王綱 程小飛 劉凡隆

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·綜 述·

低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺防治的研究進(jìn)展

王綱 程小飛 劉凡隆

直腸癌是我國常見惡性腫瘤之一，其中低位直腸癌約占2/3。低位直腸癌保肛術(shù)已成為首選的術(shù)式，但術(shù)后吻合口瘺仍是最嚴(yán)重和常見的并發(fā)癥之一。直腸癌術(shù)后吻合口瘺重在預(yù)防，通過術(shù)前改善全身情況、提高手術(shù)技能、確保在無張力狀態(tài)下吻合和吻合口血供保護(hù)，有助于降低吻合口瘺的發(fā)生率以及改善病人臨床結(jié)局。對于已經(jīng)發(fā)生吻合口瘺的病人，足量的營養(yǎng)支持及可靠的引流是取得保守治療成功的關(guān)鍵。本文復(fù)習(xí)國內(nèi)外最新文獻(xiàn)，并結(jié)合臨床實(shí)踐，對吻合口瘺的定義、臨床表現(xiàn)、診斷、影響因素、預(yù)防及治療進(jìn)展作一闡述。

低位直腸癌；吻合口瘺；預(yù)防；治療

結(jié)直腸癌是威脅人類健康的主要疾病之一，在惡性腫瘤中死亡率排第2位，2014年全球估計(jì)新發(fā)病例數(shù)近137萬，居惡性腫瘤發(fā)病率的第3位[1]。直腸癌約占結(jié)直腸腫瘤的70%，外科手術(shù)是其最主要的治療手段。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和吻合器的廣泛應(yīng)用，低位或超低位直腸癌保肛手術(shù)不但成為可能，且適應(yīng)證也已較以往擴(kuò)大。但是，直腸癌術(shù)后的并發(fā)癥是影響病人術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素，而吻合口瘺是其最主要的并發(fā)癥。吻合口瘺可造成腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染，增加病人痛苦、延長住院時間、增加治療費(fèi)用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人死亡[2]。同時直腸癌術(shù)后吻合口瘺也可造成病人術(shù)后吻合口狹窄、排便功能障礙等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[3]，但是否影響其局部復(fù)發(fā)及長期生存率，目前尚有爭議[4-6]。筆者查閱近幾年國內(nèi)外文獻(xiàn),并結(jié)合臨床實(shí)踐,對其定義、臨床表現(xiàn)、診斷、影響因素、預(yù)防與治療進(jìn)展作一綜述。

一、直腸癌術(shù)后吻合口瘺的定義

生命科學(xué)院瑞士實(shí)驗(yàn)癌癥研究所(ISREC)將直腸癌術(shù)后吻合口瘺定義[7]為：①結(jié)腸-直腸吻合處、結(jié)腸-肛管吻合處腸壁完整性的缺失，造成腸腔內(nèi)外空間的相通；②吻合口附近的盆腔膿腫也視為吻合口瘺。ISREC根據(jù)吻合口瘺臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度及所需治療方案將吻合口瘺分為3級：①A級：術(shù)后常無特殊臨床癥狀及體征，對術(shù)后治療無明顯影響；②B級：病人腹膜炎的臨床表現(xiàn)常不典型或較局限，這類病人僅需抗感染及局部引流治療；③C級：病人有明顯腹膜刺激征和其他腹腔感染的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)糞性腹膜，常需急診手術(shù)干預(yù)。有學(xué)者運(yùn)用ISREC提出的定義及分級方法對746例直腸癌手術(shù)的病人中56例發(fā)生吻合口瘺的病人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)A級病人保守治療過程順利；C級病人住院時間均顯著長于A級及B級病人[8]，證明了該分級方法的有效性及實(shí)用性，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

二、直腸癌術(shù)后吻合口瘺的臨床表現(xiàn)及診斷

直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生一般出現(xiàn)在術(shù)后3～16 d。其典型的臨床癥狀是:發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心,而實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和/或C反應(yīng)蛋白增高或許是吻合口瘺發(fā)生后最早的表現(xiàn)。國外有學(xué)者提出病人出現(xiàn)呼吸急促、呼吸不適感是出現(xiàn)吻合口瘺的肺部表現(xiàn),可能早期提示瘺的存在[9]。

筆者復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并結(jié)合本中心的臨床經(jīng)驗(yàn)就吻合口瘺的診斷要點(diǎn)總結(jié)如下：①體溫變化：術(shù)后體溫已正常，3～7 d后體溫再度升高或術(shù)后持續(xù)高熱不退；②血象變化：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均增高；③體征變化：直腸刺激征及腹膜炎體征均提示瘺已發(fā)生；④引流情況：盆腔引流量增加，混濁或呈糞水樣，排氣時引流管亦引出氣體；⑤口服或經(jīng)肛門注入亞甲藍(lán)等染色劑可從引流管或腹部切口流出；⑥下消化道造影檢查可見造影劑從瘺口外漏；⑦CT檢查可見吻合口周積氣及腸壁不連續(xù)；⑧瘺口較大時可通過直腸指檢捫及直接確診，但操作時務(wù)必動作輕柔。

有學(xué)者提出一些早期診斷的吻合口瘺的方法，但尚處于試驗(yàn)階段。有研究稱可通過RT-PCR測定腹腔引流液中的大腸埃希菌、糞腸球菌，以早期診斷直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺[10]。Karliczek等[10]提出，可見光光譜檢測組織微灌注氧化性可預(yù)測結(jié)腸直腸吻合口瘺。Ellebaek等[11]報(bào)道，檢測腹腔滲液血糖、乳酸、丙酮酸和甘油濃度可用于早期診斷吻合口瘺。Millan等[12]提出，吻合口黏膜內(nèi)pH值的降低對吻合口瘺的發(fā)生有預(yù)測作用：如果術(shù)后24 h吻合口黏膜內(nèi)pH值降低到7.28以下，發(fā)生吻合口瘺的概率將增加20多倍。

三、直腸癌術(shù)后吻合口瘺的病因及預(yù)防

(一)病人的全身因素

1．年齡及性別因素 國外研究證實(shí)[13]，年齡與吻合口瘺的發(fā)生呈正相關(guān)。老年病人，由于其生理功能減退，對創(chuàng)傷、感染的應(yīng)激反應(yīng)適應(yīng)性降低，加上免疫防御功能減弱及罹患多種老年性疾病，導(dǎo)致其術(shù)后恢復(fù)時間延長，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率增高。國內(nèi)有Meta分析發(fā)現(xiàn)，直腸癌病人吻合口瘺的發(fā)生率年齡≥60歲的高于年齡<60歲的直腸癌病人[14]。因此，對非急診手術(shù)的老年直腸癌病人須在術(shù)前評估其器官儲備功能，先治療各種合并癥，穩(wěn)定生理狀況后再行手術(shù)治療。男性骨盆寬度窄，深度大，骨盆諸韌帶不如女性松弛，術(shù)中視野差，手術(shù)過程中分離難度大，吻合過程中導(dǎo)致吻合不準(zhǔn)確，因此行全直腸系膜切除(TME)手術(shù)時對直腸殘端的損傷風(fēng)險(xiǎn)較女性大。Taflampas等[15]認(rèn)為，性別是吻合口瘺發(fā)生的一個重要因素。Richards等[16]的研究也認(rèn)為，性別與吻合口瘺的發(fā)生有明顯的相關(guān)性，其危險(xiǎn)度男性較女性高2～4倍。但近來有學(xué)者認(rèn)為由于腹腔鏡技術(shù)的實(shí)施，可以克服男性盆腔狹小的困難，吻合口瘺的發(fā)生與性別無關(guān)。故性別是否為吻合口瘺的危險(xiǎn)因素目前尚無定論。

2．吸煙史與肥胖因素 研究表明，香煙引起微血管收縮，CO致細(xì)胞缺氧，促使微血栓形成，影響微循環(huán)，使之愈合減慢，在男性發(fā)生吻合口瘺的病人中有吸煙史均明顯高于無吸煙史者，故術(shù)前應(yīng)建議病人戒煙，調(diào)整生理機(jī)能，提高手術(shù)耐受性[16]；關(guān)于肥胖[17]，有學(xué)者認(rèn)為較厚的盆腔脂肪，術(shù)中視野較差，局部血供受腸系膜內(nèi)大量脂肪影響，造成吻合欠佳引起吻合口瘺。因此，臨床工作中注意對病人飲食健康的宣傳，多食膳食纖維含量高的食物也間接預(yù)防了直腸癌的發(fā)生。

3．全身營養(yǎng)情況及慢性基礎(chǔ)性疾病因素 貧血、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良影響膠原的合成，導(dǎo)致吻合口張力強(qiáng)度下降。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前白蛋白低于30 g/L，血紅蛋白低于100 g/L或近期體重減輕>5 kg者，吻合口瘺的發(fā)生率明顯較高[13，18]。術(shù)前糾正病人的貧血和低蛋白血癥有助于減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。另外加強(qiáng)病人圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持，能明顯改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)和維護(hù)胃腸道功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，有效地減少了術(shù)后吻合口瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生。慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病降低了病人的手術(shù)耐受能力，并且導(dǎo)致組織供氧能力降低，延緩了組織愈合，容易引起直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，故術(shù)前有必要改善病人的肺功能。糖尿病是吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)之一。有研究認(rèn)為，糖尿病病人的代謝紊亂，免疫功能低下，使人體自愈能力，抗感染能力減弱，易感染致使吻合口愈合緩慢[19]；另一方面，糖尿病往往容易導(dǎo)致動脈硬化，毛細(xì)血管的血液供應(yīng)差，阻礙了吻合口血供[20]。故術(shù)前應(yīng)用胰島素調(diào)控血糖，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)在10.0 mmol/L左右，對避免吻合口瘺的發(fā)生有著重要的意義。

(二)吻合口的相關(guān)因素

1．吻合口張力 吻合口張力過大是吻合口瘺發(fā)生的一個重要因素。低位直腸癌TME術(shù)要求遠(yuǎn)端吻合部腸管達(dá)到“裸化”狀態(tài)，徹底切除吻合部遠(yuǎn)端直腸系膜及周圍的脂肪組織后遠(yuǎn)端直腸缺乏漿膜層保護(hù)，對張力耐受力差，容易引起吻合口瘺。研究認(rèn)為，結(jié)腸脾曲的游離顯著降低吻合口瘺的發(fā)生[21]；Averbach等[22]認(rèn)為，近端結(jié)腸切除長度增加，而遠(yuǎn)端腸管長度不變情況下，也可致使吻合口瘺的發(fā)生。因此，充分游離近端結(jié)腸，必要時游離脾曲，保證近端結(jié)腸有足夠的長度，能有效地降低吻合口張力，減少吻合口瘺的發(fā)生。

2．吻合口血運(yùn) 在遵循直腸全系膜切除原則時，要求完整切除的直腸系膜應(yīng)距腫瘤≥4 cm[23]，而腸管僅需≥2 cm，無意中降低了遠(yuǎn)端直腸血供；同時直腸及肛管無弓狀血管供血，由直腸上、下動脈及肛管動脈供血，術(shù)中必須將直腸上、下動脈切斷，所保留的直腸及肛管僅靠來自陰部內(nèi)動脈的肛管動脈供血，與女性子宮、陰道或男性膀胱之間的吻合支完全切斷，易造成吻合口供血不良，使其營養(yǎng)及抗感染作用減弱；術(shù)中止血不徹底，形成的吻合口處血腫可影響局部血供。因此，操作過程中應(yīng)注意觀察腸壁血運(yùn)。

3．吻合口的位置 吻合口位置越低，發(fā)生吻合口瘺的機(jī)會就越多。這是由于位置低，周圍組織游離的范圍大；腹膜下脂肪較厚的病人，手術(shù)難度明顯增加，吻合操作時空間狹小且不利于吻合口加固縫合，導(dǎo)致發(fā)生吻合口瘺的概率增加；吻合口距肛門5 cm以下者，缺乏漿膜的保護(hù)，張力的耐受性差，延遲局部愈合[24]；低位直腸癌吻合口，位于盆腔底部，周圍為骶前間隙，缺少局部支持組織，盆腔的積液、積血易于積聚于此，阻礙吻合口的愈合。

(三)圍手術(shù)期相關(guān)因素

1．腸道準(zhǔn)備 直腸癌病人有不同程度的腸梗阻，腸道準(zhǔn)備是很難充分完善，腸腔內(nèi)積存的糞便更易污染術(shù)區(qū)。術(shù)前良好的腸道準(zhǔn)備可減少術(shù)中腸道內(nèi)外的污染，恢復(fù)腸道的肌張力，減輕腸道水腫，有利于吻合口的愈合[25]。Yeh等[24]的研究顯示，由于腫瘤所致急性腸梗阻無法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備而行急診手術(shù)治療的病人，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的概率是腸道準(zhǔn)備完善者的2.5倍。盡管近年來快速康復(fù)外科理念認(rèn)為不需要行腸道準(zhǔn)備，但該理念尚未被廣泛采用。因此，術(shù)前良好的腸道準(zhǔn)備仍有其必要性。病人術(shù)前應(yīng)充分做好腸道準(zhǔn)備，清除腸腔內(nèi)積糞，降低腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量；對于腸道存在梗阻者應(yīng)禁食并口服緩瀉劑，但不主張術(shù)前灌腸，因其有促使癌細(xì)胞腸腔擴(kuò)散的可能，且未減少吻合口瘺的發(fā)生，亦未降低感染并發(fā)癥和死亡率[26]。

2．新輔助化療 近年來，新輔助化療配合TME手術(shù)的綜合治療已使直腸癌病人術(shù)后局部復(fù)發(fā)率明顯降低，效果已獲得肯定[27]。Helbling等[28]研究認(rèn)為，新輔助化療的病人吻合口瘺發(fā)生率增高。而Akiyoshi等[29]的研究表明，新輔助化療并未增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。新輔助化療是否會導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生率的增加，目前仍有爭論。

3．TME手術(shù) TME能明顯減少腫瘤局部復(fù)發(fā)率，提高使低位直腸癌保肛率，顯著改善生命及生活質(zhì)量，但TME后其吻合口瘺發(fā)生率為5%～15%[30]，目前認(rèn)為這與直腸解剖特點(diǎn)有關(guān)。同時由于TME要求手術(shù)過程中更良好地暴露及精細(xì)地解剖，勢必增加手術(shù)時間，對病人的術(shù)后康復(fù)造成影響。Buchs等[31]報(bào)道，手術(shù)時間超過4 h，術(shù)后吻合口瘺明顯增高，認(rèn)為手術(shù)時間是術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，提高手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時間是解決術(shù)后發(fā)生吻合口瘺問題的一大關(guān)鍵。

4．吻合器的使用 近年來，隨著吻合器的成功運(yùn)用，以及雙釘合技術(shù)的出現(xiàn)，使在盆腔狹小空間內(nèi)進(jìn)行腸吻合變得容易和可靠，吻合口瘺的發(fā)生率有所降低[32]。但是吻合器型號選擇失當(dāng)及擊發(fā)時勿停頓或擺動會導(dǎo)致腸壁薄或撕裂；吻合器吻合時對合過松及導(dǎo)致釘合不全；對合過緊壓榨腸壁，引起腸壁組織糜爛，這些皆是引起術(shù)后早期發(fā)生吻合口瘺的原因。因此，在施行低位直腸癌吻合手術(shù)時盡量在直視下進(jìn)行，嚴(yán)格遵守操作程序，最大限度避免吻合口瘺的發(fā)生。

5．積液引流 術(shù)中創(chuàng)面和吻合口嚴(yán)密止血，并在盆腔的最低位置放置引流管，確保引流管的通暢，可有效減少盆腔積液，有利于吻合口的愈合，減少吻合口瘺的發(fā)生[33]。低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生一般為遲發(fā)性，密切觀察術(shù)后引流液的情況，有利于早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺和及時處理。因此建議引流管一般留置待病人正常排便后再拔除，這樣有利于對遲發(fā)性吻合口瘺的觀察和處理。

6．預(yù)防性回腸或結(jié)腸造瘺 預(yù)防性回腸或結(jié)腸造瘺術(shù)能否有效避免吻合口瘺的發(fā)生，目前國內(nèi)外尚無定論[34]。且預(yù)防性造瘺術(shù)需要再次行造瘺還納術(shù)，不僅仍然存在吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，而且還會增加腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，故筆者對使用預(yù)防性造瘺持謹(jǐn)慎態(tài)度。但是對于手術(shù)中吻合不滿意、高齡、低蛋白血癥、貧血、糖尿病、低位吻合的病人可考慮行預(yù)防性回腸或結(jié)腸造瘺術(shù)。

四、直腸癌術(shù)后吻合口瘺的治療

吻合口瘺目前尚無規(guī)范化治療方法，治療應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)是否典型分別予以處理，包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括禁食、通暢引流、抗感染、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡治療等；充分、有效的引流是保守治療的支柱。若病人出現(xiàn)腹膜刺激征象提示局限性或彌漫性腹膜炎，或出現(xiàn)全身中毒癥狀嚴(yán)重或原引流管已拔出、無法重置者則需經(jīng)腹行腹腔沖洗引流和腸造口手術(shù)，常用腸造口的手術(shù)方式主要有末端回腸造口、橫結(jié)腸造口、乙狀結(jié)腸造口。待3～6個月后視病情行腸造口回納腸道重建術(shù)。

五、小結(jié)

低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺是一種常見并發(fā)癥，也是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是影響病人預(yù)后及生存率的重要因素，外科醫(yī)師應(yīng)重視該并發(fā)癥的防治。如何降低直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，是每一位普外科醫(yī)師需要思考的問題，筆者結(jié)合本中心的工作經(jīng)驗(yàn)，提出以下建議供參考：①充分完善術(shù)前檢查；②積極術(shù)前準(zhǔn)備；③適當(dāng)游離吻合口兩側(cè)腸管，兩端腸管無張吻合，同時注意吻合口周圍的血供保護(hù)；④準(zhǔn)確高效的術(shù)中操作，熟練掌握吻合器使用技巧；⑤術(shù)中正確安置引流管，術(shù)后保持引流管通暢；⑥必要時可行預(yù)防保護(hù)性腸造口。如果術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏的征象，首先應(yīng)積極檢查明確診斷，大部分病人可經(jīng)過保守治療恢復(fù)，包括禁飲食、腸外營養(yǎng)、引流管沖洗等方法，少數(shù)病人需要再次手術(shù)治療才能恢復(fù)。

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The progress of prevention and treatment of anastomotic leakage after low anterior resection for rectal cancer

Wang Gang*,Cheng Xiaofei, Liu Fanlong.*Department of Colorectal Surgery, Haiyan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Haiyan 314300,China

Liu Fanlong, Email: fanlong_liu@163.com

Cancer is one of common malignant tumors in our country, and the low rectal cancer accounts for about 2/3. Recently, sphincter preserving surgery had become the preferred surgical procedure. However, the incidence of anastomotic leakage keeping in higher is still one of the most serious and common complications. Prevention of the anastomotic leakage of anal preserving surgery for rectal cancer is very important. Improving the general conditions of the patients, improving surgical techniques, making sure anastomosis without tension, and protecting the anastomotic blood supply can effectively reduce the incidence of anastomotic leakage and improve clinical outcomes in patients with low rectal cancer. For patients with anastomotic leakage, plenty of nutritional support and reliable drainage are the key to success of conservative treatment. This paper introduces the latest progress in the definition, clinical manifestations, diagnosis, treatment and prevention for anastomotic leakage.

Low rectal cancer; Anastomotic leakage; Prevention; Treatment

314300 浙江海鹽，海鹽縣中醫(yī)院肛腸外科(王綱)；浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院肛腸外科 浙江省結(jié)直腸診治中心(程小飛、劉凡隆)

劉凡隆，Email:fanlong_liu@163.com

R657.1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.020

2015-04-03)