張濤 沈雄山 晏華軍 劉寧

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·論 著·

(腸梗阻與腸瘺專題)

腹內(nèi)疝致腸梗阻42例臨床分析

張濤 沈雄山 晏華軍 劉寧

目的 探討腹內(nèi)疝導(dǎo)致腸梗阻的臨床特點(diǎn)、診斷及治療方法。方法 對(duì)42例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腹內(nèi)疝導(dǎo)致腸梗阻的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 42例均行手術(shù)治療，確診為原發(fā)性(先天性)腹內(nèi)疝8例，繼發(fā)性(后天性)腹內(nèi)疝34例；術(shù)后死亡2例，痊愈出院40例。結(jié)論 腹內(nèi)疝導(dǎo)致腸梗阻術(shù)前早期病因診斷困難，以腸梗阻為主要臨床癥狀，病情進(jìn)展快，非手術(shù)治療效果不明顯，大多需要手術(shù)治療。

腹內(nèi)疝；腸梗阻；手術(shù)治療

腸梗阻是普通外科比較常見疾病，其原因有多種，部分由腹內(nèi)疝引起。一般起病急驟、進(jìn)展較快，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腸管絞窄缺血壞死，多數(shù)經(jīng)保守治療無效。早期診斷困難，一旦明確病因應(yīng)采取積極的急診手術(shù)治療措施。近年來腹內(nèi)疝合并腸梗阻已成為臨床上比較常見的急重癥之一，本院2001年1月至2014年12月共收治手術(shù)中確診為腹內(nèi)疝引起腸梗阻的病人42例，現(xiàn)作一回顧性分析，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組42例，其中男性25例，女性17例；年齡26～76歲，平均53歲。既往有腹部及盆腔手術(shù)史者34例，其中膽道手術(shù)3例，胰腺及脾臟手術(shù)2例，胃腸手術(shù)術(shù)后18例，結(jié)直腸癌根治術(shù)及造口術(shù)后8例，闌尾切除術(shù)后1例，盆腔子宮附件手術(shù)術(shù)后2例；無腹部手術(shù)史者8例，8例中包括先天性膈疝及食管裂孔疝5例，腸系膜裂孔疝2例，閉孔疝1例。發(fā)病至就診時(shí)間為3～72 h，多數(shù)為6～10 h。有手術(shù)史者發(fā)病距此前最后一次手術(shù)時(shí)間最短約1年，最長為25年，多數(shù)在5～10年。

二、臨床表現(xiàn)

10 例病人發(fā)病前自述有飽餐史，8例自述有不同程度的運(yùn)動(dòng)如餐后跑步，彎腰或重體力活動(dòng)后引起，2例有慢性支氣管炎及哮喘病史，其中1例還合并有肺部感染，4例有長期慢性便秘病史，余無明顯明確誘因。均有突發(fā)性局部劇烈腹痛、腹脹，不同程度的惡心、嘔吐。其中伴肛門停止排氣排便24例，10例起病后有短暫的腹痛緩解期，32例腹痛腹脹呈進(jìn)行性加重。5例有少量的排氣排便，5例有短暫腹瀉史，其中解黏液樣血便2例，體檢大部分病人起病初期腹部體征即比較明顯，42例有明顯壓痛，術(shù)前18例腹部不對(duì)稱，可觸及包塊，19例有腸鳴音亢進(jìn)，其余20例腸鳴音減弱，3例消失出現(xiàn)腸麻痹，同時(shí)伴有低血壓，多器官功能障礙及膿毒性休克癥狀。手術(shù)前42例均行1次甚至多次的腹部X線平片及腹部CT平掃檢查，16例行B超檢查，MRI檢查5例。術(shù)前影像學(xué)診斷有38例考慮為腸梗阻，其中考慮有腹內(nèi)疝可能性的有16例。12例行腹腔穿刺，5例穿出淡血性滲液，7例未穿出明顯異常結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室檢查：42例中白細(xì)胞計(jì)數(shù)不同程度增高者有39例，3例正常范圍但伴有紅細(xì)胞壓積降低。其中血、尿淀粉酶增高者20例。14例有轉(zhuǎn)氨酶升高，白蛋白降低及尿素氮、肌酐升高，呈現(xiàn)不同程度的肝腎功能受損表現(xiàn)。

三、治療方法

42例病人中有6例在入院后6 h內(nèi)未作特殊治療直接行急診手術(shù)；36例術(shù)前均行常規(guī)保守治療，包括胃腸減壓，灌腸，補(bǔ)液維持水、電解質(zhì)平衡，生長抑素類藥物的治療，經(jīng)保守治療無效后均行剖腹探查，其中從急性起病入院到手術(shù)的時(shí)間為24～72 h。手術(shù)證實(shí)為腸梗阻的病因均由腹內(nèi)疝引起，手術(shù)方法為：全部病例均行疝環(huán)修補(bǔ)或關(guān)閉小腸疝入粘連形成的空隙，4例行受累腸管還納，38例行粘連松解，14例行壞死腸段切除腸端端吻合術(shù)。

結(jié) 果

42例病人住院時(shí)間3～16 d，平均11 d；18例圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥，其中合并肺部感染5例，不同程度的胸腹腔積液15例，腹腔感染、腸間積膿、膈下膿腫有4例，切口感染，后行切口二期縫合術(shù)3例。術(shù)后死亡2例，1例死于膿毒性休克、多器官功能衰竭，1例老年病人死于肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，死亡率為4.76%，余40例均痊愈出院。

討 論

一、腹內(nèi)疝的病因

腹內(nèi)疝的形成機(jī)制是腹內(nèi)臟器因腹內(nèi)壓增大或體位改變使其從原來的位置穿過腹腔內(nèi)正?；虍惓５目椎肋M(jìn)入另一腔隙(包括腹腔和胸腔)，隨病情發(fā)展而疝入臟器沒有及時(shí)還原即有可能引起腸梗阻癥狀。根據(jù)這一機(jī)制將腹內(nèi)疝分為原發(fā)性(先天性)和繼發(fā)性(后天性)兩大類，原發(fā)性疝最常見于先天發(fā)育畸形所致，常見有先天性膈疝、食管裂孔疝、小網(wǎng)膜孔疝、腸系膜裂孔疝等。腹膜內(nèi)的腹膜隱窩或裂孔，如十二指腸旁隱窩、回盲腸隱窩、回結(jié)腸隱窩、小網(wǎng)膜孔(Winslow孔)等解剖結(jié)構(gòu)均可能是導(dǎo)致腹內(nèi)疝的基礎(chǔ)[1-2]。近年國內(nèi)外已有較多的有關(guān)本病的報(bào)道，葉就龍[3]報(bào)道的13例腹內(nèi)疝中空、回腸系膜裂孔疝占8例；李福廣[4]報(bào)道的14例腹內(nèi)疝中先天性腹內(nèi)疝占8例。繼發(fā)性腹內(nèi)疝見于創(chuàng)傷性膈疝、腹部胃腸道手術(shù)后、結(jié)直腸癌根治術(shù)及結(jié)腸造瘺術(shù)后，多次膽道手術(shù)，膽腸引流，胰腺脾臟手術(shù)后，還有盆腔子宮附件手術(shù)后等。張仲博等[5]報(bào)道了由闌尾炎手術(shù)后繼發(fā)性腹內(nèi)疝引起的急性腸梗阻109例；劉登強(qiáng)等[6]則報(bào)道了11例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹內(nèi)疝性腸梗阻。本組42例病人中34例有手術(shù)史，可見手術(shù)是引起后天性腹內(nèi)疝的主要基礎(chǔ)病因。兩大類腹內(nèi)疝形成的基礎(chǔ)機(jī)制基本相同，但最終形成腹內(nèi)疝導(dǎo)致腸梗阻的誘因又不一定相同，各有各的特點(diǎn)。通過本組42例確診病例可以看出，8例無腹部手術(shù)史即原發(fā)性(先天性)腹內(nèi)疝通過詳細(xì)詢問病史，其中有4例有飽餐后不恰當(dāng)?shù)膭×疫\(yùn)動(dòng)或重體力活動(dòng)病史，1例有慢性支氣管炎急性發(fā)作、頻繁咳嗽病史，可以說明引起原發(fā)性(先天性)腹內(nèi)疝是有一定的誘因的。而我們這個(gè)比例超過50%，可能與例數(shù)較少(本組僅8例)有關(guān)。34例有腹部手術(shù)史者證實(shí)為繼發(fā)性(后天性)腹內(nèi)疝，我們在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，既往小腸與闌尾手術(shù)后大部分是粘連帶與腹壁之間疝入小腸引起腹內(nèi)疝，而行胃腸吻合術(shù)后的病例除了上述情況外，還有3例是胃腸吻合口，輸入段與輸出段之間形成內(nèi)疝，而且這三者之間與腹壁形成一個(gè)或多個(gè)粘連帶，導(dǎo)致腹內(nèi)疝的產(chǎn)生。盡管原來手術(shù)已經(jīng)關(guān)閉小腸系膜。8例結(jié)腸造口術(shù)中有4例是小腸直接疝入了造口端結(jié)腸與側(cè)腹壁形成的間隙中。2例盆腔手術(shù)是子宮底部與前面盆腔形成粘連，子宮體部與盆腔形成了小腸疝入的間隙形成腹內(nèi)疝。

二、腹內(nèi)疝的臨床表現(xiàn)

腹內(nèi)疝的臨床表現(xiàn)不具特征性，其共同特點(diǎn)是表現(xiàn)為腸梗阻，因其具體引起腸梗阻的病因又各有不同。原發(fā)性(先天性)腹內(nèi)疝除去腸梗阻的表現(xiàn)外，有些還有疝入部位(即疝囊)內(nèi)臟器所引發(fā)的癥狀，本組膈疝與食管裂孔疝即有胸悶，呼吸急促甚至呼吸困難的表現(xiàn)，而且惡心、嘔吐癥狀比較頻繁突出。本組所有病人均表現(xiàn)為腸梗阻，與其他粘連性、血運(yùn)性、機(jī)械性等原因引起腸梗阻癥狀相比較，其臨床癥狀一般表現(xiàn)為急性起病，腹痛較劇烈，多數(shù)呈持續(xù)性，間歇緩解期短，病情進(jìn)行性加重，多數(shù)表現(xiàn)為腸扭轉(zhuǎn)，閉袢性腸梗阻的癥狀，進(jìn)展迅速，絞窄性腸梗阻，腸壞死出現(xiàn)早，甚至發(fā)展成膿毒性休克及多器官功能衰竭。與之相對(duì)應(yīng)的體格檢查可有腹部不對(duì)稱，可觸及包塊，壓痛及腹肌緊張，腸鳴音消失的急性腹膜炎表現(xiàn)。

三、腹內(nèi)疝的診斷

常規(guī)影像學(xué)檢查如彩超，胃腸道造影，腹部X線，腹部CT均可用于臨床輔助診斷[7]。與其臨床癥狀一樣，影像學(xué)表現(xiàn)方面既有腸梗阻的共同表現(xiàn)，又有其具體引起腸梗阻的病因，部位不同而各有特點(diǎn)。原發(fā)性(先天性)腹內(nèi)疝的X線或CT可有特征性的表現(xiàn)如腹內(nèi)臟器進(jìn)入異位間隙，胸腔顯示胃泡或小腸積氣積液等，一般多數(shù)可以在術(shù)前確診。繼發(fā)性(后天性)腹內(nèi)疝B超主要表現(xiàn)為小腸局限性或較大范圍的腸管擴(kuò)張、梗阻部位腸壁水腫增厚、腸管蠕動(dòng)減弱或消失；腹腔積液。X線腹部平片和口服法腸系造影檢查可見腹部明顯異常積氣，腸管擴(kuò)張積氣，出現(xiàn)階梯狀液平甚至“鳥嘴征”，造影劑排空延遲或潴留等。近年來腹部CT特別是多層螺旋CT(multidetctor-row computed tomography,MDCT)在臨床上的廣泛應(yīng)用，對(duì)小腸疾病包括腸梗阻的早期影像學(xué)診斷上起到了越來越重要的作用。其表現(xiàn)為腹腔腸腔積氣，腹腔盆腔積液，腸管擴(kuò)張，水腫，腸壁增厚，還可出現(xiàn)一些特征性的表現(xiàn)如腸管疝入部位受壓狹窄，呈鳥喙?fàn)罴茨c管“鳥喙征”，腸扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)腸管和血管的“漩渦征”，腸管壁的“同心圓征”[8]，甚至粘連帶形成的“腸壁束帶征”[9]。通過MPR、CPR、MIP等MDCT的后期處理技術(shù)有些可以清楚顯示腹內(nèi)疝的疝環(huán)、疝囊及疝內(nèi)容物，并且可整體表現(xiàn)腸管與血管的異常情況[10-11]。增強(qiáng)MRI的影像學(xué)表現(xiàn)與腹部CT大致相當(dāng)，但價(jià)格昂貴，且有一定的局限性。MDCT可發(fā)現(xiàn)早期腸絞窄，并被認(rèn)為是決定腸梗阻是否急診手術(shù)最好的檢查方法[12-13]。但是我們在多年的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有部分腸梗阻的病例在行B超和CT影像學(xué)檢查后考慮繼發(fā)性腹內(nèi)疝可能性大，通過常規(guī)的非手術(shù)治療其臨床癥狀卻完全緩解，病人痊愈出院，沒有采取手術(shù)治療，短期內(nèi)隨訪病人也沒有再出現(xiàn)腸梗阻的癥狀。這一部分病例因未行手術(shù)治療，到底有無腹內(nèi)疝形成不得而知。但是否從另一方面說明對(duì)于繼發(fā)性(后天性)腹內(nèi)疝影像學(xué)早期診斷不一定完全準(zhǔn)確，還是腹內(nèi)疝致腸梗阻不一定發(fā)展到非行手術(shù)治療的地步。這還需要今后對(duì)大規(guī)模病例的觀察分析總結(jié)才能得到一個(gè)比較準(zhǔn)確的結(jié)論。上述影像學(xué)輔助檢查對(duì)腹內(nèi)疝的診斷有一定的幫助，但多數(shù)僅能診斷為腸梗阻，確診是腹內(nèi)疝引起最終還是靠手術(shù)證實(shí)。腹腔穿刺可初步了解腹腔積液的情況，對(duì)決定是否急診手術(shù)有一定的意義，但不能明確引起積液的病因。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，在普外科臨床上的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡應(yīng)用在腹內(nèi)疝的診斷和治療上也有一些文獻(xiàn)報(bào)告，并被認(rèn)為是在診斷困難時(shí)可以嘗試采用的同時(shí)能進(jìn)行診斷和治療的比較理想的方法[14]。但是要在全腹腔鏡或腹腔鏡輔助下完成手術(shù)還有一定的困難，需要手術(shù)操作者有較強(qiáng)的腹腔鏡技術(shù)，同時(shí)腹內(nèi)疝致腸梗阻病人病情發(fā)展迅速，腸絞窄出現(xiàn)較早，需要在進(jìn)腹后迅速找到腸壞死嵌頓部位解除梗阻，避免腸壞死進(jìn)一步加重。而此時(shí)腹腔腸道脹氣，腸管擴(kuò)張，多數(shù)病例以前有胃腸道重建手術(shù)史，結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，腹腔粘連嚴(yán)重，腹腔積液，手術(shù)野不是特別清楚，操作空間有限等，這些均在很大程度上限制了腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用。本組病例我們嘗試了3例行腹腔鏡探查，皆因上述原因迅速中轉(zhuǎn)改為開腹手術(shù)。

四、腹內(nèi)疝的治療

早期明確診斷對(duì)于腹內(nèi)疝引起的急性腸梗阻是否需要手術(shù)治療以及何時(shí)采取手術(shù)治療至關(guān)重要。原發(fā)性(先天性)腹內(nèi)疝在影像學(xué)檢查上有其特征性，多數(shù)能早期明確診斷。一旦確診，在積極做好術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)應(yīng)迅速采取手術(shù)治療，避免病情的進(jìn)一步加重，出現(xiàn)不必要的腸絞窄、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組中8例原發(fā)性(先天性)腹內(nèi)疝均是影像學(xué)診斷明確后迅速采取手術(shù)治療，術(shù)中得到進(jìn)一步的確診。對(duì)于繼發(fā)性(后天性)腹內(nèi)疝而言，因病情發(fā)展迅猛，如不及時(shí)手術(shù)處理，有文獻(xiàn)報(bào)道病死率高達(dá)50%[15]。所以筆者認(rèn)為及時(shí)確定是否手術(shù)以及手術(shù)時(shí)機(jī)比明確腸梗阻病因更為重要。本組34例既往有腹部盆腔手術(shù)史，術(shù)后證實(shí)為繼發(fā)性腹內(nèi)疝，手術(shù)前考慮過可能為腹內(nèi)疝引起的只有16例(病歷上診斷)，而且是隨著近幾年對(duì)本病認(rèn)識(shí)上的增多所作出的診斷。我們認(rèn)為腹內(nèi)疝引起腸梗阻當(dāng)出現(xiàn)下述情況之一時(shí)應(yīng)積極采取手術(shù)治療措施：①影像學(xué)診斷為原發(fā)性(先天性)腹內(nèi)疝者，完善手術(shù)前準(zhǔn)備工作后應(yīng)盡早手術(shù)，不論其臨床癥狀是否有急性剖腹探查指征。②是否因繼發(fā)性腹內(nèi)疝引起腸梗阻原因不明者，出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛、嘔吐；腸鳴音減弱，甚至消失；腹脹不對(duì)稱，出現(xiàn)腹部包塊；腹部壓痛明顯，有明顯腹膜刺激征，腹腔穿刺為血性液；早期出現(xiàn)膿毒性 癥狀，伴發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)甚至多系統(tǒng)器官衰竭(MSOF)。③經(jīng)胃腸減壓，禁飲食，灌腸，補(bǔ)液等綜合保守治療，癥狀體征無明顯改善或進(jìn)一步發(fā)展。手術(shù)治療方法視情況而定，進(jìn)腹后迅速找到導(dǎo)致梗阻的疝環(huán)立即松解，將疝入的腸道復(fù)位，仔細(xì)觀察腸管顏色，血運(yùn)情況，有無蠕動(dòng)，腸系膜血管有無扭曲栓塞等情況決定是否行壞死腸段切除及腸吻合術(shù)。值得注意的是，分離疝環(huán)之前一定要確認(rèn)清楚無誤才予以進(jìn)行。既往有腹部手術(shù)史尤其是行胃腸、胰腸、膽腸及腸腸吻合的病例，因腹腔粘連，腸管擴(kuò)張扭曲，位置結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導(dǎo)致吻合口與疝環(huán)分辨不清，出現(xiàn)誤將吻合口分離開的情況。本組就有1例，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后重建吻合口，所幸術(shù)后未出現(xiàn)腸漏。上述情況處理完畢后再分離周圍粘連，修補(bǔ)裂孔或擴(kuò)大疝環(huán)，關(guān)閉小腸疝入粘連形成的空隙，去除引起腹內(nèi)疝的解剖因素，檢查所有腸道及其他腹內(nèi)臟器有無異常，術(shù)畢清理腹腔后可適當(dāng)放置一些防粘連生物制劑材料如透明質(zhì)酸鈉等，可能對(duì)術(shù)后粘連起到一定的預(yù)防作用。

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Clinical analysis of 42 cases of intestinal obstruction caused by abdominal internal hernia

Zhang Tao, Shen Xiongshan, Yan Huajun, Liu Ning. Department of General Surgery, Xiaogan Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Xiaogan 432100, China

Shen Xiongshan, Email: Shenxs@medmail.com.cn

Objective To explore the clinical characteristics, diagnosis and treatment of internal abdominal hernia-intestinal obstruction. Methods The clinical data of 42 cases of internal abdominal hernia-induced intestinal obstruction confirmed by operation were retrospectively analyzed. Results All 42 cases were treated surgically. Eight cases were definitely diagnosed as having primary (congenital) internal abdominal hernia, and 34 cases as having secondary (acquired) internal abdominal hernia. There were 2 postoperative deaths, and rest 40 cases were cured.Conclusions Early preoperative diagnosis of internal abdominal hernia-intestinal obstruction is difficult and has rapid progression. Intestinal obstruction is the main clinical symptom. The efficacy of conservative treatment is not obvious, and most need surgical treatment.

Internal abdominal hernia; Intestinal obstruction; Surgical treatment

432100 湖北孝感，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感醫(yī)院普外科

沈雄山，Email: Shenxs@medmail.com.cn

R619

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.009

2015-04-13)