瞿紫微 張家衡 孟慶彬 吳彪 肖新波

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·論 著·

(臨床實(shí)踐)

前入路Stoppa手術(shù)治療巨大難復(fù)性疝的臨床應(yīng)用

瞿紫微 張家衡 孟慶彬 吳彪 肖新波

目的 評(píng)價(jià)前入路Stoppa手術(shù)治療巨大難復(fù)性疝的療效。方法 回顧、總結(jié)2011年8月至2015年1月對(duì)24例巨大難復(fù)性疝的病人運(yùn)用前入路Stoppa手術(shù)修補(bǔ)的臨床資料。結(jié)果 本組無(wú)手術(shù)死亡病例，24例病人無(wú)切口感染，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，隨訪23例，隨訪時(shí)間3～48個(gè)月，平均31.5個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 前入路Stoppa手術(shù)治療巨大難復(fù)性疝具有操作可行、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，是針對(duì)巨大難復(fù)性疝較好的治療方法。

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)；難復(fù)性疝；Stoppa

巨大腹股溝斜疝的內(nèi)環(huán)口一般缺損較大，目前的手術(shù)治療方式一般采用巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)(giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS)，又稱(chēng)Stoppa手術(shù)[1]或單側(cè)Wantz手術(shù)[2]，手術(shù)均采用下腹正中切口或內(nèi)環(huán)口上方切口的后入路。但巨大疝的內(nèi)容物與疝囊由于長(zhǎng)期摩擦、且較多病人術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用疝帶導(dǎo)致疝內(nèi)容物粘連不能完全還納入腹腔。行Stoppa手術(shù)或單側(cè)Wantz手術(shù)時(shí)，還需取腹股溝入路切口分離、還納疝內(nèi)容物[3-4]。2011年8月至2015年1月，我們利用前入路的Stoppa手術(shù)治療巨大難復(fù)性疝24例，手術(shù)視野較清晰、分離輕松，補(bǔ)片的放置明確，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較少，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組24例均為巨大難復(fù)性疝病人，全部為男性病例，年齡47～75歲，平均62.3歲；左側(cè)腹股溝疝8例，右側(cè)16例；從發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)包塊到手術(shù)治療為15～60個(gè)月；均無(wú)下腹開(kāi)放性手術(shù)病史；所有病例術(shù)后中均證實(shí)為斜疝，其中Ⅱ型3例，Ⅲ型21例。

二、修補(bǔ)材料

采用美國(guó)Bard公司生產(chǎn)的15 cm×15 cm聚丙烯補(bǔ)片加以裁剪(圖1)。

三、手術(shù)方法

圖1 補(bǔ)片的裁剪 圖2 擴(kuò)張的內(nèi)環(huán)口及腹膜前的分離 圖3 補(bǔ)片上緣的固定 圖4 補(bǔ)片平鋪后

結(jié) 果

所有的病人均成功完成了修補(bǔ)手術(shù)，無(wú)手術(shù)死亡病例。手術(shù)時(shí)間為45～85 min，平均58 min。術(shù)后禁食6 h后即可正常飲食，術(shù)后平均住院時(shí)間為6.5 d。術(shù)后無(wú)出血、感染等并發(fā)癥，10例病人術(shù)后發(fā)生陰囊血清腫，經(jīng)反復(fù)穿刺抽液后痊愈。本組病例隨訪23例，隨訪率95.8%。隨訪時(shí)間為3～48個(gè)月。平均隨訪時(shí)間為31.5個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

討 論

巨大的腹股溝陰囊疝，是開(kāi)放式腹膜前修補(bǔ)手術(shù)較好的適應(yīng)證，其修補(bǔ)簡(jiǎn)單、安全。目前一般采用后入路的手術(shù)術(shù)式，如單側(cè)Stoppa和Wantz手術(shù)術(shù)式，但巨大的腹股溝陰囊疝常常表現(xiàn)為難復(fù)性，其中多因?yàn)榛藁蝠迌?nèi)容物的粘連等原因引起。通過(guò)后入路手術(shù)分離后打開(kāi)疝囊也不一定能完全還納疝內(nèi)容物，因此前入路手術(shù)方式成為必須的選擇，以往的針對(duì)該類(lèi)病人的手術(shù)方式常采用腹股溝前入路切口聯(lián)合下腹正中切口行單側(cè)Stoppa手術(shù)[4]。腹股溝前入路的切口是為了方便還納疝囊內(nèi)容物及疝囊的游離，而下腹正中切口是為了行單側(cè)腹膜前間隙的大范圍游離。一般通過(guò)腹股溝前入路切口行腹膜前間隙的游離能滿足Modified-Kugel[5]、PHS[6-7]等腹膜前修補(bǔ)手術(shù)術(shù)式的補(bǔ)片放置空間要求。通過(guò)擴(kuò)張的內(nèi)環(huán)口繼續(xù)擴(kuò)大分離間隙并不太困難，將疝囊自內(nèi)環(huán)口水平與其后方的精索血管與輸精管再游離6～8 cm，使精索成分充分顯露，這一過(guò)程也稱(chēng)為“精索成分的腹壁化”[8]。由于巨大難復(fù)性疝的內(nèi)環(huán)口均缺損明顯，大多為Ⅲ型疝(圖2)，因此我們選用前入路的手術(shù)切口去完成單側(cè)Stoppa手術(shù)修補(bǔ)所需的分離間隙，均獲得成功。

在游離腹膜前間隙的過(guò)程中，完全的鈍性分離常達(dá)不到所需的分離要求，內(nèi)環(huán)口周?chē)⒏怪奔⊥鈧?cè)下緣的腹膜前間隙往往需要銳性切開(kāi)。腹膜腔的粘連強(qiáng)行的鈍性游離可能會(huì)撕破腹膜，腹膜前間隙的腹膜破裂后的常規(guī)修補(bǔ)相當(dāng)困難，在腹膜的破口未關(guān)閉的情況下放置補(bǔ)片風(fēng)險(xiǎn)較高，破裂的腹膜可致小腸腸管外露，導(dǎo)致腸粘連、腸梗阻[9]，嚴(yán)重發(fā)生腸瘺、補(bǔ)片感染等情況[10-11]。因此，腹膜的破口最好予以結(jié)扎或關(guān)閉，我們一般選用圈套器或Hamlock夾閉的方式來(lái)關(guān)閉破口，Hamlock關(guān)閉破口不需要打結(jié)、且操作桿可深入腹膜前間隙，操作較為容易，術(shù)后觀察未見(jiàn)病人有明顯不適及并發(fā)癥的發(fā)生。

腹膜前間隙的大范圍游離完成后，用15 cm×15 cm平片裁剪成梯形(圖2)，再使用鉤針固定補(bǔ)片的上緣于髂前上棘水平(髂前上棘內(nèi)側(cè)、下腹正中兩點(diǎn))(圖3)，由于有腹膜前間隙足夠大范圍的游離，固定好上緣后用手指向下推即可順利鋪好補(bǔ)片(圖4)，然后在Cooper韌帶上固定補(bǔ)片一針，形成三點(diǎn)固定狀態(tài)，從而保證補(bǔ)片固定的牢靠。

補(bǔ)片放置后，一般于腹膜前間隙放置引流，盡管有時(shí)手術(shù)視野較干凈，但由于手術(shù)分離創(chuàng)面較大，術(shù)后引流也較多，術(shù)后前3 d可有50～200 ml，當(dāng)引流少于10 ml/d時(shí)可拔除引流。術(shù)后B超或CT證實(shí)的腹膜前間隙的血清腫絕大多數(shù)均可自行吸收[12-14]，不要行血清腫穿刺吸引，以免引起不必要的感染風(fēng)險(xiǎn)[15]。鋪好補(bǔ)片后，可用內(nèi)環(huán)口周?chē)M織縫合縮小內(nèi)環(huán)口以隔離補(bǔ)片于腹膜腔間隙中，如縫合擴(kuò)張的內(nèi)環(huán)口時(shí)張力明顯，可于弓狀緣下方做減張切口，內(nèi)環(huán)口的縮小不是為了加強(qiáng)組織張力以防止復(fù)發(fā)，而是減少腹膜前間隙的滲液滲透至切口導(dǎo)致切口愈合不良。

該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：①能完全做到單側(cè)內(nèi)臟囊修補(bǔ)；②能順利還納疝內(nèi)容物；③避免了行聯(lián)合切口，減少了手術(shù)創(chuàng)傷；④使用鉤針帶線固定，固定更為牢靠，補(bǔ)片展開(kāi)平整，不容易褶皺；⑤可以在連續(xù)硬膜外麻醉下操作，避免了全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)及高昂的費(fèi)用。

1 Stoppa RE,Rives JL,Warlaumont CR,et al.The use of Dacron in the repair of hernias of the groin.Surg Clin North Am,1984,64:269-285.

2 Wantz GE.Giant prosthetic reinforcement of the visceral sac.Surg Gynecol Obstet,1989,169:408-417.

3 Stoppa RE,Warlaumont CR.The preperitoneal approach and prosthetic hernia.In Nyhus LM:Hernia,3rd ed.Philadelphia:JB Lippincott,1989.199-221.

4 Rignault D,Dumeige F.Interposition of dacron meshes through a pfannenstiel approach for bilateral hernia. Chir(Paris),1981,118:673-676.

5 朱曉強(qiáng),湯睿,顧巖,等.Modified kugel補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝36例手術(shù)體會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28:1044-1045.

6 Gilbert AL.Graham MF,Voigt WJ.A bilayer patch device For inguinal hernia repair.Hernia,1999,3:161-166.

7 陳杰.普理靈疝裝置在日間腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2003,3:501-502.

8 Stoppa R,Warlaumont C,Chantriaux JF.Prosthetic surgical treatment of inguinal hernias.Parietalization of the spermatic cord.Presse Med,1984,2713:2317-2318.

9 McKay R.Preperitoneal herniation and bowel obstruction post laparoscopic inguinal hernia repair: case report and review of the literature.Hernia,2008,12:535-537.

10 Barreto SG,Schoemaker D,Siddins M,et al.Colovedical fistula following an open preperitoneal "Kugel" mesh repair of an inguinal hernia..Hernia,2009,13:647-649.

11 Brown RH,Subramanian A,Hwang CS,et al.Comparison of infectious complications with synthetic mesh in ventral hernia repair.Am J Surg,2013,205:182-187.

12 鄧躍文.經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥分析.中華疝和腹壁外科雜志,2014,8:144-146.

13 鄭民華,李健文.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的若干問(wèn)題探討.腹部外科,2004,17:11-12.

14 韓運(yùn)濤,胡少輝,沈雄山.老年人腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥分析及防治.腹部外科,2009,22:301-302.

15 Parameswaran R,Hornby ST,Kingsnorth AN.Medical talc increases the incidence of seroma formation following onlay repair of major abdominal wall hernias.Hernia,2013,17:459-463.

Treatment of giant irreducible henia through the anterior Stoppa approach

Qu Ziwei, Zhang Jiaheng, Meng Qingbing, Wu Biao, Xiao Xinbo. Department of Gastrointestinal Surgery, Wuhan First Hospital, Wuhan 430022, China

Zhang Jiaheng, Email: whzjh66@126.com

Objective To evaluate the effectiveness of anterior Stoppa approach for giant irreducible hernia. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 24 patients undergoing anterior Stoppa approach for giant irreducible hernia between August 2011 and January 2015, at Wuhan First Hospital.Results There were on perioperative deaths associated with surgical treatments, and no incision infection in all 24 cases. Postoperative pain was mild and recovered quickly. After a median follow-up of 31.5 months (range, 3-48 months), no recurrence was found.Conclusions The anterior Stoppa approach is feasible for giant irreducible hernia, with fewer complications and lower recurrence rates. The anterior Stoppa approach is an optimal surgical procedure for giant irreducible hernia.

Tension-free hernia repair; The irreducible hernias; Stoppa

430022 武漢，武漢市第一醫(yī)院胃腸外科

張家衡，Email:whzjh66@126.com

R656.2+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.015

2015-04-15)