于韜，羅婭紅，那麗莉，鄔曉明，陳雁威，劉曉婷，張新

1.遼寧省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 沈陽 110042；2.遼寧省腫瘤醫(yī)院婦科，遼寧 沈陽 110042

宮頸癌是我國婦女最常見的婦科惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著婦女的身體健康[1]。以往研究表明，宮頸上皮自內(nèi)瘤樣變進(jìn)展至浸潤性癌的病程為1～10年，若在此期間進(jìn)行正確診治，將明顯提高宮頸癌患者的生存時(shí)間[2]。盡管經(jīng)電子陰道鏡活檢已成為宮頸癌診斷的首選方法，但其存在難以檢出宮頸管內(nèi)及宮頸肌層早期病變的不足。在此方面，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲(transvaginal color Doppler ultrasonography，TV-CDU)檢查具有明顯優(yōu)勢(shì)[3]。本研究通過對(duì)一組宮頸癌早期病變患者的TV-CDU和電子陰道鏡表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，并與手術(shù)病理對(duì)照，探討TV-CDU與電子陰道鏡聯(lián)合應(yīng)用在宮頸癌早期病變?cè)\斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2009年5月—2010年2月于遼寧省腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療的宮頸癌早期病變患者49例，年齡34～69歲，中位年齡47歲。其中早期宮頸癌26例、癌前病變23例。26例早期宮頸癌患者包括鱗狀細(xì)胞癌25例、腺癌1例；根據(jù)1995年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)標(biāo)準(zhǔn)，分為高分化癌8例、中分化癌15例、低分化癌3例；臨床分期ⅠA期6例、ⅠB期15例、ⅡA期5例。23例癌前病變包括22例宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)和1例原位癌，其中CIN根據(jù)不典型細(xì)胞累及范圍分為CINⅠ級(jí) 3例、CINⅡ級(jí) 7例、CIN Ⅲ級(jí)12例。

1.2 檢查方法

首先進(jìn)行TV-CDU檢查。采用GE公司LOGIQ 9、LOGIQ 7超聲診斷儀或百勝公司DU8超聲診斷儀?；颊呔荛_月經(jīng)期，且檢查前24 h內(nèi)無宮頸操作。膀胱排空后，將經(jīng)陰道探頭(頻率5.0～10.0 MHz)緩慢送入陰道穹窿部，依次對(duì)宮體、卵巢進(jìn)行掃查后，探頭離開陰道穹窿部進(jìn)入陰道中段進(jìn)行宮頸多方位檢查。

TV-CDU檢查48 h后進(jìn)行電子陰道鏡(飛利浦金科威(深圳)實(shí)業(yè)有限公司SLC-2000B型陰道鏡)檢查?；颊吲趴瞻螂?，取膀胱截石位，窺陰器暴露宮頸后，拭凈宮頸表面分泌物進(jìn)行初步診斷；然后用3%冰醋酸棉球濕敷宮頸，1 min后觀察鱗狀上皮、柱狀上皮及鱗柱交界區(qū)，尋找陰道鏡異常圖像；最后涂復(fù)方碘液，將異常區(qū)組織活檢送病理。如鏡下無異常發(fā)現(xiàn)，常規(guī)在鱗柱交界區(qū)3、6、9、12點(diǎn)活檢。

1.3 影像學(xué)資料收集與評(píng)價(jià)

TV-CDU檢查由1名高年資醫(yī)師具體操作，另1名高年資醫(yī)師幫助觀察。重點(diǎn)觀察內(nèi)容包括：宮頸內(nèi)外口、宮頸管回聲、宮頸邊緣、宮旁組織情況，同時(shí)利用彩色多普勒血流成像檢測(cè)宮頸的血流分布、收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)和阻力指數(shù)(resistance index，RI)[3]。電子陰道鏡檢查重點(diǎn)觀察所獲病理組織的分化程度及宮頸癌前病變的分級(jí)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

總結(jié)宮頸癌早期病變的TV-CDU和電子陰道鏡的影像學(xué)特征。采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，分析單獨(dú)應(yīng)用TV-CDU、電子陰道鏡及兩者聯(lián)合應(yīng)用診斷宮頸癌早期病變的準(zhǔn)確率。Kappa分析比較兩種影像學(xué)方法對(duì)宮頸早期病變的診斷一致性。

2 結(jié)果

2.1 TV-CDU的聲像圖表現(xiàn)

2.1.1 宮頸癌前病變的聲像圖表現(xiàn)

本組病例中，宮頸癌前病變23例，其TVCDU聲像圖特征包括：①宮頸前后徑增大，此征象出現(xiàn)率為65.22% (15/23)，宮頸前后徑均值為(33.5±0.4) mm；②宮頸及宮頸管回聲異常，此征象出現(xiàn)率為52.17% (12/23)，表現(xiàn)為宮頸及宮頸管處邊緣模糊的低、等、高混雜回聲；③宮頸管內(nèi)膜線不連續(xù)或不規(guī)則，此征象出現(xiàn)率為30.43% (7/23)；④彩色多普勒血流成像可見病變區(qū)豐富的低阻力血流信號(hào)，RI值為0.51±0.13，此征象出現(xiàn)率為52.17% (12/23)(圖1A)。

2.1.2 早期宮頸癌的聲像圖表現(xiàn)

本組病例中，早期宮頸癌26例，其TV-CDU聲像圖特征包括：①宮頸區(qū)低回聲為主病變，此征象出現(xiàn)率為92.31% (24/26)，表現(xiàn)為宮頸區(qū)以低回聲為主的病變，其內(nèi)同時(shí)亦可探出等、稍高及高回聲區(qū)；②宮頸前后徑增大，此征象出現(xiàn)率為84.62% (22/26)，宮頸前后徑均值為(44.7±0.3) mm；③宮頸管內(nèi)膜線不連續(xù)、不規(guī)則乃至消失，此征象出現(xiàn)率為76.92% (20/26)；④彩色多普勒血流成像可見病變區(qū)交織呈網(wǎng)狀的低阻力血流信號(hào)，RI值為0.42±0.14，此征象出現(xiàn)率為65.38% (17/26)(圖1B)。

2.2 電子陰道鏡表現(xiàn)

本組病例中，宮頸癌前病變23例，其電子陰道鏡表現(xiàn)包括：白色上皮17例，血管表現(xiàn)為鑲嵌、點(diǎn)狀、異常血管者15例(圖1B)。早期宮頸癌26例，其電子陰道鏡表現(xiàn)包括：白色上皮24例，血管表現(xiàn)為鑲嵌、點(diǎn)狀、異常血管者22例(圖2B)。

2.3 TV-CDU和電子陰道鏡在宮頸癌早期病變?cè)\斷中的價(jià)值

聯(lián)合應(yīng)用TV-CDU和電子陰道鏡影像對(duì)本組宮頸癌早期病變進(jìn)行診斷，正確診斷45例，診斷正確率為91.84%(45/49)。

由表1可見，TV-CDU對(duì)宮頸癌早期病變正確診斷38例，診斷正確率為77.55% (38/49)。電子陰道鏡對(duì)宮頸癌早期病變正確診斷40例，診斷正確率為81.63% (40/49)。吻合系數(shù)κ＝-0.128，表明兩者對(duì)宮頸癌早期病變?cè)\斷的吻合度較弱。

圖1 宮頸癌前病變CIN Ⅲ級(jí)TV-CDU及電子陰道鏡影像

圖2 宮頸癌Ⅰb期TV-CDU及電子陰道鏡影像

表1 TV-CDU和電子陰道鏡對(duì)49例宮頸癌早期病變的診斷(n)

3 討 論

隨著MRI、CT、TV-CDU和電子陰道鏡等影像學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，應(yīng)用影像學(xué)方法對(duì)宮頸癌早期病變進(jìn)行診斷，進(jìn)而指導(dǎo)臨床進(jìn)行合理治療，日益受到臨床醫(yī)師和廣大宮頸癌患者的關(guān)注[1-4]。本研究應(yīng)用TV-CDU和電子陰道鏡對(duì)49例宮頸癌早期病變進(jìn)行聯(lián)合診斷，取得了較好的診斷效果。

3.1 應(yīng)用TV-CDU診斷宮頸癌早期病變

TV-CDU是最經(jīng)濟(jì)的宮頸癌影像學(xué)診斷方法。在宮頸癌TV-CDU檢查時(shí)，醫(yī)師直接將高頻探頭置于陰道后穹窿部，可清晰顯示宮頸各層結(jié)構(gòu)及血流分布情況，避免了經(jīng)腹超聲檢查時(shí)膀胱充盈程度、腹壁脂肪、腸道氣體的影響[5]。在臨床應(yīng)用中，本組宮頸癌早期病變的TV-CDU診斷正確率達(dá)77.55% (38/49)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。特別因TV-CDU能極為敏感地發(fā)現(xiàn)宮頸癌早期病變所造成的宮頸形態(tài)變化和宮頸內(nèi)低回聲改變，這是其重要優(yōu)勢(shì)。但TV-CDU在宮頸癌早期病變?cè)\斷中亦有不足[6]：①宮頸癌早期病變可僅造成宮頸輕微的形態(tài)改變，難以被TV-CDU檢出；②長徑在2～5 mm的宮頸小病變往往聲像圖缺乏典型性，易被TV-CDU診斷為良性病變；③診斷依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)和細(xì)致觀察。以本研究病例為例，在TV-CDU診斷錯(cuò)誤的病例中，1例宮頸癌前病變體積極小，未造成形態(tài)明顯改變，未被檢出；4例宮頸癌前病變和3例早期宮頸癌形成較規(guī)則的宮頸低回聲區(qū)，血流不豐富，宮頸形態(tài)變化亦不典型，被診斷為良性病變；1例宮頸癌前病變和2例早期宮頸癌因病變較小，造成漏診。

3.2 應(yīng)用電子陰道鏡診斷宮頸癌早期病變

電子陰道鏡因能放大觀察宮頸病變，進(jìn)而獲得病變的組織學(xué)資料，成為宮頸癌早期病變?cè)\斷的最常用臨床方法。特別因電子陰道鏡可在放大10～40倍時(shí)觀察宮頸表面微小病變、非正常上皮、血管和可疑病變區(qū)，大大提高了宮頸癌活檢的準(zhǔn)確率[7]。宮頸癌早期病變的電子陰道鏡表現(xiàn)包括：①病變表面不光滑、邊界不規(guī)則；②病變呈輕度醋酸白色上皮，且出現(xiàn)慢、消退快；③病變表面碘部分著色，常呈現(xiàn)斑點(diǎn)狀；④病變區(qū)可見細(xì)點(diǎn)狀血管，呈規(guī)則的細(xì)鑲嵌狀。本組宮頸癌早期病變應(yīng)用電子陰道鏡，診斷的正確率達(dá)81.63% (40/49)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。電子陰道鏡在宮頸癌早期病變?cè)\斷中的主要不足為：①宮頸癌早期病變可不顯示典型表現(xiàn)；②位于宮頸頂端的宮頸癌早期病變因位置原因常造成漏診；③電子陰道鏡檢查亦依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)和細(xì)致觀察[8]。以本研究病例為例，在電子陰道鏡診斷錯(cuò)誤的病例中，有1例宮頸癌前病變未見明顯異常，2例宮頸癌前病變和1例早期宮頸癌表現(xiàn)不典型，均未能正確診斷；1例宮頸癌前病變和2例早期宮頸癌接近于宮頸頂端，未能被檢出；2例早期宮頸癌因病變較小，又存在子宮肌瘤、卵巢囊腫等其他病變的干擾，造成漏診。

3.3 TV-CDU與電子陰道鏡聯(lián)合應(yīng)用在宮頸癌早期病變?cè)\斷中的價(jià)值

本組病例中，單獨(dú)應(yīng)用TV-CDU與電子陰道鏡對(duì)宮頸癌早期病變進(jìn)行診斷，兩者診斷正確率差異不大，吻合度較弱(κ=-0.128)。但兩者聯(lián)合應(yīng)用可在一定程度上提高診斷正確率，達(dá)91.84%(45/49)，顯著高于單獨(dú)應(yīng)用，具有明顯的臨床應(yīng)用價(jià)值[9]。

就筆者工作經(jīng)驗(yàn)而言，宮頸癌早期病變的首選診斷方法有賴于病變的位置。宮頸外口表面病變首選電子陰道鏡檢查，通過細(xì)致觀察發(fā)現(xiàn)異常影像區(qū)，進(jìn)而活檢并送病理檢查；TV-CDU僅作為二線檢查方法。但對(duì)宮頸管頂端病變和宮頸管內(nèi)及周圍區(qū)病變，首選TV-CDU，檢查后進(jìn)一步指導(dǎo)臨床醫(yī)師做子宮內(nèi)膜及頸管分段診斷性刮宮。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用TV-CDU與電子陰道鏡對(duì)宮頸癌早期病變進(jìn)行診斷，方法簡單，效果明顯，不失為宮頸癌早期診斷的重要手段。

[1]KENDRICK J E, HUH W K, ALVAREZ R D.LUMA cervical imaging system[J].Expert Rev Med Devices,2007, 4(2): 121-129.

[2]CHO S H, KIM S H, CHOI H J, et al.Preoperative magnetic resonance imaging staging of uterine cervical carcinoma: results of prospective study [J].J Comput Assist Tomoqr, 2004, 28 (5): 620-627.

[3]余秀華, 施紅, 李黎, 等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷宮頸病變的價(jià)值 [J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2006, 14(1):4-8.

[4]王世閬.子宮頸上皮內(nèi)瘤變 [J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2001,17(2): 64-68.

[5]史鐵梅, 林琳,于詩嘉.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷宮頸病變的價(jià)值[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2008,24(3): 186-187.

[6]JURADO M, GALVáN R, MARTINEZ-MONGE R,et al.Neoangiogenesis in early cervical cancer: correlation between color Doppler findings and risk factors.A prospective observational study [J].World J Surg Oncol,2008, 25(6): 126-128.

[7]WU T T, CHEUNG T H, YIM S F, et al.Optical imaging of cervical precancerous lesions based on active stereo vision and motion tracking [J].Opt Express, 2008,16(15): 1224-1230.

[8]侯海靜.陰道鏡檢查在宮頸癌前病變中的價(jià)值 [J].臨床醫(yī)學(xué), 2006, 26(2): 68-72.

[9]李軍, 牛鳳霞, 王淑霞.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合陰道鏡診斷早期宮頸癌及癌前病變的價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2008, 16(3): 221-223.