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        大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療腫瘤患者感染后咳嗽驗(yàn)案2則

        2015-04-16 02:51:54何勝利
        江蘇中醫(yī)藥 2015年3期
        關(guān)鍵詞:湯合少陽陽明

        沈 婕 何勝利

        (復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院,上海200240)

        素有瘀血的腫瘤患者,肺系感染后,易誘使瘀血與痰飲互結(jié),從而導(dǎo)致肺氣不利,出現(xiàn)咳嗽經(jīng)久不愈。筆者受經(jīng)方大師胡希恕運(yùn)用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療哮喘啟發(fā),針對(duì)感染后咳嗽呈現(xiàn)少陽陽明合病兼血瘀證的腫瘤患者選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療,取得較好的療效,現(xiàn)選驗(yàn)案2則分析如下。

        1 病案舉例

        1.1 直腸癌術(shù)后肺部感染案

        馬某某,男,75歲。初診日期:2014年6月11日。

        直腸癌術(shù)后11月,反復(fù)咳嗽咳痰8月?;颊?013年7月行直腸癌根治術(shù),2013年8月19日起行直腸周圍區(qū)放療聯(lián)合同步化療。放療期間出現(xiàn)發(fā)熱,肺部CT提示雙下肺炎癥,予以抗感染治療后遺留咳嗽,每隔2個(gè)月復(fù)查肺部CT提示雙下肺慢性炎癥。曾運(yùn)用補(bǔ)腎化痰、清熱化痰等方治療,咳嗽咳痰未見明顯好轉(zhuǎn)??滔拢夯颊呷杂锌人钥忍担瑸辄S膿痰,易咳出,大便量多,稀且臭穢,乏力,夜寐差,尿頻,尿色偏黃,口干欲飲。舌暗紅質(zhì)老,苔灰白,舌下脈絡(luò)紫暗迂曲,脈滑。中醫(yī)診斷:咳嗽。辨證:少陽、陽明合病,挾痰挾瘀。治則:雙解少陽陽明兼化瘀。方選大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減。處方:

        柴胡 15g,桂枝 12g,生白芍 15g,姜半夏 10g,茯苓 15g,丹皮 9g,桃仁 12g,生大黃 6g,黃芩 9g,生姜9g,枳實(shí) 15g,黨參 10g,瓜蔞根 12g,黃連 6g,生甘草10g。14劑。每日1劑,水煎分2次服。

        2014年6月25日二診:自述服上藥后咳嗽咳痰較前減少,痰由黃濃變淡,大便成形,口干好轉(zhuǎn),尿色轉(zhuǎn)清。原方繼服14劑,咳嗽咳痰基本消失。

        按:本例患者放化療期間感受外邪犯肺,肺氣壅遏而致咳嗽,應(yīng)用宣肺化痰、清肺養(yǎng)陰、補(bǔ)腎化痰等常用治法收效甚微,致使咳嗽遷延日久?;颊呖赛S膿痰,大便量多、稀且臭穢為少陽陽明兩經(jīng)合病,屬痰熱阻肺、腸道濕熱;舌暗紅,舌下脈絡(luò)紫暗迂曲,屬血瘀為患。選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸宣暢衛(wèi)表,肅肺化痰,蕩滌腸道濕熱兼化瘀,加用黃連、甘草清熱燥濕厚腸,因有乏力口干欲飲及尿色黃之癥,稍加黨參、瓜蔞根益氣生津。諸藥合用,使少陽陽明之邪得解,血脈通調(diào),肺氣因和,宣降復(fù)常,而咳嗽得愈。

        1.2 肺癌合并阻塞性肺炎案

        錢某某,男,68歲。初診日期:2014年6月27日。

        左上肺鱗癌7月余伴咳嗽咳痰?;颊咦笊戏西[癌伴阻塞性肺炎,未行手術(shù)及放療,行7療程化療。自發(fā)病后反復(fù)出現(xiàn)咳嗽咳痰,均應(yīng)用抗生素治療。刻下:咳嗽咳痰,為灰白色膿痰,不易咳出,乏力納差,口苦,便秘,便質(zhì)干,尿量可,舌質(zhì)暗紅偏胖,舌苔白膩,舌下脈絡(luò)紫暗迂曲,脈弦滑。診斷:咳嗽。辨證:少陽、陽明合病,痰濕血瘀互相膠結(jié),郁而化熱。治則:祛痰化瘀、通腑泄熱。方選大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減。處方:

        柴胡 15g,桂枝 15g,生白芍 15g,赤芍 9g,桃仁12g,丹皮 9g,生姜 9g,黃芩 15g,姜半夏 10g,枳實(shí)10g,大棗 10g,生大黃 10g,白豆蔻 10g,茯苓 10g,炒白術(shù)10g,生甘草10g。7劑。每日1劑,水煎分2次服。

        2014年7月7日二診:訴咳嗽咳痰較前明顯好轉(zhuǎn),痰色轉(zhuǎn)淡,口苦便秘亦好轉(zhuǎn),尿量可,尿色黃,舌暗紅質(zhì)潤(rùn),苔薄白,脈滑。上方加杏仁9g、黨參15g、麥冬 15g,7 劑。

        2014年7月14日三診:訴乏力納差癥狀亦有所改善,少量咳嗽咳痰,為白色稀痰,尿色轉(zhuǎn)清。癥狀緩解,繼續(xù)化療。

        按:阻塞性肺炎是肺癌的常見并發(fā)癥,由于支氣管引流不暢,排痰困難,可反復(fù)發(fā)生感染,咳嗽反復(fù)纏綿不愈,且抗生素效果不佳。該患者咳嗽咳膿痰為邪居胸中,阻塞氣道,痰液引流不暢,痰熱阻肺;口苦、便秘,為胃腑熱結(jié);舌暗紅、舌下脈絡(luò)紫暗迂曲為久病氣血不利,瘀阻肺絡(luò),瘀血之癥。所以辨證為少陽陽明郁熱,腑氣不通兼痰熱、瘀血。用大柴胡湯清少陽及陽明二經(jīng)之實(shí)熱;桂枝茯苓丸入肝經(jīng),活血化瘀。二方合用,使少陽氣機(jī)順暢條達(dá),腑氣得通,瘀阻得化。初診時(shí)患者舌苔白膩,濕象明顯,加用豆蔻、茯苓、白術(shù)健脾化濕;二診癥狀好轉(zhuǎn)后兼顧正氣,加用黨參、麥冬益氣養(yǎng)陰,杏仁宣肺化痰。

        2 體會(huì)

        腫瘤患者血瘀證比例較高,全國(guó)腫瘤舌象研究協(xié)作組統(tǒng)計(jì)12448例惡性腫瘤患者的舌象,其中黯紅及紫舌占53.45%,血瘀是惡性腫瘤的重要表現(xiàn)之一[1]。另一方面,腫瘤患者經(jīng)手術(shù)及放化療后,多正氣內(nèi)虛,易感外邪,誘發(fā)多種肺系病證,或因失治、誤治(目前臨床但見腫瘤則往往在抗感染治療同時(shí)多用補(bǔ)虛中成藥如人參、黃芪及收澀斂肺之品以兼顧其正氣),造成痰邪內(nèi)戀。這些患者本有瘀血在內(nèi),加之痰熱郁于肺內(nèi),瘀血與痰熱膠結(jié)不散,難以去除。若單純采用浙貝、瓜蔞等清熱化痰藥物,或見患者有口干乏力等癥狀,運(yùn)用桑葉、沙參等養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳之品,往往收效欠佳。

        大柴胡湯合桂枝茯苓丸屬和解少陽陽明兼化瘀治法,適用于少陽陽明合病兼血瘀證。大柴胡湯是一首表里雙解方劑,為和解少陽兼瀉陽明實(shí)熱而設(shè)。肺部的疾病多因肺的宣降失調(diào)所致,肺氣宣降失常則大腸積滯不通,因而很多肺系的疾病,表氣郁閉,痰熱阻肺與胃腑熱結(jié)互為因果。用大柴胡湯宣暢少陽,蕩滌胃腸積熱,肅肺化痰,往往取效甚著。桂枝茯苓丸入肝經(jīng),起到活血化瘀,祛除瘀血宿根的作用。胡希恕認(rèn)為一部分哮喘患者原有瘀血伏于體內(nèi),一旦外感等變化,誘使瘀血與痰飲互結(jié),上犯肝肺,氣機(jī)不利而發(fā)哮喘,若不化瘀,則痰瘀難解,哮喘經(jīng)久不愈,故對(duì)少陽陽明合病兼血瘀證選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸或桃核承氣湯,攻邪速捷,但不傷正[2]。受此啟發(fā),筆者嘗試將此方運(yùn)用于素有瘀血,肺部感染后咳嗽的腫瘤患者。

        兩案中一為大便稀薄,一為大便干硬,實(shí)均為胃腸郁熱,兩者另有咳黃痰、口干、口苦、舌苔黃膩、舌質(zhì)紫暗或存在舌下脈絡(luò)紫暗迂曲、脈滑等表現(xiàn),六經(jīng)辨證認(rèn)為這類患者咳嗽病機(jī)為少陽陽明合病兼血瘀。采用大柴胡湯和桂枝茯苓丸適當(dāng)加減治療后,切合病機(jī),取效迅捷,患者往往在短期內(nèi)咳嗽咳痰能得到有效控制。

        經(jīng)方組方精簡(jiǎn),配伍嚴(yán)謹(jǐn),療效確切,如辨證準(zhǔn)確,則效如桴鼓。臨床見腫瘤患者經(jīng)手術(shù)及放化療后,正氣虛衰確實(shí)存在,但同時(shí)如有里實(shí)證,以里有痰熱兼血瘀為主,初始為兼顧正氣而多用補(bǔ)虛之品反而致咳嗽纏綿不愈,由此可知,針對(duì)感染后咳嗽卻有邪實(shí)者,務(wù)必以先驅(qū)邪為主。

        [1] 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)中醫(yī)診斷協(xié)作組.12448 例癌癥患者舌象臨床觀察.腫瘤,1987,7(3):129

        [2]馮世綸.胡希恕——中國(guó)百年百名名中醫(yī)臨床家叢書經(jīng)方專家卷.2版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2013:21

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