沈 婕 何勝利

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院，上海200240）

素有瘀血的腫瘤患者，肺系感染后，易誘使瘀血與痰飲互結(jié)，從而導致肺氣不利，出現(xiàn)咳嗽經(jīng)久不愈。筆者受經(jīng)方大師胡希恕運用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療哮喘啟發(fā)，針對感染后咳嗽呈現(xiàn)少陽陽明合病兼血瘀證的腫瘤患者選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療，取得較好的療效，現(xiàn)選驗案2則分析如下。

1 病案舉例

1.1 直腸癌術(shù)后肺部感染案

馬某某，男，75歲。初診日期：2014年6月11日。

直腸癌術(shù)后11月，反復咳嗽咳痰8月?；颊?013年7月行直腸癌根治術(shù)，2013年8月19日起行直腸周圍區(qū)放療聯(lián)合同步化療。放療期間出現(xiàn)發(fā)熱，肺部CT提示雙下肺炎癥，予以抗感染治療后遺留咳嗽，每隔2個月復查肺部CT提示雙下肺慢性炎癥。曾運用補腎化痰、清熱化痰等方治療，咳嗽咳痰未見明顯好轉(zhuǎn)。刻下：患者仍有咳嗽咳痰，為黃膿痰，易咳出，大便量多，稀且臭穢，乏力，夜寐差，尿頻，尿色偏黃，口干欲飲。舌暗紅質(zhì)老，苔灰白，舌下脈絡(luò)紫暗迂曲，脈滑。中醫(yī)診斷：咳嗽。辨證：少陽、陽明合病，挾痰挾瘀。治則：雙解少陽陽明兼化瘀。方選大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減。處方：

柴胡 15g，桂枝 12g，生白芍 15g，姜半夏 10g，茯苓 15g，丹皮 9g，桃仁 12g，生大黃 6g，黃芩 9g，生姜9g，枳實 15g，黨參 10g，瓜蔞根 12g，黃連 6g，生甘草10g。14劑。每日1劑，水煎分2次服。

2014年6月25日二診：自述服上藥后咳嗽咳痰較前減少，痰由黃濃變淡，大便成形，口干好轉(zhuǎn)，尿色轉(zhuǎn)清。原方繼服14劑，咳嗽咳痰基本消失。

按：本例患者放化療期間感受外邪犯肺，肺氣壅遏而致咳嗽，應(yīng)用宣肺化痰、清肺養(yǎng)陰、補腎化痰等常用治法收效甚微，致使咳嗽遷延日久?；颊呖赛S膿痰，大便量多、稀且臭穢為少陽陽明兩經(jīng)合病，屬痰熱阻肺、腸道濕熱；舌暗紅，舌下脈絡(luò)紫暗迂曲，屬血瘀為患。選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸宣暢衛(wèi)表，肅肺化痰，蕩滌腸道濕熱兼化瘀，加用黃連、甘草清熱燥濕厚腸，因有乏力口干欲飲及尿色黃之癥，稍加黨參、瓜蔞根益氣生津。諸藥合用，使少陽陽明之邪得解，血脈通調(diào)，肺氣因和，宣降復常，而咳嗽得愈。

1.2 肺癌合并阻塞性肺炎案

錢某某，男，68歲。初診日期：2014年6月27日。

左上肺鱗癌7月余伴咳嗽咳痰?；颊咦笊戏西[癌伴阻塞性肺炎，未行手術(shù)及放療，行7療程化療。自發(fā)病后反復出現(xiàn)咳嗽咳痰，均應(yīng)用抗生素治療?？滔拢嚎人钥忍担瑸榛野咨撎?，不易咳出，乏力納差，口苦，便秘，便質(zhì)干，尿量可，舌質(zhì)暗紅偏胖，舌苔白膩，舌下脈絡(luò)紫暗迂曲，脈弦滑。診斷：咳嗽。辨證：少陽、陽明合病，痰濕血瘀互相膠結(jié)，郁而化熱。治則：祛痰化瘀、通腑泄熱。方選大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減。處方：

柴胡 15g，桂枝 15g，生白芍 15g，赤芍 9g，桃仁12g，丹皮 9g，生姜 9g，黃芩 15g，姜半夏 10g，枳實10g，大棗 10g，生大黃 10g，白豆蔻 10g，茯苓 10g，炒白術(shù)10g，生甘草10g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

2014年7月7日二診：訴咳嗽咳痰較前明顯好轉(zhuǎn)，痰色轉(zhuǎn)淡，口苦便秘亦好轉(zhuǎn)，尿量可，尿色黃，舌暗紅質(zhì)潤，苔薄白，脈滑。上方加杏仁9g、黨參15g、麥冬 15g，7 劑。

2014年7月14日三診：訴乏力納差癥狀亦有所改善，少量咳嗽咳痰，為白色稀痰，尿色轉(zhuǎn)清。癥狀緩解，繼續(xù)化療。

按：阻塞性肺炎是肺癌的常見并發(fā)癥，由于支氣管引流不暢，排痰困難，可反復發(fā)生感染，咳嗽反復纏綿不愈，且抗生素效果不佳。該患者咳嗽咳膿痰為邪居胸中，阻塞氣道，痰液引流不暢，痰熱阻肺；口苦、便秘，為胃腑熱結(jié)；舌暗紅、舌下脈絡(luò)紫暗迂曲為久病氣血不利，瘀阻肺絡(luò)，瘀血之癥。所以辨證為少陽陽明郁熱，腑氣不通兼痰熱、瘀血。用大柴胡湯清少陽及陽明二經(jīng)之實熱；桂枝茯苓丸入肝經(jīng)，活血化瘀。二方合用，使少陽氣機順暢條達，腑氣得通，瘀阻得化。初診時患者舌苔白膩，濕象明顯，加用豆蔻、茯苓、白術(shù)健脾化濕；二診癥狀好轉(zhuǎn)后兼顧正氣，加用黨參、麥冬益氣養(yǎng)陰，杏仁宣肺化痰。

2 體會

腫瘤患者血瘀證比例較高，全國腫瘤舌象研究協(xié)作組統(tǒng)計12448例惡性腫瘤患者的舌象，其中黯紅及紫舌占53.45%，血瘀是惡性腫瘤的重要表現(xiàn)之一[1]。另一方面，腫瘤患者經(jīng)手術(shù)及放化療后，多正氣內(nèi)虛，易感外邪，誘發(fā)多種肺系病證，或因失治、誤治（目前臨床但見腫瘤則往往在抗感染治療同時多用補虛中成藥如人參、黃芪及收澀斂肺之品以兼顧其正氣），造成痰邪內(nèi)戀。這些患者本有瘀血在內(nèi)，加之痰熱郁于肺內(nèi)，瘀血與痰熱膠結(jié)不散，難以去除。若單純采用浙貝、瓜蔞等清熱化痰藥物，或見患者有口干乏力等癥狀，運用桑葉、沙參等養(yǎng)陰潤肺止咳之品，往往收效欠佳。

大柴胡湯合桂枝茯苓丸屬和解少陽陽明兼化瘀治法，適用于少陽陽明合病兼血瘀證。大柴胡湯是一首表里雙解方劑，為和解少陽兼瀉陽明實熱而設(shè)。肺部的疾病多因肺的宣降失調(diào)所致，肺氣宣降失常則大腸積滯不通，因而很多肺系的疾病，表氣郁閉，痰熱阻肺與胃腑熱結(jié)互為因果。用大柴胡湯宣暢少陽，蕩滌胃腸積熱，肅肺化痰，往往取效甚著。桂枝茯苓丸入肝經(jīng)，起到活血化瘀，祛除瘀血宿根的作用。胡希恕認為一部分哮喘患者原有瘀血伏于體內(nèi)，一旦外感等變化，誘使瘀血與痰飲互結(jié)，上犯肝肺，氣機不利而發(fā)哮喘，若不化瘀，則痰瘀難解，哮喘經(jīng)久不愈，故對少陽陽明合病兼血瘀證選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸或桃核承氣湯，攻邪速捷，但不傷正[2]。受此啟發(fā)，筆者嘗試將此方運用于素有瘀血，肺部感染后咳嗽的腫瘤患者。

兩案中一為大便稀薄，一為大便干硬，實均為胃腸郁熱，兩者另有咳黃痰、口干、口苦、舌苔黃膩、舌質(zhì)紫暗或存在舌下脈絡(luò)紫暗迂曲、脈滑等表現(xiàn)，六經(jīng)辨證認為這類患者咳嗽病機為少陽陽明合病兼血瘀。采用大柴胡湯和桂枝茯苓丸適當加減治療后，切合病機，取效迅捷，患者往往在短期內(nèi)咳嗽咳痰能得到有效控制。

經(jīng)方組方精簡，配伍嚴謹，療效確切，如辨證準確，則效如桴鼓。臨床見腫瘤患者經(jīng)手術(shù)及放化療后，正氣虛衰確實存在，但同時如有里實證，以里有痰熱兼血瘀為主，初始為兼顧正氣而多用補虛之品反而致咳嗽纏綿不愈，由此可知，針對感染后咳嗽卻有邪實者，務(wù)必以先驅(qū)邪為主。

[1] 中國中西醫(yī)結(jié)合研究會中國抗癌協(xié)會中醫(yī)診斷協(xié)作組.12448 例癌癥患者舌象臨床觀察.腫瘤，1987，7（3）：129

[2]馮世綸.胡希恕——中國百年百名名中醫(yī)臨床家叢書經(jīng)方專家卷.2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：21