)治療方法［1-2］，2007年1月至2011年9月為12例患者行后腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組12例患者中男9例，女3例;平均(50.1±9.2)歲，合并對(duì)側(cè)腎結(jié)石3例，結(jié)石大小1.1 cm×1.5 cm～1.2 cm×2.6 cm，病程平均(8.4±4.6)個(gè)月。均伴有不同程度的腎積水，其中術(shù)前2例曾行ESWL治療2～3次失敗。術(shù)前患者均常規(guī)行B超、尿路平片、靜脈腎盂造影檢查或CT尿路成像，明確病情。

1.2 手術(shù)方法均全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，抬高腰橋，于腋后線與第12肋交點(diǎn)下縱行切開(kāi)2.0 cm，鈍性分離肌層，撐開(kāi)腰背筋膜，伸入食指內(nèi)推腹膜，經(jīng)此切口置入自制水囊，充水500～600 ml，維持5～10 min，建立腹膜后間隙，取出水囊后伸入手指引導(dǎo)，分別于腋前線與第11肋交點(diǎn)下2 cm及腋中線與髂前上棘交點(diǎn)上2 cm處做皮膚小切口穿刺10 mm、5 mm及10 mm Trocar。腋中線Trocar置入腹腔鏡，另2枚Trocar置入操作鉗，以腰大肌為標(biāo)志，在其前內(nèi)側(cè)方鈍性分離，找到輸尿管，循輸尿管向上游離腎盂。在結(jié)石上方用抓鉗鉗夾提起腎竇結(jié)締組織，暴露腎盂并防止結(jié)石移動(dòng)，用電凝鉤于腎盂表面做縱行切口，用取石鉗取出結(jié)石，沖洗腎盂后留置雙J管，可吸收線縫合腎盂2～5針，常規(guī)留置引流管。

2 結(jié)果

本組12例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間平均(106.0±38.6)min，術(shù)中出血量平均(62.4±26.8)ml，術(shù)后平均住院(5.3±2.0)d，術(shù)后肉眼血尿平均(4.8±2.4)d消失。腸功能恢復(fù)時(shí)間平均(16.2±5.6)h，術(shù)后平均(4.3±1.8)d拔除腹膜后引流管，(4.6±2.3)d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后4周拔除雙J管。平均隨訪(12.0±4.2)個(gè)月，患側(cè)腎積水改善或消失，腎功能明顯好轉(zhuǎn)，未發(fā)現(xiàn)腎盂切開(kāi)處狹窄等并發(fā)癥，治療效果滿(mǎn)意。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐步取代部分開(kāi)放性手術(shù)，尤其多次ESWL治療失敗的腎盂結(jié)石。腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)可分為經(jīng)腹腔途經(jīng)與經(jīng)腹膜后途徑，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，經(jīng)腹腔途徑較簡(jiǎn)單，操作空間大，手術(shù)標(biāo)記較清楚，且腹膜的反光性較強(qiáng)，手術(shù)視野清晰，容易辨認(rèn)組織，但術(shù)中干擾了腹腔內(nèi)器官的正常解剖，容易發(fā)生并發(fā)癥，而且一旦發(fā)生漏尿，后果較嚴(yán)重。經(jīng)后腹腔途徑雖然手術(shù)視野不如經(jīng)腹腔途徑清晰，但對(duì)腹腔內(nèi)器官干擾少，發(fā)生漏尿后亦較容易處理。Al-Hunayan等認(rèn)為，經(jīng)腹膜后徑路優(yōu)于經(jīng)腹腔徑路，更符合微創(chuàng)原則，具有更好的應(yīng)用前景［3-4］。

自2007年我科開(kāi)展后腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)以來(lái)，療效較滿(mǎn)意。總結(jié)12例手術(shù)，我們認(rèn)為，對(duì)于較大、質(zhì)硬、陰性、慢性嵌頓性腎盂結(jié)石，部分患者不適合ESWL治療或治療失敗，PCNL治療常難以一次取凈結(jié)石，有其局限性等，上述治療手段并非首選，如果術(shù)者具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，后腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)是一個(gè)很好的選擇。但后腹腔鏡手術(shù)難度較大，風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求也相對(duì)較高。后腹腔鏡手術(shù)全過(guò)程都可能出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)者對(duì)此應(yīng)保持清醒的認(rèn)識(shí)。預(yù)防損傷性并發(fā)癥的關(guān)鍵除了對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確了解外，更需要術(shù)者的細(xì)心、耐心與責(zé)任心。

通過(guò)以下方法可有效減少并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間，提高療效:(1)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。術(shù)者必須具有良好的腹腔鏡操作基礎(chǔ)，在后腹腔狹小的空間中，分離、縫合、打結(jié)等操作難度較大，尤其需要反復(fù)練習(xí)。(2)后腹腔的建立。術(shù)前結(jié)合患者體型及影像學(xué)檢查資料準(zhǔn)確定位，并選擇合適穿刺點(diǎn)，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵一步，穿刺點(diǎn)最好呈等腰三角形，保證視野滿(mǎn)意，操作方便。為避免損傷腹膜，食指應(yīng)伸入將腹膜內(nèi)推，自制水囊注水?dāng)U張，建立后腹腔間隙。(3)暴露并顯示腎盂。后腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)的難點(diǎn)主要為腎盂的有效顯露，行后腹腔手術(shù)時(shí)，找到腰大肌，打開(kāi)腎周筋膜游離后看到腎臟、輸尿管及下腔靜脈右側(cè)等均是重要的解剖標(biāo)志，是術(shù)中尋找及游離腎盂的關(guān)鍵，有時(shí)由于解剖異常，腎臟動(dòng)靜脈血管走行于腎孟后方，直接關(guān)系到腎盂的顯露，術(shù)前可行增強(qiáng)CT，明確腎靜脈與腎盂的關(guān)系。(4)腎盂切開(kāi)取石。在結(jié)石上方用抓鉗鉗夾提起腎竇結(jié)締組織，利于暴露腎盂，并防止結(jié)石移動(dòng)，用電凝鉤于腎盂表面做縱行切口，使切開(kāi)腎盂時(shí)保持切緣平整，便于縫合及術(shù)后愈合。取出結(jié)石時(shí)，不論結(jié)石大小均應(yīng)使用標(biāo)本袋，以防止結(jié)石掉落或意外夾碎散入后腹腔。(5)放置支架。放置支架管并嚴(yán)密縫合腎盂，既可檢查腎盂、輸尿管通暢情況，又能有效降低術(shù)后尿漏及腎盂狹窄發(fā)生率。我們采用將兩段超滑導(dǎo)絲分別經(jīng)F5雙J管側(cè)孔插入膀胱端、腎盂端，自腎盂切口將雙J管置入輸尿管內(nèi)，此方法取材方便，置管快捷，注意拔除導(dǎo)絲時(shí)不要撕裂腎盂。(6)縫合腎盂。腎盂切口用4-0可吸收線黏膜對(duì)黏膜間斷嚴(yán)密縫合，是避免切口漏尿，促進(jìn)切口愈合的關(guān)鍵。

后腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)雖具有微創(chuàng)特點(diǎn)，但后腹腔空間小，術(shù)中有損傷腹腔血管、胸膜、腎血管等可能，需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。我們體會(huì)以下情況不宜行后腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù):(1)有腰部手術(shù)史;(2)過(guò)度肥胖;(3)估計(jì)粘連嚴(yán)重者;(4)經(jīng)常腰痛及伴有高熱腎積膿者;(5)嵌頓性結(jié)石常伴慢性腎盂輸尿管周?chē)?(6)既往經(jīng)其他外科治療，腎盂輸尿管常出現(xiàn)慢性粘連，會(huì)給腹腔鏡手術(shù)帶來(lái)一定難度［5-6］。

綜上所述，后腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)具有損傷小、出血少、痛苦少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，治療腎盂結(jié)石具有良好優(yōu)勢(shì);可最大限度地避免腹腔內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于具備適應(yīng)證的患者可作為首選，不僅有望代替開(kāi)放手術(shù)，而且還可作為ESWL治療失敗的補(bǔ)救治療措施，是治療腎盂結(jié)石安全、有效的微創(chuàng)術(shù)式，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 郭應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:171-175.

［2］ Al-Hunayan A，Abdulhalim H，El-Bakry E，et al.Laparoscopic pyelolithotomy:is the retroperitoneal route a better approach?［J］.Int JUrol，2009，16(2):181-186.

［3］ 張旭，朱慶國(guó)，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)26例［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18(6):327，329.

［4］ Hemal AK，Goel A，Kumar M，et al.Evaluation of laparoscopic retroperitoneal surgery in urinary stone disease［J］.JEndourol，2001，15(7):701-705.

［5］ Feyaerts A，Rietbergen J，Navarra S，et al.Laparoscopic ureterolithotomy for ureteral calculi［J］.Eur Urol，2001，40(6):609-613.

［6］ Keeley FX，Gialas M，Pillai M，et al.Laparoscopic ureterolithotomy:the Edinburgh experience［J］.BJU Int，1999，84(7):765-769.