阿力木·熱合曼，馬彬，古麗娜爾·阿不都許庫爾，古麗扎爾·伊里，杜恒

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊，830028;2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

目前腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)已逐步替代開放保留腎單位手術(shù)(open nephron-sparing surgery，ONSS)，與開放手術(shù)相比，LPN具有麻醉劑用量少、住院時間短、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、有效保留腎功能等優(yōu)點(diǎn)［1］，雖然其優(yōu)點(diǎn)顯而易見，但需要長期建立癌癥防治體系［2］。2004年9月至2010年12月我們?yōu)?8例腎癌患者施行腹膜后腹腔鏡腎部分切除術(shù)(retroperitoneallaparoscopic partial nephrectomy，RLPN)，觀察術(shù)后長期隨訪結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組48例患者中男37例，女11例，平均(59.7±20.0)歲，腫瘤大小平均(2.4±1.5)cm，患者均經(jīng)術(shù)前超聲、泌尿系造影、計算機(jī)橫斷掃描及磁共振檢查后明確腫瘤，腫瘤無周圍組織器官浸潤及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腎功能均正常。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前進(jìn)行必要的實(shí)驗室檢查、影像學(xué)檢查，以了解患腎腫瘤的位置、大小、侵入腎實(shí)質(zhì)的深度，排除腎靜脈、腔靜脈癌栓，同時了解對側(cè)腎臟功能，行腎臟CT血管成像，了解患側(cè)腎臟有無多支血供，以便術(shù)中控制，術(shù)前1 d進(jìn)食無渣流質(zhì)飲食，術(shù)前晚普通灌腸，術(shù)前留置胃腸減壓管、導(dǎo)尿管，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法患者取完全側(cè)臥位，升高腰橋。腋后線十二肋緣下縱行切開皮膚約2.0 cm。長彎血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，伸入食指自下向上、自后向前分離腹膜后腔，將腹膜向腹側(cè)推開。將擴(kuò)張氣囊(無條件可自制)置入腹膜后腔，充氣600～800m l，維持球囊擴(kuò)張狀態(tài)3～5 min后排氣拔出，在食指引導(dǎo)下，于腋中線髂棘上穿刺10 mm Trocar，腋前線肋緣下穿刺第二枚套管，腋后線十二肋緣下穿刺第3個Trocar，并縫合防止漏氣。進(jìn)入腹膜后腔后，首先見到腹膜外脂肪。自上而下整塊清理腹膜外脂肪，將其翻轉(zhuǎn)下垂于髂窩。分離過程中見腹膜外脂肪的滋養(yǎng)血管，用超聲刀銳性切割分離，以減少出血。清理腹膜外脂肪后可辨認(rèn)腎周脂肪、膈肌、腰大肌、前腹膜返折線等解剖結(jié)構(gòu)。縱行剪開腎周筋膜、腎脂肪囊，沿腎實(shí)質(zhì)表面鈍銳結(jié)合分離腎實(shí)質(zhì)與腎脂肪間的間隙，用超聲刀銳性切割粘連，充分顯露腫瘤及周圍腎實(shí)質(zhì)。腰大肌與腎臟背側(cè)的脂肪囊之間，盡量用超聲刀銳性分離腎門處脂肪組織，循腎動脈搏動打開血管鞘，直角鉗充分游離暴露腎動脈，用“Bulldog”血管夾阻斷腎動脈。距瘤體邊緣約0.5 cm處用超聲刀自正常腎實(shí)質(zhì)開始切割，直至完整切除瘤體。用2-0可吸收線“8”字縫合腎實(shí)質(zhì)缺損處。移走“Bulldog”血管夾，恢復(fù)腎臟血供。降低氣腹壓力至3～5 mmHg，檢查確認(rèn)腎臟創(chuàng)面無活動性出血。用標(biāo)本袋將切除物取出，腹膜后放置引流管，關(guān)閉皮膚切口。

1.2.3 后續(xù)隨訪術(shù)后平均隨訪(37.7±18.0)個月，患者于術(shù)后6個月開始接受身體檢查，包括胸部X線檢查與CT橫斷面成像檢查。

2 結(jié)果

病理結(jié)果示pT142例(87.5%)，pT3a6例(12.5%);組織學(xué)分類中，透明細(xì)胞癌32例(66.7%)，乳頭狀癌10例(20.8%)，嫌色癌3例(6.3%)，集合管癌1例(2.1%)，未分化癌2例(4.2%)。Fuhrman分級Ⅰ～Ⅲ級，分別為11例(22.9%)、22例(45.8%)、10例(20.8%)，無法分級5例(10.4%)。

術(shù)中快速冰凍病理檢查顯示切緣均為陰性。48例患者中11例(22.9%)術(shù)中標(biāo)本被粉碎后取出，因此無相關(guān)病理資料確定腫瘤切緣狀態(tài)，余37例患者中僅1例(2.1%)為透明細(xì)胞癌，最終病理結(jié)果顯示腫瘤切緣陽性。術(shù)后評價及CT橫斷面成像檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，46例(95.8%)無腫瘤復(fù)發(fā)。2例術(shù)后復(fù)發(fā)，其中1例為希佩爾-林道(von Hippel-Lindau)病患者，術(shù)后18個月電腦斷層掃描(CT)中于原發(fā)灶附近發(fā)現(xiàn)約0.5 cm大的復(fù)發(fā)灶，此患者發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶一直接受保守治療;另1例為透明細(xì)胞癌，pT1，腫瘤大小2 cm，F(xiàn)uhrman分級Ⅱ級，3年后CT發(fā)現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)緣約1.7 cm大的復(fù)發(fā)灶，復(fù)發(fā)后患者接受射頻消融治療。

3 討論

ONSS是治療直徑大于4 cm腎臟腫瘤的有效手術(shù)方法［3-4］，自1993年LPN技術(shù)在臨床上得到應(yīng)用，此技術(shù)不斷改進(jìn)［5-6］，腔鏡縫合技術(shù)、腔鏡儀器設(shè)備、輔助腔鏡止血措施的改進(jìn)促進(jìn)了LPN的臨床應(yīng)用。雖然不斷有LPN技術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)的報道，但目前尚無成熟的LPN技術(shù)數(shù)據(jù)［1-2］。本組術(shù)后平均隨訪(37.7±18.0)個月。雖然仍需要長時間的隨訪，但LPN治療直徑小于4 cm的腫瘤，其手術(shù)效果是令人鼓舞的［5］。

Sutherland等為44例患者行ONSS，其中6.8%的患者腫瘤切緣陽性，與此相比，本組48例患者中2.1%切緣陽性，對LPN具有積極作用［7］。Gill等報道［1］，腫瘤切緣陽性率為3%。最終經(jīng)驗表明，最大限度地降低腫瘤切緣陽性率取決于術(shù)中超聲/腹腔鏡超聲檢查、術(shù)中腫瘤切緣冰凍切片分析、對任何可疑灶進(jìn)行相應(yīng)處理。盡管很多研究證實(shí)，低分期腫瘤術(shù)后并不增加腫瘤復(fù)發(fā)率與開放性腎部分切除術(shù)的危險性［7-8］，我們選擇0.5 cm的手術(shù)切緣。Sutherland等［7］在長達(dá)4年的隨訪中證實(shí)，選擇0.2 cm的切緣，44例患者術(shù)后無復(fù)發(fā)。

標(biāo)本被粉碎取出，被粉碎的標(biāo)本雖然可確定腫瘤組織學(xué)分類、腫瘤侵襲范圍，但對腫瘤切緣陽性率很難評定。這種情況下，外科醫(yī)生應(yīng)充分分析術(shù)前影像學(xué)檢查，術(shù)中正確判斷、了解超聲檢查結(jié)果，尤其仔細(xì)研究近期臨床資料，在影像學(xué)基礎(chǔ)上準(zhǔn)確判斷腫瘤臨床分期［9-10］。如Shalhav等［10］報道，19例根治性腎臟切除患者臨床分期為T3a或更低，最終病理分期是相同的。此外，我們目前密切跟蹤隨訪，每年對接受LPN的患者進(jìn)行橫斷面掃描成像。

隨訪中，第一次發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的患者患有von Hippel-Lindau病，由于此病具有遺傳性多發(fā)性腫瘤性質(zhì)，因此不確定是先前未被發(fā)現(xiàn)的腫瘤或復(fù)發(fā)腫瘤［11］。由于腫瘤體積小(0.5 cm)，后續(xù)需定期成像檢測。另一例多發(fā)性腎細(xì)胞癌患者于術(shù)后3年復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報道［12-13］，開放性腎部分切除術(shù)后3～5年為復(fù)發(fā)高發(fā)期。Kim等［3］報道，直徑小于4 cm的患者平均隨訪70個月，總復(fù)發(fā)率為4%。Belldegrun等［14］報道了平均隨訪57個月的結(jié)果，局部復(fù)發(fā)率為2.7%。同樣，Herr［15］對70例腫瘤直徑平均3 cm的患者行開放性腎部分切除術(shù)，術(shù)后進(jìn)行了長達(dá)10年的隨訪，局部復(fù)發(fā)率為1.2%。

RLPN是治療局限性腎細(xì)胞癌的有效方法，安全、可行，可替代開放性手術(shù)。雖然術(shù)后5年的隨訪、評價結(jié)果較滿意，但其最終結(jié)果尚需長期臨床觀察。

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