白東海 謝 璇 付玉娜

（1.北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科，北京102400；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京100078；3.石家莊市中醫(yī)院，河北石家莊050000）

指導(dǎo)：王暴魁

北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院腎內(nèi)科王暴魁主任醫(yī)師，學(xué)驗俱豐，早年曾師從張琪、李輔仁等國醫(yī)大師，除擅長治療腎臟疾病外，對內(nèi)科疑難雜癥也有較好的臨床療效。筆者師從王暴魁老師，受益頗多，現(xiàn)整理介紹其驗案3則如下。

1 皮膚瘙癢案

張某，女，70歲。2009年11月9日初診。

患者約于半年前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚瘙癢，曾在皮膚科就診，診斷為皮膚瘙癢癥?，F(xiàn)全身皮膚瘙癢，伴燥熱，可見因搔抓引起的出血點，無皮疹及癬狀物。瘙癢夜間加重，影響睡眠。大便質(zhì)干，2日一行，小便可，納可。舌淡苔薄白，脈細(xì)弦。處方：生地60g，當(dāng)歸 20g，防風(fēng) 10g，枳實 60g，何首烏 30g，白蒺藜20g。3劑。水煎服。

2009年11月13日二診：服藥后皮膚瘙癢減輕，現(xiàn)已不嚴(yán)重影響睡眠，仍有身體燥熱，大便已不發(fā)干，每日1次。無其他不適。舌脈同前。上方加地骨皮10g。續(xù)服7劑，鞏固療效。

按：《諸病源候論》[1]指出：“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血氣相搏，而俱往來于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也?！贝嘶颊咂つw瘙癢為有風(fēng)之象；身體燥熱為血熱之象；舌淡脈細(xì)便干為血虛之象，故病機為血虛風(fēng)侵、燥熱內(nèi)生，當(dāng)養(yǎng)血祛風(fēng)、涼血清熱。方中選用生地涼血養(yǎng)血，當(dāng)歸、何首烏養(yǎng)血潤燥，防風(fēng)、白蒺藜祛風(fēng)止癢，枳實祛風(fēng)止癢通便?；颊叻幒蟀Y狀改善，方藥中的，考慮身體燥熱，二診時加地骨皮以清燥熱。

此案特點有二，一是藥量大，其中生地和枳實均用到60g，這也是王師臨床用藥的特點。王師常告誡我們某些藥物在不同劑量時有著不同的作用，如白芍少量可養(yǎng)血斂肝，大量則可滑腸通便。在臨床上認(rèn)準(zhǔn)病機后，對證之藥可以大量使用，如魚腥草治療淋證可以用到60g、百合治療百合病可以用到90g、地黃治療情志病可以用到200g。當(dāng)然對于一些有毒性的藥物還當(dāng)慎重使用，如木防己、關(guān)木通、朱砂、雄黃等藥在臨床使用時則需謹(jǐn)慎。

特點之二是用枳實治療瘙癢之癥。這是王師在讀書學(xué)習(xí)及臨床實踐中得到的寶貴經(jīng)驗。王師指出枳實治療瘙癢之癥早在《神農(nóng)本草經(jīng)》便有記述，原文記載其：“主大風(fēng)在皮膚中”[2]797，王師在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)枳實確有此效。王師指出《神農(nóng)本草經(jīng)》作為中醫(yī)經(jīng)典之作，當(dāng)認(rèn)真習(xí)讀。此書雖文字古奧，但對藥物的記載卻有他書不及之處，如其記載地黃可以治療痹證（原文：“作湯除寒熱積聚，除痹”）、桑葉治療汗出（原文：“除寒熱、出汗”）、海藻治療水腫（原文：“下十二種水腫”）。這些雖不為后世醫(yī)家常用，但臨床用之確有良效。

2 頭痛案

田某，女，51歲。2009年10月29日初診。

患者于20余年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛，未予重視，逐年加重，現(xiàn)頭痛發(fā)作時劇烈難忍，每周均有發(fā)作；平素眠差，難以入睡；飲食喜熱惡寒，食涼物后常出現(xiàn)胃脘疼痛。舌質(zhì)紅略暗、苔白偏厚，脈寸部有力關(guān)尺沉細(xì)。處方：

龍膽草 3g，車前子 10g（包煎），梔子 6g，黃芩6g，白術(shù) 12g，通草 3g，鉤藤 10g，夜交藤 20g，柴胡6g，砂仁 6g（后下），干姜 3g，姜黃 3g，生麥芽 10g，醋延胡索10g，甘草3g。7劑。常法煎服。

2009年11月19日二診：服上方后頭痛緩解，服藥期間未出現(xiàn)頭痛，飲食不慎時偶有胃脘輕度疼痛，可自行緩解，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉等不適。舌尖紅、苔薄白質(zhì)干，脈細(xì)弦。上方干姜、姜黃加量為4g，加白芍6g、淡竹葉3g。7劑。水煎服，每日1劑。

按：此患者頭痛病史20余年，辨為內(nèi)傷頭痛。再察其癥：頭痛、眠差、舌紅、脈寸部有力，均為肝膽火熱之象。析其病機：女子多郁，肝失疏泄，郁而化火，上擾清空，而為頭痛。故選用清肝膽火熱之名方龍膽瀉肝湯加減。方中柴胡疏肝，龍膽草、黃芩苦寒清火，鉤藤平抑肝火，車前子、梔子、通草使火熱從小便而出，醋延胡索止痛，夜交藤安神?；颊咂剿貝菏硾鑫?，脾胃虛寒之象明顯，故選用干姜、姜黃、砂仁、白術(shù)、生麥芽等藥溫補脾胃，同時制約龍膽瀉肝湯之苦寒之性?；颊叻箢^痛減輕，同時脾胃虛寒的癥狀也有改善，藥已中的，治法不變，初診方干姜、姜黃加量以增強溫補脾胃之效，并加白芍?jǐn)扛?、淡竹葉輕清頭竅之熱。后見患者，訴二診方服后頭痛未再發(fā)作。

此案的特點有二，一是用龍膽瀉肝湯治療頭痛。秦伯未[3]在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中指出肝火頭痛宜用龍膽瀉肝湯，此亦為現(xiàn)代醫(yī)家習(xí)用。

特點之二：方藥寒熱錯雜，在用苦寒之藥清瀉肝火的同時用辛溫之藥治療脾胃虛寒。王師通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)臨床上除單純寒證熱證外，寒熱錯雜證也占有相當(dāng)大的比例，在治則上也當(dāng)寒熱并用，見是證用是藥，圓機活法，不必拘泥。

3 失眠案

佟某，男，40歲。2009年11月20日初診。

患者2年前因工作繁忙出現(xiàn)入睡困難，曾多方求診，未見明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)除眠差外尚有眼周皮膚色澤發(fā)暗，情緒易急躁，二便可，舌淡、苔薄白，脈細(xì)弦滑。處方：

黨參 20g，白術(shù) 15g，茯苓 30g，煅龍牡（各）50g，珍珠母 50g，生地 60g，酸棗仁 60g，夜交藤 60g。7劑。水煎服。

2009年11月29日二診：服上方后眠差改善，現(xiàn)入睡較前容易，仍情緒易急躁，大便正常，舌尖紅、苔薄白，脈沉細(xì)弦。上方加黃連20g、五味子10g。7劑。

2009年12月4日三診：眠差繼續(xù)改善，情緒急躁較前改善。舌尖紅、苔薄白，脈細(xì)弦。將二診方改生地100g。續(xù)服7劑，以鞏固療效。

按：失眠之癥總屬陽盛陰衰，陰陽失交。此患者平素工作繁忙，勞逸失度，耗氣傷陰，氣陰兩傷則虛熱內(nèi)生，虛熱擾神，故陽不入陰，難以入睡。治療上當(dāng)補氣益陰。故方用黨參、白術(shù)、茯苓補氣，生地涼心益陰，煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母重鎮(zhèn)安神，酸棗仁、夜交藤等藥安神。方藥與病機相合，故患者服后眠差改善，后患者舌紅，考慮心經(jīng)熱象已現(xiàn)，故二診方加用黃連清心熱，此用法取之于朱砂安神丸。三診時患者癥狀繼續(xù)改善，生地改為100g，加強涼心益陰之效。

此處用生地除益陰之用外，尚取生地安眠之效。地黃治療失眠及情志病，古已有之，張仲景用防己地黃湯治療“病如狂狀，妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮”，治療失眠的名方朱砂安神丸也以地黃為主藥。王師在臨床上也發(fā)現(xiàn)地黃對陰虛導(dǎo)致的失眠及情志改變確有良效。王老師曾言其用防己地黃湯治療一例情志失常癥，生地黃用到200g，效果很好。

選用黨參治療失眠之癥也不為多數(shù)醫(yī)家常用，他們認(rèn)為失眠總有虛熱病機，不可妄補，以防愈補愈熱。但王師通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)黨參也有安眠的作用，這在《神農(nóng)本草經(jīng)》亦有記述，其載黨參可：“補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣”[2]773。當(dāng)然黨參也并不是適合所有的失眠之癥，臨床上當(dāng)抓住氣虛之病機：脈象當(dāng)細(xì)，苔象不黃。

[1] 丁光迪.諸病源候論校注.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：718

[2] 林慧光.陳修園醫(yī)學(xué)全書·神農(nóng)本草經(jīng)讀.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：797

[3] 秦伯未.謙齋醫(yī)學(xué)講稿.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009：159