孫濤 張楊

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040）

腹脹是一種很常見的臨床癥狀，中醫(yī)稱之為“痞滿”。腹脹可見于多種西醫(yī)疾病過程中，如外科術(shù)后、慢性腸炎、肝炎、肝硬化、腸梗阻等。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無針對(duì)性措施，腹脹患者常面臨很大痛苦。中醫(yī)藥治療本病優(yōu)勢(shì)獨(dú)特，且療效確切。謝晶日教授從事中醫(yī)藥治療脾胃疾病研究近40載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。謝師認(rèn)為，腹脹病理上有虛實(shí)之分，虛者多為脾胃虛弱，實(shí)者多為實(shí)邪內(nèi)阻（氣結(jié)、濕阻、食積、腑實(shí)），臨床以實(shí)證或虛實(shí)夾雜之證為多見。關(guān)于其病機(jī)，謝師認(rèn)為，無論寒熱虛實(shí)，終因中焦氣機(jī)不利而致本病。治療上，應(yīng)以調(diào)理中焦氣機(jī)為指導(dǎo)，根據(jù)其寒熱虛實(shí)的不同進(jìn)行辨證論治?，F(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)際，將謝師治療腹脹治法歸納為如下六法。

1 益氣健脾和胃

臨床上多數(shù)患者有脾胃虛弱之象，究其原因多由患者腹脹日久，誤服破氣下氣、消食化滯之藥，損傷脾胃；或外科術(shù)后，五臟六腑、氣血津液不同程度的損傷，影響脾胃運(yùn)化；或平素飲食不節(jié)，損傷脾胃。癥見：自覺腹脹，時(shí)緩時(shí)急，飯后尤甚，氣短乏力，頭暈倦怠，面色蒼白或萎黃，大便溏瀉或大便不干但排出無力。

方用補(bǔ)中益氣湯或異功散加減。關(guān)于補(bǔ)益藥的選擇，謝師強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意補(bǔ)而不礙氣機(jī)，調(diào)氣而不傷正，臨床多用太子參、黨參、黃芪、白術(shù)、山藥之品。在補(bǔ)的同時(shí)亦應(yīng)佐以理氣之品，如砂仁、陳皮、青皮等，理氣而不傷氣。同時(shí)應(yīng)特別注意，勿見腹脹患者即投焦三仙、檳榔、雞內(nèi)金等攻伐之品，加重脾胃損傷[1]。

2 疏肝行氣解郁

適用于肝脾不和，氣機(jī)郁滯，郁而化熱之證。肝脾為氣機(jī)升降之樞紐，情志不遂或肝病日久均可致肝氣郁結(jié)，失于疏泄，橫逆脾胃，致中焦氣機(jī)郁滯而作腹脹；肝氣郁結(jié)，日久化熱，更可加重腹脹。癥見：腹脹時(shí)作時(shí)止，時(shí)重時(shí)輕，常受情志因素影響，煩躁易怒，兩脅不舒，食欲不振，大便不暢；或日久化熱見吞酸嘈雜，噯氣，飲食不化等。

方用逍遙散加減。關(guān)于疏肝之品，謝師遵從“辛補(bǔ)之，酸瀉之”的用藥原則，同時(shí)強(qiáng)調(diào)疏肝理氣之藥，多辛香溫燥，易耗氣傷陰，用時(shí)宜選辛燥不峻之品，并配以芍藥、甘草等和陰柔肝。臨床中，謝師強(qiáng)調(diào)，勿見肝病患者即給予清熱解毒之劑，這樣會(huì)損傷脾胃之氣，使肝郁更重，要辨證處理。

3 消積導(dǎo)滯降逆

適用于飲食積滯，胃失和降之證。臨床上此證患者多先有脾胃虛弱之象，脾胃為后天之本，各種原因?qū)е碌钠⑽柑撊?，可使其運(yùn)化水谷能力減弱，飲食不化，積滯于中焦，而發(fā)腹脹。癥見：腹部脹滿，疼痛拒按，噯氣吞酸，食后惡逆，厭食，大便不調(diào)等。

方用保和丸加減。謝師認(rèn)為，保和丸藥味平良，可治一切食積輕證，如食積較重，可加枳實(shí)、厚樸、檳榔、木香等。此外謝師特別強(qiáng)調(diào)，消食之劑雖作用緩和，但亦屬攻伐之品，食積患者多有脾胃虛弱之象，故不可長期服用，純虛無實(shí)證者禁用。

4 理氣化濕和中

適用于濕阻中焦之證。脾為陰中之太陰，同濕土之化，脾濕有余，腹?jié)M食不化。脾主運(yùn)化水濕，脾失健運(yùn)則濕濁中阻，脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，中焦氣機(jī)壅滯而致脘腹脹滿。此證可由外感濕邪引起，也可由脾胃虛弱、內(nèi)生濕邪而致。癥見：脘腹脹滿，肢體困重，疲乏無力，口淡無味，嘔吐惡心，噯氣吞酸，倦怠嗜臥等。

方用平胃散加減，若兼外感癥狀可用藿香正氣散加減。證屬熱者，宜加黃連、黃芩等；證屬寒者，酌情加干姜、肉桂等。運(yùn)用化濕藥時(shí)，謝師強(qiáng)調(diào)，要注意理脾和胃，臨床常配伍一些理氣之品，以求氣化則濕亦化。正所謂：“治濕不知理脾，非其治也”。

5 養(yǎng)陰生津和胃

適用于胃陰不足，納化失常之證。此證臨床多見于胃系疾病，多由情志不遂，郁而化火，灼傷胃液，或燥熱之邪內(nèi)傳中焦，津液耗傷，或過用辛燥之品，耗傷胃陰，影響胃之受納腐熟功能，食積中焦，而發(fā)腹脹。癥見：胃脘脹滿，或灼痛不適，厭食，口燥咽干，大便秘結(jié)，消瘦乏力等。

方用益胃湯或沙參麥門冬湯加減。對(duì)于病久年老者，可加白芍、木瓜等酸甘化陰之品；便秘者加火麻仁、郁李仁等通便，以利胃液恢復(fù)。謝師強(qiáng)調(diào)，養(yǎng)陰之藥性多甘涼，滋膩，不利氣機(jī)調(diào)暢，且胃陰不足之胃脹，常見氣滯的存在，所以在養(yǎng)陰的同時(shí)，勿忘健脾行氣，一般常配以佛手、陳皮、枳實(shí)等。

6 溫陽化氣利水

適用于臌脹，寒凝氣滯之證。此證多見于肝硬化腹水患者，臨床較多見。由于患者肝病日久，肝氣郁結(jié)不疏，橫逆脾胃，使中焦水液運(yùn)化障礙，水濕內(nèi)停，日久不化而致腹脹。此腹脹多脹大如鼓，臨床癥狀明顯，常諸病理因素相互夾雜[2]。癥見：腹部脹大如鼓，按之如裹裹水，神倦怯寒，肢冷浮腫，大便溏薄，小便短少等。

方用實(shí)脾飲加減。謝師認(rèn)為，對(duì)于臌脹患者，在用利水藥的同時(shí)，應(yīng)注意健脾運(yùn)濕，脾之功能恢復(fù)，水液才能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。同時(shí)，應(yīng)注意配以善疏三焦氣滯的木香、厚樸，三焦氣調(diào)，氣機(jī)升降出入無阻，腹脹可消。

7 驗(yàn)案舉隅

劉某，女，46歲。2013年5月17日初診。

患者腹部脹滿疼痛，伴口干、口苦1年。既往有慢性胃炎病史10年，常服奧美拉唑?qū)ΠY治療，效果不佳。1年前出現(xiàn)腹部脹滿，食后尤甚，伴口干、口苦，噯氣，呃逆，納差，便秘，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑。根據(jù)其臨床表現(xiàn)和既往病史，謝師診斷為腹脹，辨證屬肝郁脾虛兼濕熱型，治以疏肝健脾、清熱化濕。方用逍遙散加減。處方：

柴胡 15g，白術(shù) 15g，陳皮 10g，茯苓 10g，梔子10g，黃芩 10g，砂仁 10g，白豆蔻 10g，佛手 15g，枳實(shí)8g。10劑。常法煎服。

2013年5月28日二診：患者腹脹癥狀減輕，時(shí)有口干，無口苦，噯氣、呃逆減輕，食欲尚可，大便1次/d，舌質(zhì)淡嫩、苔稍黃膩，脈弦滑。在上方的基礎(chǔ)上，去黃芩、梔子，加麥芽10g，繼服14天。

2013年6月11日三診：患者腹脹癥狀明顯改善，無口苦、口干，食欲可，大便1~2次/d。續(xù)服二診方14劑鞏固治療。隨診半年，再無復(fù)發(fā)。

[1] 解樂業(yè)，史玲，王櫻玲.針對(duì)病因除胃脹.山東中醫(yī)雜志，2007，26（2）：131

[2] 楊明博，劉君穎.趙文霞治療慢性肝病腹脹的經(jīng)驗(yàn).江蘇中醫(yī)藥，2009，41（3）：23