施申超 唐勇 張宇 陳慶 馮賢松 萬(wàn)赤丹

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·論 著·

(臨床實(shí)踐)

“胃蒂”組織一步離斷法在腹腔鏡賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)中的應(yīng)用

施申超 唐勇 張宇 陳慶 馮賢松 萬(wàn)赤丹

目的 研究“胃蒂”組織一步離斷法在腹腔鏡賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)中的應(yīng)用。方法 回顧性分析自2012年8月至2015年1月行腹腔鏡賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)136例的臨床資料，分為逐支血管離斷法(A組，27例)，“胃蒂”組織一步離斷法(B組，109例)，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)率、術(shù)后再出血發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果 A組與B組相比，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[(103.4±45.1) min與(62.3±32.4) min]、術(shù)中出血量較多[(120.5±62.3) ml與(67.3±31.8) ml]、中轉(zhuǎn)率較高(7.4%與0%)，兩組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。兩組術(shù)后再發(fā)嘔血黑便發(fā)生率、術(shù)后腹腔出血發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 “胃蒂”組織一步離斷法在腹腔鏡賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)中有較大優(yōu)勢(shì)，在臨床上有推廣價(jià)值。

腹腔鏡；賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)；門(mén)靜脈高壓

隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，腹腔鏡手術(shù)在普通外科領(lǐng)域得到廣泛開(kāi)展。近年來(lái)，關(guān)于腹腔鏡下斷流術(shù)的報(bào)道逐漸增多[1-7]。在既往數(shù)十年大量傳統(tǒng)開(kāi)腹門(mén)靜脈高壓癥手術(shù)及肝膽胰脾腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，從2010年開(kāi)始逐步開(kāi)展腹腔鏡門(mén)靜脈高壓癥手術(shù)，2012年8月至2015年1月我們共開(kāi)展136例腹腔鏡賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù),我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)“胃蒂”組織一步離斷法可以明顯簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程，現(xiàn)將我們腹腔鏡下賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集行腹腔鏡賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)136例病人的臨床資料，手術(shù)方式分為逐支血管離斷法(27例，A組)和“胃蒂”組織一步離斷法(109例，B組)，所有病人術(shù)前告知手術(shù)方式并簽署手術(shù)同意書(shū)。手術(shù)適應(yīng)證包括[8-9]：①脾功能亢進(jìn)引起的嚴(yán)重的血小板減少和/或血細(xì)胞減少癥(血小板計(jì)數(shù)<80×109/L或白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3×109/L)；②食管胃底靜脈曲張經(jīng)內(nèi)鏡下治療無(wú)效，有出血史或曲張嚴(yán)重有出血危險(xiǎn)；③無(wú)其他手術(shù)禁忌。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生進(jìn)行，其中129例病人同時(shí)行腹腔鏡脾切除術(shù)，8例病人同時(shí)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，9例病人同時(shí)行肝活檢術(shù)，6例病人同時(shí)行腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)。A組病因包括乙型肝炎肝硬化18例(66.7%)，丙型肝炎肝硬化4例(14.8%)，血吸蟲(chóng)病性肝硬化2例(7.4%)，其他3例(11.1%)；B組病因包括乙型肝炎肝硬化88例(80.7%)，丙型肝炎肝硬化7例(6.4%)，血吸蟲(chóng)病性肝硬化5例(4.6%)，其他9例(8.3%)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組病人術(shù)前的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見(jiàn)表1。

二、手術(shù)方法

1．體位及Trocar位置 病人取右斜臥位，左腰墊高約10 cm，右斜30°，呈30°頭高腳低的位置。CO2氣腹壓維持在10～12 mmHg，采用五孔法：取臍上1 cm(巨脾時(shí)取臍下1 cm)10 mm Trocar為觀(guān)察孔，直視下取右鎖骨中線(xiàn)臍上12 mm和劍突下5 mm Trocar為主操作孔，取左側(cè)鎖骨中線(xiàn)臍上/下5 mm和左側(cè)腋前線(xiàn)脾下極下方12 mm Trocar為副操作孔。監(jiān)視器置于病人頭部左前方，術(shù)者及扶鏡者位于病人右側(cè)，第一助手位于病人左側(cè)。術(shù)中病人體位根據(jù)脾臟的體積和Trocar的置入位置進(jìn)行調(diào)整。

2．腹腔鏡賁門(mén)周?chē)茈x斷方法 A組：聯(lián)合腹腔鏡脾切除術(shù)時(shí)取出脾臟之后開(kāi)始腹腔鏡賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，按照胃底血管、胃后血管、胃左血管、賁門(mén)及食管下段血管的順序依次離斷。B組：聯(lián)合腹腔鏡脾切除術(shù)時(shí)取出脾臟之后開(kāi)始腹腔鏡賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，沿胃小彎薄弱處切開(kāi)小網(wǎng)膜，放入一條棉線(xiàn)從此切口處穿過(guò)，打結(jié)后用提起胃底，分離胃底顯露左側(cè)膈肌腳，游離左側(cè)與食管后方，然后離斷肝胃韌帶游離右側(cè)膈肌腳，在食管后方與賁門(mén)交界處可見(jiàn)一少血管區(qū)域(圖1)，分離此處可建立一個(gè)間隙，我們稱(chēng)之為“胃蒂”上緣間隙(圖2)。從右鎖骨中線(xiàn)12 mm Trocar置入一個(gè)直線(xiàn)內(nèi)鏡切縫器(Endo GIA)從胃小彎下方伸向該間隙，建立一個(gè)從胃小彎下方通向左側(cè)食管胃底交界處的隧道(圖3)，從而一步離斷胃左血管及其分支和胃小彎結(jié)締組織，我們稱(chēng)之為“胃蒂”(圖4)，如果斷端有滲血用鈦夾夾閉，然后開(kāi)始離斷食管支，在獲得充分空間的情況下可向上游離至食管下段8～10 cm(圖5)。

三、觀(guān)測(cè)指標(biāo)

術(shù)前指標(biāo)包括：年齡、性別、肝功能Child-Pugh分級(jí)、合并的其他疾病、肝腎功能、血常規(guī)、根據(jù)上腹部動(dòng)脈期CT血管造影(CTA)和靜脈期CT血管造影(CTV)聯(lián)合胃鏡檢查判定食管胃底靜脈曲張程度；術(shù)中指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間(不包括附加手術(shù)的時(shí)間)、術(shù)中出血量(不包括脾臟儲(chǔ)存的血量)、中轉(zhuǎn)率；術(shù)后指標(biāo)包括：術(shù)后肝功能Child-Pugh分級(jí)，術(shù)后第一次肛門(mén)排氣時(shí)間，術(shù)后第一次進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后再發(fā)嘔血、黑便，術(shù)后腹腔出血等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS(17.0版)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、圍手術(shù)期指標(biāo)

圍手術(shù)期指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間(不包括附加手術(shù)時(shí)間)、術(shù)中出血量(不包括脾血)、中轉(zhuǎn)率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后再發(fā)嘔血黑便、術(shù)后腹腔出血等。結(jié)果顯示，A組與B組相比，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量較多、中轉(zhuǎn)率較高，兩組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。兩組術(shù)后再發(fā)嘔血黑便發(fā)生率、術(shù)后腹腔出血發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見(jiàn)表2。圍手術(shù)期無(wú)肝性腦病發(fā)生，無(wú)死亡病例發(fā)生。

表1 病人術(shù)前的一般資料比較

表2 圍手術(shù)期指標(biāo)比較

圖1 “胃蒂”上緣間隙分離前 圖2 “胃蒂”上緣間隙分離后 圖3 一步離斷“胃蒂”的隧道 圖4 “胃蒂”離斷之后 圖5 斷流高度

二、隨訪(fǎng)結(jié)果

隨訪(fǎng)時(shí)間為術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月、1年，隨后每6個(gè)月隨訪(fǎng)一次，136例病人中有118例獲得1～18個(gè)月的隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)率為86.8%，其中A組21例(77.8%)，B組97例(89.0%)。隨訪(fǎng)病人均接受CT或胃鏡檢查，結(jié)果顯示食管胃底靜脈曲張顯著改善82例，其中A組13例(62.0%)，B組69例(71.1%)；無(wú)明顯變化36例，其中A組8例(38.0%)，B組28例(28.9%)。隨訪(fǎng)期間13例病人術(shù)后再發(fā)嘔血、黑便，其中A組3例，B組10例；8例經(jīng)保守治療停止出血，2例因出血過(guò)多、器官功能衰竭死亡，3例再次手術(shù)行近端胃切除后停止出血。兩組隨訪(fǎng)結(jié)果的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

食管胃底靜脈曲張破裂引起的上消化道大出血是門(mén)靜脈高壓癥最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，其死亡率高達(dá)20%[10-12]。國(guó)內(nèi)門(mén)靜脈高壓癥多系肝炎肝硬化引起，外科手術(shù)的主要目的是降低上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)、消除脾功能亢進(jìn)。盡管肝移植是治療此類(lèi)疾病最有效的方法，但根據(jù)我國(guó)的國(guó)情，外科傳統(tǒng)的切脾斷流術(shù)仍占主要地位[13-17]。我科成功開(kāi)展門(mén)靜脈高壓癥手術(shù)已有多年，并取得了較好的臨床效果。常規(guī)手術(shù)需于左上腹做較大手術(shù)切口，創(chuàng)傷較大，病人術(shù)后疼痛等不適癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，切口并發(fā)癥也較多[18]，因此我們逐步開(kāi)始行腹腔鏡門(mén)靜脈高壓癥手術(shù)，并于實(shí)踐中積累了大量經(jīng)驗(yàn)。

門(mén)靜脈高壓癥病人往往合并較為嚴(yán)重的食管下段及賁門(mén)周?chē)鷱堁?，在斷流過(guò)程中逐支分離、結(jié)扎這些曲張的血管，非常危險(xiǎn)，也極為費(fèi)時(shí)費(fèi)力。尤其胃左血管的血管壁薄，壓力較高，因此處理好胃左血管是斷流術(shù)中的難點(diǎn)[19-20]。本文A組出現(xiàn)2例中轉(zhuǎn)病例均為處理胃左血管過(guò)程中發(fā)生不可控出血，我們希望找到一種安全，又能使胃小彎組織整體離斷的方法，在長(zhǎng)期的實(shí)踐過(guò)程中，結(jié)合對(duì)食管下段、食管膈肌裂孔的認(rèn)識(shí)，我們發(fā)現(xiàn)在食管后方與賁門(mén)交界處存在一少血管區(qū)域，在食管下段容易分離開(kāi)來(lái)，從而建立一個(gè)間隙。類(lèi)似于脾蒂的概念，我們將整個(gè)胃小彎組織稱(chēng)為“胃蒂”，包括胃左血管及其分支和胃小彎結(jié)締組織，這個(gè)間隙稱(chēng)為“胃蒂”上緣間隙，該間隙上壁為膈肌食管裂孔，下壁為賁門(mén)，左側(cè)壁為左膈肌腳，右側(cè)壁為右膈肌腳，前壁為食管下段，后壁為食管旁靜脈。手術(shù)的方法是先用棉線(xiàn)將胃體部進(jìn)行向左側(cè)的牽引懸吊，然后切開(kāi)肝胃韌帶，直至右膈肌腳處，分離“胃蒂”上緣間隙，置入一個(gè)直線(xiàn)內(nèi)鏡切縫器(Endo GIA)從胃小彎下方到達(dá)該間隙，建立一個(gè)從胃小彎下方通向左側(cè)食管胃底交界處的隧道，進(jìn)而一步離斷胃左血管及胃小彎結(jié)締組織，方便快速，與傳統(tǒng)的逐支血管離斷法相比，極大地節(jié)省了手術(shù)時(shí)間(B組103.4 min、A組62.3 min)，減少了術(shù)中出血量(120.5 ml、67.3 ml)，降低了中轉(zhuǎn)率(7.4%、0%)。

在一步離斷“胃蒂”組織后，繼續(xù)游離食管下段，結(jié)扎食管的穿支。由于高位食管支多位于食管右后方，比較粗大，位置高、空間小，離斷時(shí)暴露較困難，離斷胃左血管及胃小彎結(jié)締組織后，胃底對(duì)食管的牽拉作用減小，可充分暴露食管下段，使我們離斷食管支獲得了較大的操作空間，極大地方便了手術(shù)過(guò)程，為充分離斷高位食管支做了充分準(zhǔn)備。在腹腔鏡的放大作用下，可將斷流的高度提高到8～10 cm，保證斷流術(shù)的手術(shù)效果。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組病人、第一次通氣時(shí)間、第一次進(jìn)餐時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后嘔血黑便、術(shù)后腹腔出血、隨訪(fǎng)結(jié)果的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

我們斷流術(shù)過(guò)程中仍然沿用脾切除時(shí)的右傾及左側(cè)墊高的體位，可以很好進(jìn)行此項(xiàng)手術(shù)。脾切除完畢后，游離大彎側(cè)血管時(shí)因?yàn)橛覂A的體位，使得胃后及胃短血管很容易顯露，而一旦有出血發(fā)生時(shí)則有很好的視野來(lái)發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)。賁門(mén)左側(cè)直至食管下端左側(cè)均可以在右斜位下完成，脾切除后左上腹的空間變大，在右斜位下能夠清楚地顯露并離斷從左側(cè)進(jìn)入食管下端的靜脈分支，使斷流徹底。大彎游離完畢后，因重力的作用，可以方便地將胃向腹壁方向掀起，進(jìn)而于胃后方顯露并離斷胃左血管。這種后入路操作方法的解剖平面要比平臥位在前面先打開(kāi)肝胃韌帶，再離斷胃左血管的操作方法更容易。

結(jié)合“胃蒂”上緣間隙，建立食管后方隧道，進(jìn)而一步離斷“胃蒂”組織的方法極大地方便了腹腔鏡下賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。這種方法的優(yōu)勢(shì)在于：“胃蒂”組織包括胃左血管，逐支離斷的難度較大，使用Endo GIA一步離斷“胃蒂”可將不可控制的出血降低到最小程度，降低中轉(zhuǎn)率，離斷后還可以將胃左血管斷端用鈦夾夾閉，將術(shù)后再出血發(fā)生率降低；離斷“胃蒂”后，可充分暴露食管支血管，且獲得了較大的操作空間，極大地方便了手術(shù)過(guò)程，為離斷高位食管支做了充分準(zhǔn)備，我們可以斷流到食管下段的8～10 cm；一次性完整離斷“胃蒂”組織，手術(shù)步驟簡(jiǎn)單規(guī)范，易于推廣；與逐支離斷曲張血管相比，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，中轉(zhuǎn)率低。因此，使用這種方法進(jìn)行腹腔鏡賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的優(yōu)勢(shì)明顯，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

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Application of “stomach pedicle” disconnected by one cutting in laparoscopic pericardial devascularization

Shi Shenchao, Tang Yong, Zhang Yu, Chen Qing, Feng Xiansong, Wan Chidan. Department of Hepatobiliary Surgery, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430022, China

Wan Chidan, Email: chidanwan@163.com

Objective To study the application of "stomach pedicle" disconnected by one cutting in laparoscopic pericardial devascularization. Methods The clinical data of 136 patients who underwent laparoscopic pericardial devascularization from Aug. 2012 to Jan. 2015 were retrospectively analyzed. They were divided by group A (27 cases; ligation of vessels one by one) and group B (109 cases; the application of "stomach pedicle" disconnected by one cutting). Operative time, blood loss, conversion rate, postoperative rebleeding rate and postoperative hospital stay were compared between two groups. Results There were significant differences between group A and group B in terms of operative time, blood loss and conversion rate (P<0.05 orP<0.01). No significant differences in postoperative rebleeding rate and postoperative hospital stay were found between two groups (P>0.05).Conclusions It is of great advantages of the application of "stomach pedicle" disconnected by one cutting in laparoscopic pericardial devascularization.

Laparoscopy; Pericardial devascularization; Portal hypertension

430022 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽外科

萬(wàn)赤丹，Email: chidanwan@163.com

R735.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.014

2015-04-07)