曹佳穎，張 暉，王文平，丁 紅，黃備建，丁 鶯，楊 姍

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲診斷科，上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射診斷科，上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032

·論著·

超聲造影和增強CT診斷脾實質(zhì)性腫瘤的比較研究

曹佳穎1，張 暉1，王文平1，丁 紅1，黃備建1，丁 鶯2，楊 姍2

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲診斷科，上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射診斷科，上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032

目的：比較超聲造影（CEUS）與增強CT（CECT）顯示脾實質(zhì)性腫瘤的血流灌注特點。方法：對21例脾實質(zhì)性腫瘤（血管瘤5例、血管淋巴管瘤5例、淋巴瘤4例、轉(zhuǎn)移性腫瘤7例）分別進行CEUS和CECT檢查，比較兩種影像學(xué)檢查技術(shù)的增強表現(xiàn)。結(jié)果：CEUS和CECT對脾病灶內(nèi)部的血流顯示率均為100%，對病灶內(nèi)部血流灌注的敏感程度均優(yōu)于彩色多普勒（71.4%）（P＜0.05）。CEUS和CECT反映的脾臟病變增強方式完全一致。CEUS對增強過程中特殊表現(xiàn)（樹枝狀、結(jié)節(jié)狀和篩孔狀增強）的檢出率為57.1%（12/21），與CECT相比，病灶血流灌注的增強表現(xiàn)更多樣化，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：CEUS和CECT能敏感地顯示脾實質(zhì)性病變的血流動力學(xué)特點，有助于脾腫瘤的鑒別。

超聲造影；計算機斷層掃描；造影劑；脾腫瘤

超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）和增強CT（contrast-enhanced CT，CECT）都是通過外周靜脈注射造影劑觀察病灶內(nèi)部的血供情況。CECT較常用于脾占位性病變的診斷，而CEUS在脾占位性病變中的應(yīng)用尚處于起步階段。本研究對21例脾實質(zhì)性病灶進行常規(guī)超聲、實時灰階CEUS及動態(tài)增強螺旋CT檢查，探討CEUS和CECT顯示脾病灶內(nèi)血流信號的特點及其診斷價值，比較兩者顯示脾腫瘤內(nèi)部血供的特點和能力。

1 資料和方法

1.1 病例資料

選取2007年12月—2012年9月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行常規(guī)超聲、CEUS和CECT檢查的21例脾實質(zhì)性占位性病變患者的圖像，其中男性8例、女性13例；年齡26～82歲，平均51.4歲。體檢發(fā)現(xiàn)脾占位11例、左上腹不適7例、左季肋區(qū)疼痛3例，其中2例伴脾功能亢進。

1.2 儀器和方法

1.2.1 常規(guī)超聲和CEUS檢查

采用PHILIPS公司iU22或ESAOTE公司DU8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭分別為C5-2、CA430及E5-2，頻率2.0～5.0 MHz，機械指數(shù)（mechanical index，MI）設(shè)于0.07～0.10范圍內(nèi)，造影檢查前均先行常規(guī)超聲檢查以選擇合適的觀察切面。以BRACCO公司的SonoVue為造影劑，經(jīng)肘靜脈團注1.2 mL，尾隨推注5 mL生理鹽水，以周圍脾實質(zhì)作為對照，觀察最大病灶的增強方式與增強表現(xiàn)。根據(jù)入選患者脾實質(zhì)內(nèi)部血流信號的實際出現(xiàn)情況，并參考相關(guān)文獻［1，將血流信號分為2個時相。動脈期：開始注入造影劑至造影劑自脾動脈進入脾實質(zhì)并逐級分支至脾包膜，約20 s；實質(zhì)期：脾內(nèi)充滿造影劑至造影后3～5 min。

1.2.2 CT檢查

采用美國GE公司Hispeed Advantage，PHILIPS公司Mx 8000和SIMENS公司Sensation 16層螺旋CT掃描機。檢查前患者禁食8 h以上。行全腹部平掃及3期增強掃描，動脈期20～25 s，門靜脈期60～70 s，平衡期約180 s，層厚8～10 mm。先行中上腹平掃檢查，增強掃描時，經(jīng)肘靜脈高壓注射器單相注射造影劑優(yōu)維顯（300 mg/mL，先靈公司），總量按1.5 mL/kg計算，速率為3～4 mL/s。

1.2.3 圖像分析

分別由2名從事CEUS 5年以上的超聲科醫(yī)師和2名從事CECT診斷10年以上的放射科醫(yī)師回放超聲造影錄像，閱讀CT片并商討，分析病灶在CEUS及CECT中的表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行單因素方差分析或非參數(shù)統(tǒng)計（秩和檢驗），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組21例脾腫瘤病灶中，13例經(jīng)外科手術(shù)后病理證實，包括血管瘤5例、血管淋巴管瘤5例、淋巴瘤3例。另1例淋巴瘤由頸部淋巴結(jié)活檢后病理證實。所有轉(zhuǎn)移性腫瘤雖未直接由病理證實，但原發(fā)腫瘤均由手術(shù)確認，新近出現(xiàn)的脾臟和其他臟器的轉(zhuǎn)移病灶均由多種影像學(xué)檢查隨訪證實。21例患者中，單發(fā)11例、多發(fā)10例。所有病例檢查時均觀察最大病灶。病灶最大110 mm× 97 mm，最小為5 mm×5 mm。

21例脾占位性病變行彩超檢查的血流顯示率為71.4%（15/21），而CEUS與CECT的血流顯示率均為100%（21/21），即優(yōu)于彩超（P＜0.05）。在增強方式上保持完全一致（除1例轉(zhuǎn)移性腫瘤為環(huán)狀增強外，其余20例腫瘤均為整體增強）。

在血流灌注表現(xiàn)上，兩種增強檢查方法均有特殊表現(xiàn)，具體見表1。在CEUS圖像上，表現(xiàn)為樹枝狀增強6例（血管瘤2例、血管淋巴管瘤2例、淋巴瘤1例、轉(zhuǎn)移性腫瘤1例）（圖1），結(jié)節(jié)狀增強3例（均為血管瘤）（圖2），篩孔狀強化3例（淋巴瘤3例）（圖3）；在CECT圖像上，表現(xiàn)為條索狀增強2例（血管淋巴管瘤1例、血管瘤1例）（圖1），片狀增強1例（血管瘤1例），結(jié)節(jié)狀增強1例（血管瘤1例）（圖2）。

圖1 樹枝狀（CEUS）與條索狀（CECT）增強表現(xiàn)

圖2 結(jié)節(jié)狀增強（CEUS和CECT）表現(xiàn)

圖3 篩孔狀（CEUS）與輕度（CECT）增強表現(xiàn)

5例脾血管瘤中，4例體積較大的病灶（最大徑均＞50 mm），彩色多普勒可測及病灶周邊或內(nèi)部彩色血流，1例體積較小的病灶未測及明顯彩色血流。CEUS和CECT圖像上5例病灶均為整體增強。CEUS觀察到2例病灶呈樹枝樣增強，在CECT圖像上分別表現(xiàn)為片狀和條索狀增強。CEUS觀察到3例病灶呈結(jié)節(jié)樣增強，而CECT觀察到1例病灶結(jié)節(jié)樣增強，另2例病灶呈不均勻增強。

5例脾血管淋巴管瘤中，1例未測及彩色血流信號。CEUS和CECT圖像上5例均為整體增強。CEUS觀察到2例病灶呈樹枝樣增強，CECT觀察到1例病灶表現(xiàn)為條索狀強化，另1例病灶呈均勻增強。

表1 脾腫瘤在CEUS及CECT圖像上的血流灌注表現(xiàn)（n）

4例脾淋巴瘤中，3例為繼發(fā)性，均為多發(fā)腫塊型；1例為原發(fā)性脾淋巴瘤，腫塊為單發(fā)，最大徑73 mm。1例繼發(fā)性淋巴瘤未測及彩色血流信號。CEUS和CECT圖像上4例均為整體增強。CEUS觀察到篩孔樣增強3例、樹枝樣增強1例；而CECT圖像均表現(xiàn)為輕度均勻強化，無特殊表現(xiàn)。

7例脾轉(zhuǎn)移性腫瘤中，2例原發(fā)于胰腺、1例原發(fā)于肝臟、1例原發(fā)于乳腺、1例原發(fā)于腎臟、1例原發(fā)于肺、1例原發(fā)于卵巢。3例常規(guī)超聲未測及彩色血流信號。CEUS和CECT圖像上6例為整體增強、1例表現(xiàn)為環(huán)狀增強。CEUS觀察到1例病灶呈樹枝樣增強，而在CECT圖像上僅表現(xiàn)為輕度均勻強化。

CEUS在增強過程中的特殊表現(xiàn)（樹枝狀、結(jié)節(jié)狀和篩孔狀增強）的檢出率為57.1%（12/21），而CECT圖像上特殊表現(xiàn)（條索狀、片狀和結(jié)節(jié)狀增強）的檢出率為19.0%（4/21），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中CEUS對樹枝狀的檢出率為28.6%（6/21），但良惡性腫瘤中均能見到；而CECT對條索狀和片狀的檢出率為14.3%（3/21），僅見于脾良性腫瘤。

3 討 論

脾病變發(fā)病率低，故脾通常不作為一種主要臟器行CT等影像學(xué)檢查，往往因其他臟器病變（如肝、胰等）或因上腹部不適而行CT檢查。有些脾內(nèi)病灶平掃時呈等密度，而在注入CT增強顯影劑后方能清楚顯示。CT增強顯影劑還可使低密度的血腫、囊腫、腫瘤或膿腫等顯示更清楚［2］。CEUS的應(yīng)用起步較CECT晚，作為一項在腹部及小器官臟器應(yīng)用多年的增強檢查項目［3-6］，其在脾內(nèi)的應(yīng)用也僅停留在探索階段［7］。

除了脾內(nèi)病灶，CT可同時觀察腹腔內(nèi)其他臟器及淋巴結(jié)受累的情況，尤其是為懷疑轉(zhuǎn)移性腫瘤及淋巴瘤患者提供了更多脾外信息作為診斷依據(jù)，有助于良惡性病變的鑒別。CEUS對重點懷疑的病灶可實時并反復(fù)多次增強觀察，對在短時期內(nèi)需多次隨訪病灶血供與大小的患者提供了一種可行性高且輻射少的增強檢查方式。對于CT增強顯影劑過敏、術(shù)中或其他無條件行增強CT的患者，可考慮用CEUS替代。由于CECT動脈期及門靜脈早期掃描時，脾血竇快速強化，脾實質(zhì)內(nèi)密度極不均勻，呈花斑樣改變，不便于脾內(nèi)病灶血供的顯示，導(dǎo)致脾內(nèi)病灶強化表現(xiàn)的觀察往往在門靜脈中后期或平衡期。而CEUS不同，其可于造影劑注入后完整觀察到造影劑開始進入病灶至完全強化并減退的全過程。

21例病灶在CEUS及CECT檢查中均有不同程度的增強，腫瘤內(nèi)部血流顯示率均為100%。而行彩色多普勒檢查時，病灶的血流顯示率僅為71.4%（15/21）。可見CEUS與CECT對顯示脾腫瘤內(nèi)部血流灌注的敏感程度極高，均優(yōu)于彩色多普勒（P＜0.05）。而CEUS增強過程中特殊表現(xiàn)（樹枝狀、結(jié)節(jié)狀和篩孔狀增強）的檢出率（57.1%）明顯高于CECT（19.0%），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這可能與CEUS分辨率高有關(guān)。

本組病例中，CEUS圖像上6例表現(xiàn)為樹枝狀增強，分別為脾血管瘤2例、脾血管淋巴管瘤2例、脾淋巴瘤1例、轉(zhuǎn)移性脾腫瘤1例。此6例病灶的CECT圖像為：2例脾血管瘤為片狀和條索狀增強、1例脾血管淋巴管瘤為條索狀強化、1例脾血管淋巴管瘤和1例脾淋巴瘤呈輕度均勻強化、1例轉(zhuǎn)移性脾腫瘤呈輕度不均勻強化。本組CECT圖像條索狀及片狀增強僅此3例。由此可見，雖然CEUS對樹枝狀的檢出率（28.6%，6/21）高于CECT對條索狀和片狀的檢出率（14.3%，3/21），但樹枝狀增強在良惡性腫瘤中均可出現(xiàn)。3例血管瘤病灶在CEUS圖像上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀增強，在CECT圖像上分別表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀增強（1例）和不均勻增強（2例），而此種特殊表現(xiàn)在本組其他類型脾腫瘤中未見。由此可見，兩種增強檢查中，結(jié)節(jié)狀強化診斷脾血管瘤特異度均較高。

脾血管淋巴管瘤在CECT上的表現(xiàn)應(yīng)結(jié)合血管瘤與淋巴管瘤的強化特征，亦可有類似肝血管瘤的延遲強化表現(xiàn)。比較CEUS與CECT的強化表現(xiàn)，兩者增強方式的表現(xiàn)類似（5例均為整體增強；其中2例病灶CEUS圖像上呈樹枝樣增強，CECT圖像上1例病灶呈條索狀增強，另1例呈均勻增強）。

一般脾淋巴瘤在影像學(xué)上的表現(xiàn)不分原發(fā)性與繼發(fā)性，可分為彌漫增大型、粟粒結(jié)節(jié)型、腫塊型和巨塊型。文獻中提及多發(fā)腫塊型CT平掃表現(xiàn)為脾內(nèi)多個低密度灶，增強后雖強化不明顯，但與強化明顯的正常脾組織對比更清楚，而單發(fā)較大的淋巴瘤病灶可呈現(xiàn)為不均勻的輕度強化［8］。本組4例淋巴瘤在CECT圖像上均表現(xiàn)為輕度強化。而在CEUS聲像圖上，1例單發(fā)較大病灶（最大徑73 mm）表現(xiàn)為整體樹枝樣增強，近包膜處出現(xiàn)直徑約20 mm的未增強區(qū)；3例淋巴瘤病灶呈整體均勻增強，減退時均呈現(xiàn)出篩孔樣的特殊表現(xiàn)，此種表現(xiàn)在其他脾腫瘤病理類型中并未出現(xiàn)過?？梢奀EUS圖像上表現(xiàn)出的篩孔狀增強有助于淋巴瘤的診斷。有文獻指出，淋巴瘤在CECT圖像上有時也可表現(xiàn)出輕度篩孔樣的強化表現(xiàn)［2，9］，但本組病例未出現(xiàn)。若排除腹腔或其他淺表部位淋巴結(jié)腫大、其他臟器受病灶浸潤，并結(jié)合更多臨床病史，僅對脾內(nèi)病灶進行觀察，發(fā)現(xiàn)當其他類型的脾內(nèi)病變（如結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤等）呈多發(fā)小病灶時，CECT亦可表現(xiàn)為輕度強化，難以鑒別診斷。而淋巴瘤在常規(guī)聲像圖上的特征性低弱近乎無回聲的表現(xiàn)［8］，結(jié)合CEUS的篩孔狀表現(xiàn)，更傾向于淋巴瘤的診斷。因此，單從脾內(nèi)病灶角度出發(fā)，CEUS診斷脾淋巴瘤比CECT更準確。

脾內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤在CECT圖像上并無特異性表現(xiàn)，平掃多表現(xiàn)為大小不等的圓形或不規(guī)則低密度區(qū)，注射造影劑后有不同程度增強，可呈環(huán)狀強化［10］。腫塊較大時，除表現(xiàn)為低密度病變外，中央還有更低密度區(qū)，提示內(nèi)部存在壞死。當局限性的轉(zhuǎn)移灶難以與原發(fā)性腫瘤鑒別時，只有同時存在肝內(nèi)或其他腹內(nèi)臟器類似病變時，才能提示為脾轉(zhuǎn)移性腫瘤。轉(zhuǎn)移性腫瘤在CEUS聲像圖上亦不具特征而呈多樣性表現(xiàn)。

CEUS系建立在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上，可重復(fù)性高，實時性更好，對脾內(nèi)實質(zhì)性腫瘤的診斷價值不亞于CECT，且血流灌注表現(xiàn)更多樣。然而，相對于CECT，CEUS還有一些不足之處，如肋骨遮擋、胃腸道氣體干擾、較深部位分辨率不足及受檢查者技術(shù)影響等。

參考文獻

［1］ SUTHERLAND T， TEMPLE F， GALVIN A， et al. Contrast-enhanced ultrasound of the spleen: an introduction and pictorial essay ［J］. Insights Imaging，2011， 2（5）: 515-524.

［2］ 周莉， 徐瑩， 龔洪翰， 等. 脾臟病變的CT和MRI表現(xiàn)（附81例報告） ［J］. 實用放射學(xué)雜志， 2011， 27（12）: 1833-1836.

［3］ JACOB J， DEGANELLO A， SELLARS M E， et al. Contrast enhanced ultrasound （CEUS） characterization of grey-scale sonographic indeterminate focal liver lesions in pediatric practice ［J］. Ultraschall Med， 2013， 34（6）: 529-540.

［4］ BARR R G， PETERSON C， HINDI A. Evaluation of indeterminate renal masses with contrast-enhanced US: a diagnostic performance study ［J］. Radiology， 2014， 271（1）: 133-142.

［5］ SZABO B K， SARACCO A， TANCZOS E， et al. Correlation of contrast-enhanced ultrasound kinetics with prognostic factors in invasive breast cancer ［J］. Eur Radiol， 2013， 23（12）: 3228-3236.

［6］ CANTISANI V， CONSORTI F， GUERRISI A， et al. Prospective comparative evaluation of quantitative-elastosonography （Q-elastography） and contrast-enhanced ultrasound for the evaluation of thyroid nodules: preliminary experience ［J］. Eur J Radiol， 2013， 82（11）: 1892-1898.

［7］ MENOZZI G， MACCABRUNI V， GABBI E， et al. Contrast-enhanced ultrasound evaluation of splenic embolization in patients with definite left-sided infective endocarditis ［J］. Ultrasound Med Biol， 2013， 39（11）: 2205-2210.

［8］ 詹勇， 向子云， 王靜波， 等. 脾淋巴瘤的CT影像學(xué)特征［J］. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2011， 19（2）: 139-142.

［9］ DACHMAN A H， BUCK J L， KRISHNAN J. Primary non-Hodgkin's spleen lymphoma ［J］. Clin Radiol， 1998，53（2）: 623-624.

［10］ 侯民羊， 吳曉紅， 任建政. 29例脾轉(zhuǎn)移瘤的CT征象分析［J］. 放射學(xué)實踐， 2001， 16（2）: 92-94.

Comparison of enhancement features of splenic solid tumors on contrast-enhanced ultrasonography and contrast-enhanced CT CAO Jiaying1， ZHANG Hui1， WANG Wenping1， DING Hong1， HUANG Beijian1， DING

Ying2， YANG Shan2（1.Department of Diagnostic Ultrasound， Zhongshan Hospital， Fudan University； Shanghai Institute of Medical Imaging， Shanghai 200032， China； 2.Department of Diagnostic Radiology， Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University； Shanghai Institute of Medical Imaging， Shanghai 200032， China）

WANG Wen-ping E-mail： puguang61@126.com

Objective： To compare the enhancement features of splenic solid tumors on contrast-enhanced ultrasonography （CEUS） and contrast-enhanced CT （CECT）. Methods： Twenty-one patients with focal splenic lesions were enrolled， including 5 cases of hemangioma， 5 cases of lympho-hemangioma， 4 cases of lymphoma and 7 cases of metastases. Their enhancement appearances were compared. Results： The vascular displaying rates of CEUS and CECT were both 100%. The two contrast methods were more sensitive than color Doppler ultrasound in displaying the perfusion of the splenic lesions（71.4%） （P＜0.05）. Hemodynamic characteristics of the splenic lesions were accordant. The detection rate of special performance of CEUS was 57.1% （12/21） in the enhancement process. Compared to that of CECT， the enhancement on CEUS was more diversif i ed. The difference was statistically signif i cant between CEUS and CECT images （P＜0.05）. Conclusion： Both CEUS and CECT can demonstrate hemodynamic features of splenic tumors sensitively， which is helpful in differential diagnosis of splenic tumors.

Contrast-enhanced ultrasonography； Computed tomography； Contrast medium； Splenic neoplasm

R445.1；R445.3

A

1008-617X（2015）01-0030-05

2014-07-12

修回日期：2014-09-14）

國家自然科學(xué)基金資助項目（81371577）

王文平 E-mail：puguang61@126.com